Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Diferentes publicaciones han puesto de manifiesto que los pacientes estudiados por dolor torácico que presentan una gammagrafía de perfusión miocárdica negativa tienen un buen pronóstico, con una mortalidad y una incidencia de infarto inferior al 1% por año1-10. Sin embargo, también se han publicado algunas excepciones a esta observación, como la existencia de antecedentes de cardiopatía isquémica11,12, la diabetes en las mujeres12, una baja taquicardización en la prueba de esfuerzo11, la presencia de cardiomegalia13 y, en algunos casos, la coincidencia con un electrocardiograma (ECG) de esfuerzo positivo14.
Con la finalidad de conocer la prevalencia de la asociación de una tomografía computarizada por emisión de fotones simples (SPECT) de perfusión miocárdica negativa junto con un ECG de esfuerzo positivo y su significación coronariográfica, hemos realizado una revisión de todas las SPECT practicadas en nuestro centro durante los últimos 8 años.
PACIENTES Y MÉTODO
Se ha realizado una evaluación retrospectiva del resultado de las 7.350 SPECT de perfusión miocárdica de esfuerzo practicadas en nuestro centro entre 1994 y 2002. En total, 294 (4%) pacientes tenían una SPECT normal y un ECG de esfuerzo positivo (descenso horizontal o descendente del segmento ST ≥ 1 mm a 0,08 s del punto J) (tabla 1). Una vez excluidos los posibles falsos positivos del ECG (76 con repolarización de base anormal, 34 con trastornos de la conducción intraventricular, 18 con marcapasos y 41 tratados con digital) y los pacientes revascularizados (n = 59), se obtuvieron 66 pacientes con ECG de base normal, SPECT normal y ECG de esfuerzo positivo; se seleccionó para el presente estudio a los 33 pacientes en los que el cardiólogo clínico indicó un estudio coronariográfico.
SPECT de perfusión miocárdica con compuestos tecneciados
Todos los pacientes fueron sometidos a una prueba de esfuerzo limitada por síntomas mediante bicicleta ergométrica. Se siguió un protocolo corto (esfuerzo-reposo en un solo día) con 99mTc-tetrofosmina. La captación de las imágenes tomográficas se realizó con una gammacámara Eslcint SP4, dotada de un colimador de alta resolución, obteniéndose cortes de los ejes corto, horizontal y largo vertical. Todas las SPECT habían sido normales después de una valoración cualitativa realizada en una sesión conjunta de cardiología nuclear en la que participaron 2 expertos de cada especialidad. Esto fue comprobado posteriormente al revisar una por una todas las imágenes y al analizar si se observaba captación pulmonar y/o dilatación isquémica del ventrículo izquierdo como posibles signos de enfermedad multivaso.
Cateterismo cardíaco
A todos los pacientes se les había practicado una coronariografía mediante técnica estándar de Seldinger con un intervalo no superior a los 6 meses con respecto a la SPECT, sin que hubiera acontecido ninguna complicación entre la práctica de una y otra prueba. Se realizaron al menos 2 proyecciones, tanto para la valoración del árbol coronario izquierdo como del árbol coronario derecho.
RESULTADOS
Los resultados de la SPECT y del ECG de esfuerzo correspondientes a los 7.350 pacientes estudiados en nuestro centro se exponen en la tabla 1. Una vez excluidos los pacientes con posibles falsos positivos del ECG, los pacientes revascularizados y aquellos sin coronariografía o practicada con un intervalo superior a los 6 meses con respecto a la SPECT, y sin que hubiera ocurrido ninguna complicación durante el período transcurrido entre ambas exploraciones, se incluyó en el presente estudio a 33 pacientes, 26 de los cuales eran mujeres (p < 0,000). De los 33 pacientes estudiados, 23 (70%) tenían al menos un factor de riesgo (15, hipertensión arterial; 11, dislipemia, 6, diabetes de tipo 2; y 4, tabaquismo). Aunque en el grupo de 33 pacientes en los que no se practicó coronariografía, la prevalencia de factores de riesgo era algo inferior (59%), la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Los resultados de la prueba de esfuerzo y de la coronariografía de estos enfermos se exponen en las tablas 2 y 3. En ningún paciente se observó captación pulmonar ni dilatación isquémica transitoria del ventrículo izquierdo. En el momento de realizar la prueba de esfuerzo, 10 mujeres y 1 varón no tomaban ningún tipo de tratamiento antianginoso, 11 pacientes (7 mujeres) tomaban bloqueadores beta; 11 pacientes (10 mujeres), antagonistas del calcio; 11 pacientes (10 mujeres), nitratos, y 16 pacientes (10 mujeres), antiagregantes plaquetarios. De las 26 mujeres, 10 (38,5%) y de los 7 varones, 2 (28,6%) presentaron angina durante la prueba de esfuerzo.
