Novedades en estimulación cardiaca

INTRODUCCIÓN

En el último año la monitorización domiciliaria (MD) de pacientes con dispositivos de estimulación cardiaca (EC) se ha extendido en nuestro país. Este artículo revisa la situación actual y elabora unas posibles directrices de estructura de la consulta de MD. Asimismo se trata de establecer una nueva estrategia de anticoagulación en el perioperatorio de implantes o recambios de marcapasos (MP) y desfibriladores (DAI) con base en la evidencia científica disponible.

Recientemente se han desarrollado nuevos biosensores (BS) de impedancia, que se describen en esta revisión, así como sus posibles aplicaciones en el manejo de la insuficiencia cardiaca. Finalmente, se resumen las publicaciones más relevantes sobre EC de los últimos 12 meses.

MONITORIZACIÓN DOMICILIARIA

La utilización de los sistemas de MD pretende disminuir la presión asistencial de nuestras consultas de seguimiento de EC, mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir costes¹. El incremento en el número de implantes de MP, DAI o resincronizadores en nuestro país, así como la mayor complejidad de los seguimientos, justifica esta postura².

Durante estos años, aunque la información procede de estudios con escaso número de pacientes, ha quedado aceptado que la MD es un sistema técnicamente seguro³. Contamos recientemente con información de nuestro entorno que así lo confirma dentro del sistema sanitario público español⁴.

Se han evaluado igualmente otros aspectos de la MD con el ánimo de favorecer su aceptación por la clase médica y la administración. Diversos estudios han valorado la rentabilidad económica⁵ de la sustitución de una revisión presencial (RP) por MD, pero sus resultados no son siempre extrapolables, ya que dependen de estructuras sanitarias concretas y aspectos geográficos (a mayor distancia entre el hospital y el domicilio mayor rentabilidad)⁶. Por otra parte, se referían a modelos de citación específicos de imposible aplicación a la generalidad de los pacientes con acceso a la MD. Además, siendo interesante la observación de la eficiencia del sistema, en ningún caso el encarecimiento de las revisiones dejaría de compensar el logro de mayor seguridad y mejor calidad de vida de los pacientes. Otro aspecto evaluado es el ahorro de tiempo en las revisiones⁷. Es indudable que una revisión de MD es mucho más breve que una RP, pero parece que la sustitución de la una por la otra no es lo habitual y en ciertos grupos se realizan ambas, con lo que está por ver si la MD ahorra tiempo. Lo que queda demostrado sin lugar a dudas es que este sistema de seguimiento es muy bien aceptado por los pacientes y muy útil en determinadas situaciones (escasa batería o disfunción del sistema)⁸.

La MD, especialmente las plataformas con transmisión automática, proporciona información relevante adelantándose semanas al evento clínico, aspecto de la máxima trascendencia asistencial⁴.

Diferentes trabajos han demostrado que un evento significativo se produce en torno a 1 mes tras la última revisión. Teniendo en cuenta que las revisiones se plantean con periodos de 3-12 meses según las características del paciente, un sistema automático adelantaría la información entre 2 y 11 meses⁹. Cuando dicho evento es sintomático y sin pródromos, se pierde esta ventaja, ya que probablemente el paciente consultará con el especialista. La mayoría de los eventos detectados tienen pródromos, como las cardioversiones canceladas previas a una cardioversión aplicada¹⁰, o son asintomáticos: especialmente frecuentes son los episodios de fibrilación auricular (FA) o los cambios en las características eléctricas del sistema de estimulación⁹. El decremento de la impedancia torácica como manifestación de congestión pulmonar subclínica parece adelantarse semanas al inicio de los síntomas de insuficiencia cardiaca¹¹. En estos sucesos la MD alcanza su máximo significado, pues permite tomar decisiones terapéuticas precoces que pueden disminuir la morbilidad y la mortalidad de los pacientes. Actualmente se están llevando a cabo diversos estudios prospectivos, cuyos objetivos primarios se centran en demostrar la utilidad de la MD en disminuir morbimortalidad con respecto al seguimiento mediante RP^12,13.

Las diferentes mejoras del sistema de Biotronik, pionero en nuestro país en MD junto con la incorporación de Medtronic y últimamente St. Jude a las opciones técnicas de MD, junto con el incremento de evidencia científica al respecto, han activado el medio y actualmente hay más de 3.000 pacientes en seguimiento a distancia, correspondientes a 60 hospitales. Se trata de una situación inicial, ya que la media de pacientes por centro no supera los 25 y solamente en media docena se gestiona una consulta de MD con más de 100 pacientes.

