Palabras clave
INTRODUCCIÓN
En ecocardiografía no ha habido nuevas aportaciones tecnológicas en el último año. La ecocardiografía tridimensional (3D) sigue aplicándose en múltiples situaciones para demostrar su valor e intentar encontrar parámetros de referencia para la normalidad y patologías específicas. Todavía no podemos hablar de superioridad en muchas aplicaciones, tanto de la 3D como de algunas herramientas asociadas, en especial las técnicas de deformación miocárdica, ya sea mediante Doppler tisular (DTI), strain o codificación de variables en escala de grises de la imagen fundamental speckle-tracking (ST).
No obstante, la producción científica en este campo ha sido notable y difícil de recoger en una revisión. El año 2010 ha sido muy activo en tomografía computarizada cardiaca (cardio-TC). Superada la fase de validación de la técnica, aparecen cada vez más artículos sobre su aplicación en contextos clínicos concretos. Además, la posibilidad de hacer estudios de detección de isquemia con adenosina abre todo un nuevo campo de desarrollo.
Los trabajos publicados en resonancia magnética (RM) cardiaca en 2010 se centran en dos ejes: el primero, novedoso, la evidencia creciente de la exquisita capacidad de la técnica para caracterizar el daño tisular en el infarto agudo de miocardio reperfundido. El segundo, ya bien conocido, la utilidad del realce tardío en una gama aparentemente inagotable de circunstancias.
ECOCARDIOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL
La ecocardiografía tridimensional en tiempo real (RT-3DE) se expande inexorablemente, pero necesitamos nuevos transductores transtorácicos y metodologías1 que permitan la fusión de las imágenes obtenidas en distintas ventanas, imágenes de calidad en un solo ciclo, mayores ángulos de sector para la visualización de los flujos en color y su relación con las estructuras anatómicas y la existencia de aliasing identificable.
Otras mejoras imprescindibles2 son una mayor frecuencia de imágenes por segundo, la gradación adecuada para profundidades bajas y la utilización de programas informáticos de análisis simple e instantáneo. La adquisición de «volúmenes completos» ha de obviar la sincronización con el electrocardiograma, pues produce la fusión de subvolúmenes con muchos artefactos dependientes de la frecuencia cardiaca, los movimientos o la respiración del paciente. Estas limitaciones hacen que el 3D todavía no sea capaz de sustituir3 a la valoración clásica bidimensional (2D). La situación tecnológica de la RT-3DE, por lo tanto, actualmente es idéntica a la de 20094. No obstante, la ecocardiografía transesofágica tridimensional en tiempo real5 (RT3D-TEE) nos muestra que «una imagen vale más que mil palabras».
Durante este año, la RT-3DE ha ido consolidando su potencial en distintas aplicaciones. En el cálculo de volúmenes se ha demostrado que es una prueba fiable6, en el mismo rango que la RM; esto se debe en gran parte a la superioridad de la RT3D para medir el tracto de salida del ventrículo izquierdo (VI) y el gasto cardiaco7. Las aplicaciones en cardiopatías congénitas se han diversificado, pues la caracterización tridimensional de las estructuras y su relación es superior. No obstante, un reciente estudio8 resalta la subestimación constante de los volúmenes del ventrículo derecho (VD) por RT-3DE respecto a la RM, hecho atribuible a la mala visualización del endocardio (pues un milímetro equivale a un 11% de subestimación), las dificultades por encontrar auténticas imágenes telediastólicas o telesistólicas por la baja resolución temporal y la controvertida valoración del infundíbulo. Unas herramientas muy útiles para las determinaciones de la función del VI están basadas en la detección automática de borde para RT-3DE, pero están muy diversificadas en distintos softwares dependientes de la marca comercial del ecógrafo. No hay evidencias para decir cuáles son la mejor herramienta y el mejor software. Algunos ensayos no controlados no consiguen demostrar la superioridad de ninguna de ellas9. Estas herramientas han de evolucionar mucho y demostrar su auténtica relevancia; hoy por hoy permanecen con una aplicabilidad clínica restringida.
Es clara la superioridad del RT-3DE para visualizar dispositivos intracardiacos como prótesis y catéteres, por lo que la técnica podría sustituir a la fluoroscopia incluso para la realización de biopsias endomiocárdicas, dada la correcta visualización del biotomo en casi el 100% de los casos10. Las enfermedades del pericardio se estudian bien con la RT-3DE. Estudios preliminares11 permiten determinar con mayor seguridad la cantidad de derrame, su distribución y la distinción entre fibrina y otras masas o metástasis.
