En las últimas dos o tres décadas, más de un millón de inmigrantes latinoamericanos1 se han radicado en España. Un porcentaje de ellos adquirió la infección chagásica en su país de origen y luego contrajo daño cardiaco en países donde la enfermedad es exótica y plantea problemas clínicos de manejo. Ello se ha reflejado en publicaciones recientes de Revista Española de Cardiología, como el consenso de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional para el manejo del paciente con enfermedad de Chagas2. Casi todas las publicaciones de series grandes de sujetos Chagas seropositivos (Ch+) coinciden en señalar que unas tres cuartas partes son sujetos asintomáticos con una evolución clínica favorable a largo plazo, pero alrededor de un 25% puede desarrollar síntomas con alta mortalidad. Además, otro consenso reciente añadió a la tradicional clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA), cuatro estadios no reversibles de daño cardiaco (A-D) (similar a la de pacientes con cáncer) para el estudio de pacientes con insuficiencia cardiaca3,4. La tríada diagnóstica presuntiva de enfermedad de Chagas comprende: a) historia epidemiológica; b) serología positiva en al menos dos pruebas, y c) hallazgos clínicos compatibles, como insuficiencia cardiaca, síncope, arritmias complejas, embolias, hallazgos electrocardiográficos como bloqueo de rama derecha, hemibloqueo de la subdivisión anterior izquierda, combinación de ambos, bloqueos auriculoventriculares, extrasístoles ventriculares, anomalías del segmento ST-T y aneurisma apical del ventrículo izquierdo (VI), entre otros.
Disfunción sistólica
En el presente número de la Revista, Petti et al5 seleccionaron, de un total de 2.990 sujetos Ch+, a 95 (3,18%) sujetos asintomáticos con disfunción ecocardiográfica del VI (daño estructural sin insuficiencia cardiaca, NYHA I, estadio B), para estimar factores de riesgo predictivos de progresión a insuficiencia cardiaca (NYHA II-IV estadios C o D, daño estructural con insuficiencia cardiaca previa/actual o resistente al tratamiento). El seguimiento promedio fue de 5 años. Entre 13 variables clínicas, electrocardiográficas y ecocardiográficas, fueron estadísticamente significativas por análisis multivariable de Cox la disfunción sistólica severa y la distancia ecográfica E-septum. La disfunción del VI fue agrupada semicuantitativamente como leve, moderada o severa, en vez de con un criterio cuantitativo (fracción de eyección). La mortalidad fue el 3% (3/95) de los pacientes que permanecieron asintomáticos y el 37% (10/27) de los pacientes que evolucionaron hacia insuficiencia cardiaca. Las dos variables propuestas son sencillas de estimar en el medio rural.
No se incluyó en el estudio a 2.033 (68%) sujetos Ch+ en fase indeterminada sin evidencia de daño cardiaco (NYHA I, estadio A), ni tampoco a 762 (25,5%) pacientes con grado funcional NYHA II-IV, estadios C o D.
La presente serie se diferencia de otros análisis multivariables en enfermedad de Chagas por intentar predecir el desarrollo de insuficiencia cardiaca, mientras que otros trabajos analizan especialmente los predictores de mortalidad. En las 7 series publicadas, que suman 3.507 pacientes6-14, y la actual, se coincide en señalar como factor de riesgo predictivo altamente significativo el grado de disfunción sistólica (fracción de eyección). Otros factores de riesgo encontrados en las diferentes series expresan la heterogeneidad en su composición, diferencias en los factores de riesgo analizados, número de pacientes, grado de severidad en el deterioro sistólico ventricular e inclusión de la presentación clínica desde sujetos asintomáticos hasta afectos de insuficiencia cardiaca avanzada. Se ha encontrado variables significativas clínicas como grupo clínico o grado NYHA8,10,12,13, sexo masculino12, edad al ingreso13 y consumo máximo de oxígeno7. Entre las variables electrocardiográficas se ha citado la taquicardia ventricular no sostenida en Holter de 24 h12,13, el bajo voltaje QRS12 y el QT prolongado9. Entre las variables ecocardiográficas destacan la dimensión sistólica y diastólica final del VI9,13, la cardiomegalia12, fracción de acortamiento y separación mitroseptal8.