Analizada someramente la situación nacional, el grupo de trabajo de Monitorización Domiciliaria considera que sería útil lanzar algunas ideas sobre la estructura de una consulta de MD.

Proponemos considerar la MD como una herramienta que puede colaborar en mayor o menor grado a optimizar el seguimiento de los enfermos sometidos a estimulación cardiaca permanente según varios conceptos. Primero se debería valorar la estabilidad de la situación clínica del paciente y el grado de afección estructural cardiaca que padezca¹⁴. También habrá que considerar el tipo de dispositivo implantado y especialmente su capacidad de evaluación automática y su telemetría, ya que ello condiciona el grado de información remitida en la MD. Se debe tener en cuenta la posibilidad de mantener conexión telefónica correcta con la consulta de seguimiento, el acceso a unidades de cardiología clínica o la distancia desde el domicilio del paciente a dichas unidades o al hospital con consulta de EC. Con estas consideraciones, se establecen tres tipos de consulta de seguimiento con MD.

Tipos de consulta de seguimiento mediante MD

Tipo 1. MD como herramienta de apoyo al seguimiento: la consulta de MD se utiliza para mantener un control permanente del paciente mediante la monitorización de las alertas con transmisión automática y la revisión de trasmisiones manuales realizadas ante la aparición de síntomas. No se espacian las RP, se persigue el tratamiento precoz de eventos entre ellas. Aumenta la vigilancia y la seguridad de los pacientes a costa de un incremento de carga asistencial¹⁵. Sería aplicable a pacientes inestables o con sistemas de estimulación con alto riesgo de disfunción.

Tipo 2. MD para reducir seguimientos presenciales: se espacian las RP, intercalando revisiones con MD. Este sistema mixto sería aplicable a pacientes que requieren revisiones frecuentes por algún motivo (dispositivos cercanos a fin de vida, umbrales de estimulación variables, cambios de impedancia de los electrodos, etc.) y a pacientes con cardiopatía estable y asistencia cardiológica cercana, especialmente con domicilio distante de la consulta de estimulación.

Tipo 3. MD para realizar todas las revisiones programadas: en este caso se cancela la RP. Se establece, como en el resto de las MD, los criterios de alerta personalizados y se programa una cadencia de transmisiones sistemáticas con plazos concretos, habitualmente entre 2 y 4 meses. El paciente será citado si se reciben eventos significativos que requieran un seguimiento presencial.

En cada revisión se comunica al paciente el resultado y se pacta con él el sistema que se utilizará para hacer llegar la información a su cardiólogo clínico o médico responsable.

Este modelo de revisión sería aplicable a pacientes con DAI indicado por prevención primaria de muerte súbita, principalmente síndrome de Brugada o QT largo aislados¹⁶, controlados por su cardiólogo clínico y a la mayoría de los pacientes con MP, que son los que más contribuirían a reducir costes y presión asistencial. Los objetivos y repercusiones de estos tres tipos de consulta quedan reflejados en la tabla 1.

Prestaciones de los dispositivos de estimulación cardiaca

Desde el pasado año contamos con un documento¹⁷ que recoge algunas recomendaciones y establece un consenso de expertos, ante la falta de evidencia científica, sobre el tipo y la frecuencia de las revisiones de los diferentes sistemas de estimulación, atendiendo al hecho de que los pacientes sean portadores de MP, DAI o resincronizador. Podría considerarse una limitación de dichas recomendaciones que no establezca diferencias entre pacientes con situaciones clínicas diferentes pero portadores del mismo tipo de dispositivo. En dicho documento se recogen los parámetros que se debe revisar, como las características eléctricas de la unidad, el estado de los electrodos, los umbrales de estimulación y detección y una serie de parámetros de seguimiento telemétrico que proporcionan los diferentes modelos de dispositivos en el mercado.

También el año pasado se publicó un excelente trabajo que recogía, entre otros muchos datos, qué parámetros se revisaban y en qué porcentaje en un seguimiento presencial¹⁸.

La frecuencia de las RP o consultas de MD depende de la capacidad de transmisión de información de cada uno de los sistemas del mercado, las prestaciones telemétricas del dispositivo implantado en cada paciente y la enfermedad del paciente^19,20. Sirva de ejemplo el caso de MD de 2 pacientes portadores de marcapasos próximos al recambio electivo por agotamiento de batería, en los que de uno se cuente con datos directos de voltaje y del otro sea necesaria la información de un test de imán. La tabla 2 resume la información que debe incluirse en la MD.