En cuanto al RT3D-TEE, se ha convertido de hecho en una herramienta indispensable para guiar el intervencionismo en los laboratorios de hemodinámica, y en el quirófano es objeto de deseo. Se siguen multiplicando los trabajos para guiar el cierre percutáneo de las «fugas» perivalvulares12,13 (figs. 1 y 2), la implantación percutánea de prótesis aórtica14 o el cierre de perforaciones valvulares15.
Figura 1. Seguimiento del cierre de un leak mitral mediante RT3D-TEE (ecocardiografía transesofágica tridimensional en tiempo real). Flecha negra: zona de dehiscencia. Flecha roja: catéter introducido dentro del anillo de la prótesis en un intento fallido durante el procedimiento.
Figura 2. Dispositivo de cierre bien situado en el área de dehiscencia. La flecha corta negra indica una persistencia residual de un mínimo leak. Amp: Amplatzer.
Un tratamiento percutáneo actualmente aplicable a un reducido número de pacientes de alto riesgo quirúrgico16 es la reparación mitral percutánea con grapa «borde a borde». Este tratamiento ha mostrado seguridad17 a corto y medio plazo. El RT3D-TEE también ha encontrado nicho para guiar estos procedimientos18. En un procedimiento percutáneo muy consolidado como el cierre de las comunicaciones interauriculares, ya se conoce bien el papel del RT3D-TEE en todo el proceso, tanto de selección (fig. 3) como de guía durante el procedimiento19.
Figura 3. Ecocardiografía transesofágica tridimensional en tiempo real (RT3D-TEE). Valoración de la morfología y diámetro de una comunicación interauricular (CIA). La flecha roja indica falsamente una CIA pequeña entre los diámetros anterosuperior y posteroinferior del defecto. En RT3D-TEE se observa una morfología atípica en semiluna con un diámetro de lado a lado de 32 mm (flecha amarilla).
METODOLOGÍA EN ECOCARDIOGRAFÍA
Discrepancias en los informes de ecocardiografía
Se calcula que casi el 25% de los informes transtorácicos y algo más del 10% de los transesofágicos (ETE) muestran discrepancias a pesar de un estudio adecuado; una semiautomatización mediante programas con ítems predeterminados podría mejorar este problema que asola la ecocardiografía20.
Metodología en ecocardiografía intraoperatoria
Siguen las controversias sobre si conviene o no certificar como expertos en esta técnica a los anestesistas21. La complicación aumenta con la aplicación de RT3D-TEE, extremadamente útil en la cirugía de reparación mitral22. Se considera imprescindible que exista un informe del anestesista sobre estos estudios23.
VALVULOPATÍAS
El área de interés sigue siendo similar a la del año pasado. Es muy llamativo el entusiasmo generalizado por las prótesis aórticas percutáneas, lo que parece un nuevo paradigma terapéutico24. En los casos en que se utiliza la vía transapical, hay experiencia en la conveniencia de la monitorización mediante RT3D-TEE25.
Estenosis mitral
Se ha estudiado la aplicabilidad de un nuevo score ecocardiográfico mediante RT3D, que al parecer selecciona mejor a los pacientes para valvuloplastia percutánea26. Esto requiere validación porque podemos restringir el beneficio de un tratamiento percutáneo exitoso de bajo riesgo.
Insuficiencia mitral
Es imprescindible conocer detalladamente la anatomía mitral, pensando en la valoración tridimensional si llega a extenderse el tratamiento percutáneo27. La anatomía del anillo y la coaptación es compleja. La RT3D-TEE con la herramienta informática Q-Lab nos ha mostrado que el anillo mitral normal no se modifica de forma importante en sus diámetros durante el ciclo cardiaco, pero la altura del anillo se incrementa notablemente en sístole exagerando la forma en «silla de montar», de manera que se mantiene la misma área con una mayor circunferencia28. En las válvulas mixoides, el diámetro intercomisural, la circunferencia y el área en diástole son mucho mayores (43%), sin apenas modificaciones morfológicas en sístole.
Los parámetros clásicos de repercusión funcional de la insuficiencia mitral sobre el VI en pacientes asintomáticos resultan en cirugía de rescate tardía y hay que modificarlos. De igual manera, la detección de síntomas mínimos debe llevar a cirugía de rescate29. En cuanto a las insuficiencias mitrales (IM) funcionales, las herramientas 3D determinan la altura de coaptación más posterior y apical30 con dilatación asociada del anillo en las válvulas con «restricción».
Respecto a la valoración objetiva de los parámetros de severidad en la IM, se muestra una concordancia entre observadoras baja31 en la determinación del área de isovelocidad proximal, vena contracta y área del chorro. La IM se caracteriza incompletamente si sólo se determina en eco basal; el ejercicio produce un aumento del grado de regurgitación en un tercio de los pacientes, que si estaban asintomáticos, tienen peor evolución32.
