En 2017 se celebró el 40.o aniversario de la intervención coronaria percutánea (ICP), que hoy es la técnica de revascularización elegida para la mayoría de los pacientes con coronariopatía obstructiva, aunque la cirugía de revascularización aortoconaria continúa siendo el procedimiento indicado para los pacientes con coronariopatías complicadas y un riesgo quirúrgico asumible1,2. Sin embargo, a pesar de los continuos avances durante estas 4 décadas en términos de seguridad y eficacia, no hay datos concluyentes que demuestren la eliminación de la reestenosis después de un implante de stent coronario3. De hecho, en el mayor registro de datos de pacientes con seguimiento angiográfico sistemático a los 6-8 meses de que se dispone, se detectó la recurrencia de la reestenosis en cerca del 12% de los pacientes que recibieron stent farmacoactivos (SFA) de última generación, aunque el porcentaje total haya disminuido de manera constante a lo largo del periodo de transición de los stents metálicos a los SFA de primera y última generación4. Además de exigir una intervención de revascularización urgente y suponer un coste adicional, la reestenosis puede aumentar el riesgo de muerte en más de un 20% durante el seguimiento a largo plazo5. De entre las muchas estrategias terapéuticas para abordar la reestenosis, que abarcan desde la cirugía de revascularización aortoconaria hasta los armazones vasculares bioabsorbibles6, la angioplastia con balón liberador de paclitaxel (BLP) es una de las alternativas de mayor interés, pues permite la liberación de antiproliferativos en el lecho de la hiperplasia neointimal y, al mismo tiempo, evita el implante de una segunda malla metálica en el vaso coronario7. A pesar de estas posibles ventajas, los BLP inducen una estenosis un 10% superior a la documentada con un segundo implante de SFA, lo cual debe tomarse en consideración si se tiene presente que una reducción igual o superior al 50% del diámetro luminal del stent marca el umbral que define la reestenosis angiográfica.
En un reciente artículo publicado en Revista Española de Cardiología, Cassese et al.8 presentaron un análisis de los datos pormenorizados de los pacientes incluidos en 6 estudios aleatorizados que usaron BLP en el grupo experimental (SeQuent® Please, B Braun; Melsungen, Alemania). Se analizaron en conjunto los datos de 546 pacientes aleatorizados al tratamiento con BLP, y de casi un 89% se disponía de seguimiento angiográfico a los 6-9 meses.
Los principales hallazgos del estudio fueron que la reestenosis recurrente se producía en 1 de cada 5 pacientes y que los factores asociados con la reestenosis recurrente eran la longitud de la lesión (por cada incremento de 5mm en la longitud de la lesión, el riesgo de reestenosis aumentaba un 58%) y el diámetro del vaso (por cada reducción de 0,5mm en el diámetro del vaso, el incremento del riesgo de reestenosis era del 42%).
¿Cómo se debería interpretar los resultados de este brillante análisis de Cassese et al.? En primer lugar, el estudio muestra que en el 20,8% de los pacientes tratados con BLP la reestenosis será recurrente. Aunque esto signifique que solo el 2,4% de la población general de pacientes que recibe una ICP sufrirá reestenosis recurrente, las estimaciones absolutas son alarmantes. De hecho, teniendo en cuenta que la Unión Europea posee una población estimada de 510 millones de habitantes y que se practican en ella 2.300 procedimientos de ICP por millón de habitantes al año9, se prevé que solo en Europa más de 50.000 pacientes al año presenten reestenosis recurrente. En consecuencia, la reestenosis recurrente, aunque infrecuente en términos relativos, es una cuestión clínica mayor en cifras absolutas. Además, puede que estos datos incluso estén subestimados, puesto que los ensayos agrupados los realizaron cardiólogos intervencionistas con gran experiencia en el tratamiento de la reestenosis. En segundo lugar, las lesiones reestenóticas largas y la microangiopatía se identificaron como los 2 principales factores de riesgo de reestenosis recurrente. Estos hallazgos tienen repercusiones clínicas significativas para la práctica clínica y pueden sentar las bases de un abordaje personalizado en el tratamiento inicial de la reestenosis. En efecto, la angioplastia con BLP podría evitarse en estos dos contextos, que con frecuencia se entrelazan, mientras que se primaría el uso de los SFA de última generación, pues constituyen el patrón terapéutico en el contexto de la ICP. En este sentido, los ajustes en la tecnología de los SFA permitieron la introducción de los SFA dedicados de última generación para el tratamiento de la microangiopatía con una pérdida tardía de lumen aceptable y tasas inferiores de reestenosis binaria10,11. Así, se podría aplicar una estrategia terapéutica con stent para vasos con un diámetro de referencia ≥ 2,00mm. Esta apreciación también está en línea con los resultados de un metanálisis en red que indican que los SFA ofrecen mejores resultados angiográficos que los BLP entre pacientes con microangiopatía12. Aun cuando la angioplastia con BLP siga siendo la técnica de elección en el tratamiento de las lesiones largas y de la microangiopatía, debería valorarse un apropiado tratamiento previo de la lesión mediante la dilatación con balones distensibles y de corte. En un ensayo aleatorizado de 252 pacientes que presentaban reestenosis tras un implante de SFA, la inhibición neointimal lograda mediante los balones distensibles mejoró discretamente la eficacia de los BLP al mejorar el porcentaje de estenosis en casi un 5% del diámetro y disminuir las tasas de reestenosis en un 14% al seguimiento angiográfico13.
En conclusión, el análisis de Cassese et al.8 constituye un primer paso fundamental hacia el tratamiento personalizado de la reestenosis endoprotésica. La detección de subconjuntos de lesiones que no pueden tratarse mediante una angioplastia con BLP es clave a la hora de mejorar el algoritmo terapéutico de la reestenosis endoprotésica. Por último, cabe destacar que ninguno de los estudios agregados tenía suficiente potencia estadística para evaluar los parámetros de la reestenosis recurrente. De este modo, el estudio es un ejemplo de cómo las políticas de grupos colaborativos y de intercambio de información son esenciales en la mejora del conocimiento de la enfermedad y de los tratamientos y, a la larga, de la atención a los pacientes.
CONFLICTO DE INTERESESNo se declara ninguno.