Dos trabajos recientes12,13 han utilizado factores pronósticos independientes obtenidos por análisis de Cox con el objetivo de estimar el riesgo de cada paciente mediante una puntuación. Rassi et al12, en una serie de 424 sujetos con 139 muertes durante un seguimiento promedio de casi 8 años, identificaron seis factores: clase funcional III o IV de la NYHA (5 puntos), cardiomegalia (5 puntos), disfunción sistólica ecocardiográfica del VI (3 puntos), taquicardia ventricular no sostenida en Holter de 24 h (3 puntos), bajo voltaje del QRS electrocardiográfico (2 puntos) y sexo masculino (2 puntos). Se definieron 3 grupos según la puntuación alcanzada: bajo riesgo (0 a 6 puntos), riesgo intermedio (7 a 11 puntos) y alto riesgo (12 a 20 puntos). Las cifras de mortalidad a los 10 años fueron el 10, el 44 y el 84%, respectivamente. Debe señalarse que el trabajo incluyó una serie de validación obtenida en otro hospital. Viotti et al13, en una serie de 856 pacientes de la que se había excluido a los pacientes con cardiopatía avanzada en insuficiencia cardiaca, encontraron 18 fallecimientos tras un seguimiento de 8 años. Esos autores proponen una puntuación clínica de riesgo de progresión de la miocarditis chagásica crónica que incluye los siguientes factores: diámetro sistólico del VI ≥ 40 mm o disfunción sistólica (3 puntos), taquicardia ventricular sostenida (3 puntos), edad al ingreso > 50 años (2 puntos), trastornos de conducción intraventricular (2 puntos) y tratamiento con benzonidazol (2 puntos). El riesgo máximo se encuentra en los pacientes con 10 puntos, mientras que los pacientes con 0 puntos tienen un riesgo nulo. Aunque se ha descrito disfunción sistólica ventricular derecha secundaria a la afección ventricular izquierda o primaria, el papel pronóstico de este hallazgo sigue siendo desconocido14.
Disfunción diastólica
La función diastólica se estima habitualmente por Doppler pulsado de válvula mitral y venas pulmonares y estudiando las velocidades de acortamiento y elongación miocárdicas con Doppler tisular (DT) del anillo mitral. Un grupo de 126 pacientes con miocardiopatía crónica chagásica presentó una alta correlación entre el deterioro de la función diastólica y de la fracción de eyección del VI con los aumentos de las dimensiones del VI y de la aurícula izquierda15. Los pacientes con un patrón de llenado seudonormal presentan dimensiones mayores del VI, puntuaciones de contractilidad miocárdica deterioradas y peor fracción de eyección del VI. El DT fue capaz de distinguir a los pacientes con llenado ventricular normal de aquellos con patrón seudonormal con presiones diastólicas elevadas del VI16.
También se ha detectado por DT, en sujetos chagásicos con ECG y ecocardiograma bidimensional normales, prolongación de los tiempos de contracción y relajación isovolumétrica del VI y del ventrículo derecho como signos de afección miocárdica temprana. De hecho, un ECG normal no excluye una afección miocárdica precoz4. Se desconoce el valor pronóstico de estos hallazgos de disfunción diastólica.
Conclusiones
La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y otras variables ecocardiográficas tienen gran valor predictivo en el desarrollo de insuficiencia cardiaca en pacientes asintomáticos con enfermedad de Chagas, como se ha demostrado en publicaciones previas en pacientes sintomáticos y asintomáticos.
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Véase artículo en págs. 116-22
Correspondencia: Prof. H. Acquatella.
275 Anexo A. Centro Médico.
San Bernardino. Caracas 1011. Venezuela.
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