La hipertensión pulmonar basal > 50 mmHg es un dato de mal pronóstico33 y mortalidad en la IM orgánica. Se correlaciona de forma significativa con el volumen de la aurícula izquierda, el tiempo de deceleración del llenado mitral y la relación de la onda E del llenado mitral con la onda E en el anillo mediante Doppler tisular (E/Ea).
Estenosis aórtica
La medida del área anatómica 3D de la válvula aórtica, sobre todo en ETE, es más fiable que la bidimensional, aunque el orificio no es plano, sino tuneliforme, lo que dificulta en cualquier caso la medición, pues el software sólo nos permite medir el plano 2D que elijamos como más representativo34. Sigue estudiándose la complejidad de la estenosis aórtica (EAo) en situaciones con «bajo flujo» y función conservada35 y la importancia de la «recuperación de presión», que puede ajustarse al área valvular indexada y expresarse como «índice de pérdida de energía". Se puede definir una EAo severa36 cuando el examen físico y el área valvular indexada o el «índice de pérdida de energía» es ≤ 0,6 cm/m2.
Válvula aórtica bicúspide
Los marcadores séricos y genéticos, no sólo los ecográficos, serán muy importantes para establecer el pronóstico de estos pacientes37. En cuanto al fenotipo valvular, la fusión de los senos derechos e izquierdos tiene mayor asociación con la afección de la pared aórtica y la coartación. La fusión del seno no coronariano y el derecho induce un grado de deterioro valvular precoz. En cualquier caso, estos fenotipos corresponden a trastornos morfogenéticamente distintos38.
Insuficiencia aórtica
El ETE puede diagnosticar la reparabilidad de la válvula aórtica, pero el diagnóstico de insuficiencia aórtica (IAo) funcional39 no es tan simple. El aneurisma aislado de la aorta ascendente, sin dilatación de la unión sinotubular, no causa una IAo «funcional». Cuando hay una IAo, interviene otro mecanismo. Asimismo, la dilatación aislada de los senos aórticos tampoco causa IAo, a no ser que las valvas sean anormales. El prolapso auténtico o el seudoprolapso presentan problemas diagnósticos40. La presencia de un chorro excéntrico tras la reparación es un factor desfavorable en este caso, aun en ausencia de aparente lesión estructural de los velos. El cirujano debe explorar cuidadosamente la anatomía y la longitud del borde libre de los velos para diagnosticar prolapsos o fenestraciones que pudieran pasar inadvertidos.
Endocarditis
La realización de ecografía en paciente con bajo índice de sospecha de enfermedad u origen extracardiaco del cuadro no aporta ventajas diagnósticas41. La metodología transtorácica contemporánea presenta una sensibilidad muy alta para el diagnóstico de endocarditis en válvulas nativas42. El ETE es la prueba que utilizar en sospecha sobre prótesis; tanto la bacteriemia aislada por estafilococo como los hemocultivos negativos presentan poca rentabilidad diagnóstica43, por lo que hay que considerar cada caso en particular. Se debe considerar el ETE incluso cuando la ecografía transtorácica es positiva, por su mejor sensibilidad y su precisión, especialmente para el diagnóstico de abscesos y medición del tamaño de la vegetación44. El RT3DTEE muestra un valor añadido para el diagnóstico de vegetaciones y complicaciones (figs. 4 y 5) en situaciones habituales45 y especialmente en las prótesis (fig. 6) o catéteres en cavidades derechas46.
Figura 4. Vegetación en la desembocadura de la vena cava superior obtenida con ecocardiografía transesofágica tridimensional en tiempo real. Se trata de una vegetación persistente tras la retirada de un catéter infectado. SIA: septo interauricular; V: vegetación; VCS: vena cava superior.
Figura 5. Endocarditis aórtica complicada con seudoaneurisma y pequeña disección de la raíz aórtica detectada en cocardiografía transesofágica tridimensional en tiempo real. La flecha roja indica la penetración del seudoaneurisma realizando una pequeña disección de la raíz aórtica. PS: seudoaneurisma; V: vegetación.
Figura 6. Absceso del anillo mitral con pequeños implantes (vegetaciones) en ecocardiografía transesofágica tridimensional en tiempo real. La flecha roja indica una dehiscencia perivalvular y las verdes, pequeños implantes o vegetaciones alrededor del anillo.