La fracción de eyección era normal en todos los pacientes. Un total de 21 de las 26 mujeres (81%) tenía una coronariografía estrictamente normal, frente a 1 de los 7 varones (14%) (p = 0,004). De las 5 mujeres con enfermedad coronaria, 1 tenía una estenosis del 40% del tronco común y 1 tenía enfermedad de 2 vasos. De los 6 varones con enfermedad coronaria, 1 tenía una estenosis del 50% del tronco común y 4 tenían enfermedad multivaso. No se observó circulación colateral en ningún caso.
DISCUSIÓN
La prevalencia de estudios de SPECT de pefusión miocárdica gammagráficamente normales y ECG de esfuerzo positivo es baja: alrededor del 4% en nuestra experiencia, cifra muy parecida al 2-3,5% descrito en otras publicaciones10,15,16. Cuando se excluye a los pacientes con posibles falsos positivos del ECG y a los revascularizados, la prevalencia es inferior al 1%14,16, la cual es totalmente superponible a lo observado por nosotros (0,9%).
Como ya se ha apuntado con anterioridad14,15, en nuestro estudio hemos constatado que el patrón «SPECT normal + ECG de esfuerzo positivo» se observa sobre todo en mujeres (26/33, 79,6%), y que en éstas, ese patrón se asocia en la mayoría de los casos a la presencia de coronarias angiográficamente normales (el 81 frente al 14% de los varones; p = 0,004). Estos hallazgos son similares a los descritos por He et al16 en el único artículo en el que se ha valorado específicamente los resultados de la coronariografía en 52 pacientes con SPECT marcada con 201Tl normal y ECG de esfuerzo muy positivo (descenso horizontal o descendente del segmento ST ≥ 2 mm). Estos autores encontraron que un 80% de los varones tenía estenosis coronarias significativas frente a tan sólo un 24% de las mujeres (p < 0,0001).
Se ha sugerido que una de las posibles causas de falsos negativos de la SPECT de perfusión miocárdica es la presencia de una enfermedad coronaria difusa con isquemia homogénea de todo el ventrículo izquierdo, en la que no se puede distinguir alguna región más hipocaptante que el resto en las imágenes de perfusión. En nuestra serie hemos observado que la mayoría de los pacientes (7/11) con enfermedad coronaria tenía una enfermedad multivaso o del tronco común, mientras que los 4 pacientes restantes presentaban enfermedad no crítica de un vaso. Estos resultados también son concordantes con los hallados en la serie de He et al16, en la que el 50% de los pacientes con enfermedad coronaria presentaba estenosis significativas de más de un vaso.
Teniendo en cuenta la baja prevalencia de pacientes con SPECT normal y ECG positivo, el predominio de las mujeres y el alto porcentaje de coronariografías normales en ellas, es explicable el buen pronóstico que, en conjunto, presentan los pacientes con SPECT de perfusión miocárdica negativa, independientemente del resultado del ECG de esfuerzo. Ahora bien, también es cierto que cuando una SPECT normal se asocia con un ECG de esfuerzo positivo, podría haber una enfermedad coronaria que en algunos casos puede ser severa, por lo que creemos que, ante esta posible eventualidad, debería plantearse la práctica de una coronariografía.
Correspondencia: Dr. J. Candell Riera.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitari Vall d'Hebron.
Pg. Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: jcandell@vhebron.net