Oclusión del tronco de la arteria coronaria izquierda con isquemia silente y síncope

INTRODUCCIÓN

La oclusión completa del tronco común de la arteria coronaria izquierda es un hallazgo angiográfico muy poco frecuente. Su prevalencia se ha cifrado entre un 0,06 y un 0,6% ^1,2 . La mayor parte de los casos han sido descritos en pacientes gravemente sintomáticos, frecuentemente en el curso de un infarto agudo de miocardio o con antecedentes del mismo ^2-6 .

Presentamos un caso de oclusión completa del tronco común izquierdo, con isquemia silente cuyo único síntoma consistió en un síncope.

CASO CLÍNICO

Varón de 48 años, de profesión taxista, sin antecedentes personales de interés, fumador de un paquete diario, sin otros factores de riesgo coronario conocidos. El día de su ingreso hospitalario había presentado, mientras conducía, sensación indefinida de malestar, sudación y mareo, por lo que detuvo la marcha y abandonó el vehículo. Al adoptar la posición erecta tuvo una pérdida de conciencia de la que se recuperó tras un período de tiempo impreciso, sudoroso y con vómitos. El cuadro no se acompañó de traumatismo, mordedura de lengua ni relajación de esfínteres. Tampoco tuvo en ningún momento opresión torácica, disnea ni sensación de palpitaciones. Sin ninguna secuela evidente, él mismo condujo su vehículo hasta el área de urgencias del hospital.

A su llegada estaba asintomático, su aspecto era bueno y su nivel de conciencia satisfactorio. La presión arterial era de 110/90 mmHg y el pulso era regular y lleno a 75 lat/min. La exploración no aportó ningún dato de interés. El electrocardiograma, la radio-

grafía de tórax y la analítica (incluyendo enzimas cardíacas, glucosa, hemograma, colesterol total y triglicéridos) fueron normales. El ecocardiograma fue normal, no detectándose ninguna anomalía de la función ventricular izquierda. El Doppler sólo aportó el dato anómalo de una velocidad A > E en la curva de flujo diastólico transmitral.

Durante la prueba de esfuerzo sobre tapiz rodante según protocolo de Bruce, se constató una depresión progresiva del segmento ST que alcanzó en el minuto tres de ejercicio un máximo de 3,2 mm en cara inferior y lateral, acompañándose de un descenso de la presión arterial desde 130/80 a 110/60 mmHg, por lo que se detuvo la misma sin haber superado los 107 lat/min. El paciente no presentó ningún síntoma clínico asociado. Transcurridos cuatro minutos se normalizó la repolarización.

En el cateterismo cardíaco se pudo comprobar cómo el ventrículo izquierdo, de tamaño normal, tenía una función global conservada (fracción de eyección del 54%) y no presentaba ninguna anomalía segmentaria de la contracción. Se realizó una única inyección en el tronco común izquierdo, comprobándose su oclusión a la altura de la bifurcación (fig. 1a). La arteria coronaria derecha no presentaba lesiones, rellenándose desde ésta, a través de circulación colateral, todo el árbol coronario izquierdo (fig. 1b). El paciente fue remitido a la realización de intervención quirúrgica reglada en situación estable, realizándose con éxito una revascularización, con arteria mamaria a la arteria descendente anterior y con vena safena a una rama marginal obtusa de la arteria circunfleja.

Fig. 1. a) oclusión completa del tronco de la coronaria izquierda en proyección oblicua anterior izquierda. b) inyección en la arteria coronaria derecha en proyección lateral que por circulación colateral opacifica todo el árbol coronario izquierdo.

DISCUSIÓN

Aunque la estenosis significativa del tronco común de la arteria coronaria izquierda puede observarse hasta en el 13% de los pacientes que son sometidos a una coronariografía diagnóstica ³ , la oclusión completa es un hallazgo excepcional ^1-7 . Su pronóstico es fatal en la mayoría de las ocasiones, por lo que es probable que los casos publicados correspondan a una selección natural de pacientes capaces de sobrevivir al menos hasta el estudio angiográfico. Cohen et al ³ en una revisión, llegaron a recopilar 25 casos de infarto agudo de miocardio con oclusión completa del tronco común izquierdo, la mayoría con deterioro hemodinámico y arritmias ventriculares graves. El tratamiento con fibrinólisis fue eficaz en algún caso ² , pero casi siempre se efectuó cuando fue posible revascularización de urgencia mediante angioplastia o intervención quirúrgica ^3,6 . Recientemente se ha descrito un caso que fue sometido a trasplante cardíaco ⁵ .

Por otra parte, en la oclusión crónica del tronco de la coronaria izquierda se ha descrito algún caso con angina sin evidencia de infarto ⁴ , y también sin angina, aunque con insuficiencia cardíaca congestiva ⁸ . No obstante, nunca dejó de existir alguna forma de expresión isquémica intensa. En nuestro paciente, la ausencia de necrosis miocárdica o de insuficiencia cardíaca, la documentación de isquemia silente durante el test de esfuerzo y la existencia de un síncope como única manifestación clínica, hacen que se trate de un caso singular no observado con anterioridad.

Pese a que el síncope vasovagal benigno es con mucho la causa más frecuente de síncope en la población general ⁹ , en nuestro caso no se puede descartar como mecanismos del mismo la arritmia ventricular grave autolimitada, el síncope vasovagal reflejo secundario a isquemia miocárdica o el descenso del gasto cardíaco secundario a una disfunción ventricular izquierda transitoria, como sugiere la respuesta hipotensiva observada durante la isquemia inducida por el esfuerzo.