Prótesis
Los altos gradientes en las prótesis aórticas no son infrecuentes y no necesariamente por obstrucción significativa47. El desajuste paciente/prótesis grave es infrecuente y previsible y se define por un área indexada ≤ 0,65 cm2/m2. Es más frecuente el desajuste moderado, que no suele presentar problemas graves, sobre todo en la población anciana48.
PATOLOGÍA DE LA AORTA
El estudio de la afección de la aorta torácica se encuentra en expansión y con un claro carácter multidisciplinario en su abordaje49.
En el síndrome aórtico agudo (SAA), en muchas ocasiones se realiza más de un tipo de técnica. Es una enfermedad de riesgo elevado en la que la precisión y el tiempo hasta el diagnóstico tienen importantes consecuencias en la fase aguda50,51. Más allá de la dilatación absoluta de la aorta, hallazgos frecuentemente sutiles como el ritmo de crecimiento, el grado de trombosis de una luz falsa o la modificación en la cantidad o sentido de un flujo, reflejo del estado de las presiones intraarteriales relacionado con el riesgo de rotura, deben obtenerse de estudios de imagen interpretados por expertos. Los avances en las técnicas de imagen son incuestionables y su conocimiento aparentemente se ha difundido, con lo que mejora la fiabilidad en el diagnóstico y disminuyen los tiempos hasta el tratamiento en el SAA. Aunque todo esto podría apuntar hacia cambios en paralelo en el tratamiento, el estudio procedente del Registro Español de Síndrome Aórtico52 muestra que la mortalidad intrahospitalaria todavía debe mejorar. En este Registro participaron durante 3 años 24 centros, en su mayoría terciarios, y se incluyó a 519 pacientes consecutivos, en muchos aspectos similares a los incluidos en el registro internacional IRAD, compuesto en su mayoría por centros de prestigio en esta patología. Los resultados de este registro transversal indican, ya que no se realiza una comparación directa, que las estrategias de diagnóstico en nuestro entorno parecen correctas en cuanto a fiabilidad y rapidez, bastante similares a las del IRAD aunque con peores resultados de mortalidad intrahospitalaria. Para analizar en profundidad las causas y las posibles mejoras, serán necesarios otros estudios que investiguen el impacto de las curvas de aprendizaje en el tratamiento intervencionista del tipo B, o si los pacientes con disección tipo A deben concentrarse en centros de referencia, tal como sucede en otros países y señalan Nienaber et al en un editorial a propósito de este estudio53.
Un estudio original54 con ecopotenciadores permite mejorar significativamente la capacidad diagnóstica del ecocardiograma, fundamentalmente transtorácico, en la disección aórtica, alcanzando valores de sensibilidad y especificidad parecidos a los del transesofágico en la aorta ascendente y el cayado. Las consecuencias de esta mejora en el rendimiento diagnóstico del estudio transtorácico podrían ser importantes, ya que por su carácter no invasivo y su gran disponibilidad, al mejorar su rendimiento, el estudio transtorácico con contraste se podría consolidar como una herramienta de primera línea en los algoritmos diagnósticos, el «primer vistazo» de la sospecha de disección, como lo denomina Erbel en el comentario editorial55. En cuanto a la utilización de contraste en RT3D-TEE, puede proporcionarnos una información adicional difícil de demostrar con otras técnicas (fig. 7).
Figura 7. Disección aórtica con contraste estudiada con ecocardiografía transesofágica tridimensional en tiempo real. Comunicaciones accesorias de la verdadera luz contrastada mediante ecopotenciadores en la aorta descendente. «Una imagen vale más que mil palabras.»
FUNCIÓN VENTRICULAR
Las nuevas tecnologías del Doppler tisular (DTI) y speckle-tracking (ST) aplicadas a la ecocardiografía se han impuesto como herramientas muy utilizadas56. Hay que resaltar que «deformación no es contracción»; algunos autores ya han estudiado la relación matemática entre ambos conceptos57. En un estudio experimental se demuestra que el strain y strain rate longitudinal varían en relación inversa al tamaño del ventrículo dependiendo de las condiciones de carga58. Por otra parte, la variabilidad hallada con diferentes equipos, especialmente en strain circunferencial y radial59, implica una limitación importante.
La evaluación de la función ventricular por ST tridimensional es superior a la 2D a pesar de la escasa resolución temporal actual60. Los índices isovolumétricos de función sistólica, especialmente la aceleración medida por DTI, se han propuesto como parámetros de contractilidad independientes de la poscarga, aunque la reproducibilidad de las medidas es baja, por lo que se desaconseja su uso clínico habitual61. Es sabido que el ventrículo derecho no rota, pero su alteración puede afectar a la torsión del izquierdo y su strain longitudinal en pacientes con hipertensión pulmonar62. La relación entre contracción y relajación se puede demostrar con ST en hipertensos, miocardiopatía dilatada y sujetos normales63. En todos ellos, el strainrate diastólico muestra una marcada dependencia de los parámetros sistólicos de contracción.
En lo referente a la función diastólica (FD), todavía hay polémica sobre si es necesario o no su estudio sistemático por ecocardiografía en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección normal64. Se sabe que el tamaño de la aurícula izquierda es un marcador muy fiable de la alteración de la FD y específicamente de la relajación65.
La relación de la E mitral con la E del anillo (E/Ea) es el parámetro más utilizado para la valoración de presiones de llenado, pese a presentar dificultades en bastantes circunstancias. Existe un amplio margen (entre 8 y 15) en el que es muy difícil saber si las presiones son altas o no. Un estudio apoya la probabilidad de presiones de llenado altas cuando E/Ea se sitúa en la zona gris66. En la fibrilación auricular, la posibilidad de medir simultáneamente la E del llenado y la Ea mediante un sistema Doppler dual puede ser una alternativa que muestra buena correlación con la presión capilar y el BNP67.
Un estudio plantea la posible influencia del entrenamiento físico en la FD (fig. 8) y concretamente en la relajación68. Las conclusiones son bastante decepcionantes, ya que la actividad física regular y mantenida no impide la tendencia de la relajación a alterarse progresivamente con la edad.
Figura 8. Influencia del entrenamiento físico en la función diastólica mediante Doppler tisular. Arriba: rotación del eje corto basal en atleta; inicialmente antihoraria, se hace horaria (negativa) durante la fase eyectiva. Abajo: rotation rate y untwisting en el mismo atleta y al mismo nivel, con pico de untwisting superior a 100°/s (*).
Miocardiopatías
La discriminación entre hipertrofia fisiológica y la secundaria a miocardiopatía hipertrófica (MH) tiene un nuevo fundamento en que apoyarse: el strain longitudinal global del ventrículo derecho, aumentado en deportistas y reducido en la MH69. En la valoración de la FD en MH mediante Vector Velocity Imaging, existe deterioro del strain y el strain rate longitudinal pero aumento del circunferencial, con untwisting (UT) más prolongados70,71. En pacientes con MH apical se reduce la torsión ventricular a expensas de menor rotación apical72. Existen parámetros de deformación que podrían predecir arritmias malignas en pacientes con MH. En un estudio el strain longitudinal basal y medio septal > -10% se asociaba a esta arritmia73 (fig. 9).
Figura 9.Strain longitudinal en paciente con miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Obsérvese que los segmentos basal y medio del septo presentan una deformación mucho menor.
En cardiopatía isquémica se ha comparado el strain longitudinal con la aparición de realce tardío en RM en pacientes crónicos, para valoración de viabilidad miocárdica74. Los autores hallan un punto de corte de -4,5% por encima del cual el segmento no sería viable, con sensibilidad y especificidad del 81%. En el infarto agudo, el valor pronóstico del strain y el strain rate longitudinal inicial se muestra superior a la fracción de eyección y al índice de motilidad parietal75. La amiloidosis primaria es una miocardiopatía de depósito devastadora. Un strain longitudinal global superior (menos negativo) a -7,5% es un factor de mal pronóstico76.
INSUFICIENCIA CARDIACA Y RESINCRONIZACIÓN
En un estudio multicéntrico se investigó el valor adicional del BNP y del cociente E/Ea en la estratificación del riesgo de pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica77. Ambos fueron predictivos de complicaciones.
La selección de pacientes para la terapia de resincronización (TRC) con ST muestra buenos resultados. El estudio multicéntrico STAR demuestra la capacidad predictiva del strain radial y transversal para detectar respondedores, mientras que el longitudinal y el circunferencial mostraron menor sensibilidad para valorar la asincronía78. La aplicación del ST permite valorar no sólo la asincronía, sino también la descoordinación del strain radial (zonas que adelgazan mientras otras se engrosan). En un trabajo que valoró la «recoordinación» inmediata tras la TRC de las zonas descoordinadas, se halló elevada capacidad para predecir la respuesta a la TRC a los 6 meses79.
Algunos estudios de TRC se han centrado en los mecanismos de rotación y torsión del ventrículo. En un artículo reciente, varios expertos investigan la importancia del twist para conocer la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca80 y caracterizar la respuesta a la TRC, efectiva cuando se recupera la torsión, que es el parámetro de éxito más predictivo81.
Un subestudio del PROSPECT analiza los criterios de asincronía cuya presencia se asoció a mejoría del grado funcional82. De los 12 parámetros estudiados, el retraso mecánico interventricular y el tiempo de llenado corregido fueron los únicos que se correlacionaron con la mejoría clínica a los 6 meses. A pesar de los pobres resultados globales del ensayo, numerosos expertos tienen la profunda convicción de la utilidad del ecocardiograma en el estudio de los candidatos a TRC83.
Dos estudios españoles sobre la persistencia de la regurgitación mitral tras la TRC demuestran que su disminución acontece entre el 34 y el 38%; los parámetros más predictivos de éxito son el remodelado inverso y una menor área de tenting84. Se da peor evolución cuando no se reduce la insuficiencia85. Se publicó un artículo86 en REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA que abre las puertas al estudio pormenorizado de la función y la sincronía en la aurícula izquierda mediante 3D, que proporciona unos valores teóricos de la normalidad.
Función ventricular derecha
Las Guías de la Sociedad Americana de Ecocardiografía, suscritas también por la Asociación Europea, reconocen que durante mucho tiempo el VD se ha explorado de forma insuficiente por la ecocardiografía y se insiste en la conveniencia de evaluarlo sistemáticamente e incluirlo obligadamente en los informes de parámetros cuantitativos87. El estudio de la función sistólica del VD adolece de dos limitaciones principales; la primera es la dificultad para presunciones geométricas y obtener indicadores volumétricos fiables sobre el estado de la función sistólica. Esta limitación se ha resuelto con la difusión de la RMC y el 3D, y ya son objeto de artículos de revisión88,89. La segunda dificultad ha sido la valoración funcional del VD mediante índices volumétricos sin incorporar información sobre el estado de poscarga-impedancia y sin tener en cuenta la interacción del VI, impidiendo la correcta interpretación del estado contráctil90. Por su rapidez, sencillez y fiabilidad, las técnicas basadas en ST se están convirtiendo en el método de referencia ecocardiográfico para el análisis de la función del VD. El ST es adecuado para el VD y, en algunos aspectos, más sencillo que en el VI, al ser la componente longitudinal la predominante en la deformación del VD. La utilidad de algoritmos semiautomáticos91 ha permitido describir valores de referencia en poblaciones normales y se han empleado en trastornos con afección predominantemente de VD.
Uno de los grupos más frecuentes de disfunción de VD es el asociado a disfunción del VI. En un estudio se evalúa los parámetros de deformación longitudinal del VD, regional y global; además de su temporalidad para el estudio de la asincronía del VD, la función sistólica de VD se define por el TAPSE92. Una aportación interesante es que ofrece información estratificada según distintos niveles de presión pulmonar y otras covariables, además de demostrar que la reproducibilidad en un observador y entre observadores es muy buena. En resumen, una sola metodología para el estudio de dos ventrículos que trabajan juntos, aunque puedan presentar grados diversos de afección.
El último aspecto por resolver es la evaluación no invasiva de la contractilidad. Hasta el momento, el mejor índice de contractilidad, realmente independiente de condiciones de carga aunque habitualmente restringido al ámbito experimental, es la elastancia o pendiente telesistólica en las asas presión-volumen. Cualquier otro indicador será más o menos dependiente de la precarga, la poscarga o ambas. Esa limitación también afecta al strain y el strain rate. La dependencia de las condiciones de carga es aún más importante en los parámetros de deformación del VD que en los del VI, ya que los cambios relativos de la poscarga suelen ser mucho mayores en el primero93. Así, los parámetros de deformación para estudiar la función sistólica siempre deberían contextualizarse de acuerdo con la poscarga con que se han obtenido. El asunto es encontrar estimadores de la poscarga más fiables que la presión pulmonar, ya sean las resistencias pulmonares o, mejor aún, la impedancia. De hecho, la disminución de los parámetros de deformación puede acontecer de forma aguda debido a la elevación aguda de la poscarga.
Este fenómeno se demuestra en un modelo experimental sometido a aumento progresivo de la poscarga94. Los incrementos agudos de la poscarga que ocasionan distensión aguda ventricular influyen poco en la mayor parte de la pared libre del VD debido a la disposición predominantemente longitudinal de las fibras miocárdicas. Sin embargo, la poscarga elevada sí produce disminución en el strain a nivel medio del VD, donde existen fibras transversales cuya deformación circunferencial sí parece afectarse significativamente con aumentos leves o moderados de la presión sistólica ventricular. El comportamiento en casos agudos de hipertensión pulmonar grave es impredecible. Los autores especulan con la posibilidad de que esta disminución del strain circunferencial pueda emplearse en situaciones con poscarga elevada, tanto para identificar situaciones subclínicas como para monitorizar terapias en estados con hipertensión pulmonar no grave.
ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS
El estrés farmacológico o con ejercicio tiene cada vez más indicaciones en el estudio de miocardiopatías, valvulopatías y función ventricular. En el campo de la cardiopatía isquémica, una revisión extensa constata su efectividad y su valor predictivo en la selección de pacientes para la coronariografía y revascularización95. Los pacientes con ecocardiograma de estrés positivo y ausencia de lesiones coronarias significativas (< 50%) son supuestos falsos positivos. Su incidencia y su evolución representan un 30% de los pacientes que fueron a coronariografía96; tras un seguimiento de 2,4 años, presentaron una mortalidad similar a la de los verdaderos positivos, lo que obliga a extremar las medidas en este subgrupo de pacientes.
El ecocardiograma de estrés con dobutamina presenta complicaciones no despreciables97. La revista Lancet ha elegido un artículo de Peteiro et al publicado en Journal of the American College of Cardiology como el mejor artículo de medicina publicado en 200998. En su larguísima serie de más de 4.000 estudios, se constata el valor pronóstico de la positividad del ecocardiograma de ejercicio cuando la ergometría es negativa. En otro estudio del mismo grupo, se precisa el valor pronóstico añadido de la isquemia a pico de ejercicio con respecto a las imágenes tras esfuerzo inmediato99.
CARDIO-TC
Detección de sujetos en alto riesgo
El calcio coronario es un marcador de arteriosclerosis100 que mejora la capacidad para detectar pacientes de alto riesgo. Donde hay cierto grado de controversia es en el significado de un score de calcio cero. Está claro que en pacientes asintomáticos se asocia a un pronóstico excelente. Sin embargo, los datos son contradictorios en pacientes sintomáticos101,102 con lesiones significativas y tasa de eventos del 1,8 al 15%.
Diagnóstico de enfermedad coronaria
En un estudio controlado con IVUS, la precisión de la cardio-TC para cuantificar las estenosis coronarias fue mayor que con la coronariografía convencional; los autores señalan que la coronariografía puede no ser una referencia tan precisa como cabría esperar103.
El rendimiento de la cardio-TC es excelente a la hora de descartar enfermedad coronaria significativa en pacientes con indicación de cirugía valvular104. La presencia de un score de calcio > 390 permite detectar a la gran mayoría de los pacientes que finalmente van a necesitar coronariografía. La TC es una herramienta efectiva en la detección de enfermedad coronaria en los pacientes con miocardiopatía dilatada de origen incierto105, ya que ofrece unos rendimientos diagnósticos cercanos al 100% y evita las complicaciones de la coronariografía convencional.
Evaluación de stent y bypass
Los stents coronarios han sido siempre una limitación para la técnica. Sin embargo, recientemente ha surgido un aspecto novedoso que es la demostración de que la cardio-TC puede encontrar gaps en la malla del stent causados por fractura106. Hasta el 17% de los stents presentan gaps y cerca de la mitad de los casos con gaps tenían reestenosis en la angiografía.
El estudio de los pacientes revascularizados quirúrgicamente ha sido clásicamente uno de los puntos fuertes de la cardio-TC. Su rendimiento en la valoración de los bypass107 es excelente y algo menor en el estudio de los vasos nativos.
¿Estudios de isquemia con cardio-TC?
La disponibilidad actual de equipos que necesitan menor dosis de radiación ha hecho posible crear nuevos protocolos en los que se añade un estudio de perfusión de primer paso tras la administración de adenosina108, con un rendimiento completamente superponible al de la tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT). El yodo se comporta en la TC como el gadolinio en la RM. Sin embargo, existe muy poca evidencia clínica de la utilidad del realce tardío con yodo.
Significado pronóstico de los resultados de la cardio-TC
Fundamentalmente, los dos criterios de alto riesgo de presentar eventos109 son las placas de baja densidad (menos de 30 unidades Housfield) o con remodelado positivo.
Desarrollos técnicos
Este año hemos visto los primeros datos en la literatura con los equipos de 320 detectores, capaces de obtener el estudio en un único giro y con baja dosis de radiación110. Sin embargo, el avance técnico del año viene de los equipos de doble fuente, que se han mostrado capaces de obtener estudios de buena calidad con una dosis de radiación por debajo de 1 mSv111. Actualmente se obtienen imágenes de alta calidad tanto en enfermedad coronaria (fig. 10) como en el estudio anatómico pormenorizado de estructuras cardiacas, que con la actual tecnología incluso nos permite la realización de auténticas «endoscopias intracavitarias» (fig. 11).
Figura 10. Coronaria única en tomografía computarizada cardiaca. A la izquierda, la flecha señala una placa fibrocalcificada complicada en el tercio proximal de la arteria coronaria única. A la derecha, reconstrucción donde se observa ausencia de tronco común izquierdo. (Cortesía y consentimiento de los Dres. C. Urbano y J. Cano del Servicio de Cardiología del Hospital Carlos Haya, de Málaga.)
Figura 11. Endoscopia virtual mediante tomografía computarizada cardiaca de aurícula derecha. Comunicación interauricular tipo seno venoso con drenaje anómalo parcial de ambas venas pulmonares derechas a aurícula derecha. (Cortesía y consentimiento de Dr. J. Álvarez Rubiera del Servicio de Cardiología del Hospital Carlos Haya, de Málaga.) CIA SV: comunicación interauricular seno venoso; VCS: vena cava superior; VPID: vena pulmonar inferior derecha; VPSD: vena pulmonar superior derecha.
RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA
Cardiopatía isquémica aguda
El índice de miocardio rescatado es el factor pronóstico más importante112 a la hora de predecir eventos en la evolución de los pacientes y es un factor independiente para predecir el remodelado ventricular113 que depende del flujo TIMI inicial, el tiempo hasta la reperfusión, la presencia de colaterales y la obstrucción microvascular114. El parámetro más eficaz para predecir la recuperación de la contractilidad es la reserva contráctil demostrada con dobutamina, aunque la capacidad predictiva mejora cuando se complementa con otras técnicas de viabilidad. La extensión de la necrosis fue el mejor predictor de la evolución de la función ventricular115 y un predictor potente de la aparición de nuevos eventos cardiovasculares (fig. 12).
Figura 12. Resonancia magnética en el infarto agudo de miocardio. Los principales hallazgos que se puede encontrar son edema (zona más blanca del miocardio en A, flechas rojas), necrosis (zona blanca en el miocardio en B, flechas azules) y obstrucción microvascular (zona negra visible en el interior de la zona de necrosis en B, flechas verdes).
El edema miocárdico en pacientes con síndrome coronario agudo representa un mayor riesgo de eventos en el seguimiento116.
Cardiopatía isquémica crónica
La extensión del realce tardío es un potente predictor de mortalidad total117, incluso tras ajustar otros factores de riesgo más tradicionales. El tamaño del infarto valorado con realce tardío fue el principal predictor de eventos durante el seguimiento, incluso por encima de la fracción de eyección.
La reserva contráctil en los segmentos con grosor diastólico de más de 6 mm o con espesor sin realce > 3 mm y la contractilidad del borde sano epicárdico pueden ser criterios para determinar si hay viabilidad.
Miocardiopatías
Cada vez hay más evidencia de que el estudio de realce tardío tiene un papel importante a la hora de evaluar el pronóstico de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica. El realce tardío muestra una relación independiente e inversa con la función ventricular, lo que indica que puede ser un marcador del remodelado ventricular. El realce tardío sería especialmente importante en los pacientes con función de eyección en el límite bajo de la normalidad, ya que podría detectar precozmente a los pacientes que están en la fase de transición a la disfunción ventricular118. En la miocardiopatía hipertrófica119, la presencia de escara en la RM fue el resultado que se asoció estadísticamente con la mortalidad total. En la amiloidosis, la presencia de realce tardío es la norma en pacientes con afección cardiaca con confirmación histológica120 y el patrón de realce más frecuente (83%) es transmural o subendocárdico. Además, un 47% de los pacientes con ecocardiograma normal presenta realce tardío evidente. Estos pacientes tuvieron un peor curso clínico, lo que indica que el realce tardío puede detectar la afección cardiaca más precozmente que el ecocardiograma.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Abreviaturas
2D: ecocardiografía bidimensional.
3D: ecocardiografía tridimensional.
Cardio-TC: tomografía computarizada cardiaca.
DTI: Doppler tisular.
Eao: estenosis aórtica.
FD: función diastólica.
MH: miocardiopatía hipertrófica.
RM: resonancia magnética.
RT-3DE: ecocardiografía tridimensional en tiempo real.
RT3D-TEE: ecocardiografía transesofágica tridimensional en tiempo real.
ST: speckle-tracking.
TRC: terapia de resincronización.
UT: untwisting.
VD: ventrículo derecho.
VI: ventrículo izquierdo.
*Autor para correspondencia:
Servicio de Cardiología, Hospital Carlos Haya, Avda. Carlos Haya, s/n, 29010 Málaga, España.
Correo electrónico:rvivancosdel@telefonica.net (R. Vivancos Delgado).