En los pacientes con unidades de estimulación antiguas que no dispongan de alguno de estos parámetros de seguimiento, controlables mediante MD utilizando transmisiones manuales, se debe personalizar el tipo de consulta y ser restrictivos con el uso exclusivo de las consultas de MD.

Importancia de las unidades clínicas de apoyo en la MD

La importancia de disponer de unidades de cardiología clínica con exploraciones complementarias (ecocardiografía, Holter y prueba de esfuerzo) próximas a los pacientes portadores de dispositivos de estimulación cardiaca es máxima. Permiten realizar el seguimiento clínico y la prevención secundaria de su cardiopatía sin sobrecarga de la unidad de seguimiento y evitan desplazamientos innecesarios a los pacientes. Es imprescindible una coordinación entre ambas unidades, y se debe mantener a los cardiólogos clínicos informados de todos los datos obtenidos mediante MD, especialmente en cuanto a arritmias, y datos facilitados por el dispositivo sobre aparición y evolución de insuficiencia cardiaca.

Es conveniente la evaluación preliminar de la consulta de MD por enfermería especializada, para optimizar el rendimiento del cardiólogo²¹ y contar, además, con la posibilidad de almacenamiento de la información obtenida en el propio hospital, accesible como parte de la historia informática del paciente y con un número crítico de pacientes incluidos que garantice la normalización del proceso.

Es evidente que utilizando el tipo de MD que consideremos más apropiado para cada paciente deberemos implementar una estructura de trabajo que nos permita ser extremadamente ágiles, para poder ofrecer sin demora una consulta clínica adelantada, telefónica o presencial, una RP o acceso al servicio de urgencias o indicar un ingreso hospitalario. La demora por limitaciones asistenciales en la prestación de estas opciones afectará de forma especial a la fiabilidad de la MD.

MANEJO DE LA ANTICOAGULACIÓN DURANTE EL IMPLANTE EN EL PACIENTE CON ESTIMULACIÓN CARDIACA

La tasa de implante de dispositivos (MP y DAI) crece un 10% anual. Un 23-37% de estos pacientes están anticoagulados de por vida. El manejo perioperatorio de la anticoagulación no está resuelto. No existen directrices definidas en las guías clínicas y los estudios publicados son escasos, no aleatorizados y con bajo número de pacientes, lo que conlleva enorme variabilidad en la práctica clínica. La decisión cobra mayor dificultad en pacientes con riesgo tromboembólico moderado-alto (> 5% anual), en los que habitualmente se suspende temporalmente la antioagulación oral (ACO) para sustituirla por heparina de bajo peso molecular (HBPM) o intravenosa (IV), con el consiguiente riesgo de sangrado. Este riesgo estaría justificado para evitar eventos tromboembólicos, pero desconocemos el riesgo tromboembólico perioperatorio de la suspensión temporal de ACO y si la terapia puente con heparina disminuye ese riesgo.

Recomendaciones en guías clínicas

No hay unanimidad de criterio en las diferentes guías ni mención específica sobre pacientes sometidos a implante de dispositivo. Las del colegio americano sobre manejo perioperatorio de terapia antitrombótica²² estratifican el riesgo embólico de pacientes anticoagulados (tabla 3) y clasifican las cirugías en alto y bajo riesgo de sangrado. En las segundas citan el implante de MP o DAI, en el que la falta de cauterización o sutura de los planos tisulares puede predisponer al desarrollo de hematoma en la bolsa. En función del riesgo embólico y de sangrado se establecen unas directrices (tabla 4). Las guías del ACC/AHA sobre manejo del paciente con enfermedad valvular de 2006²³ consideran, en pacientes con bajo riesgo trombótico (prótesis metálica bidisco en posición aórtica sin factores de riesgo cardiovascular [FRCV]) la suspensión de la ACO sin sustitución por heparina; en pacientes con alto riesgo (prótesis metálica en posición mitral o aórtica con FRCV), sustitución por dosis terapéutica de heparina no fraccionada. El empleo de HBPM en pacientes con alto riesgo se considera indicación IIb. Finalmente, las guías sobre manejo de pacientes con FA publicadas por la AHA/ACC/ESC en 2006²⁴ recomiendan, en portadores de prótesis metálicas o con antecedentes de evento embólico, la sustitución por heparina no fraccionada o HBPM, y en pacientes con FA de bajo riesgo, no sustituirla por heparina.

Estrategias perioperatorias de anticoagulación

Existen tres posibles estrategias: suspensión de la ACO, suspensión de la ACO y sustitución por heparina (IV o HBPM) y no interrumpir la ACO. La primera estaría reservada para pacientes con riesgo embólico bajo. Nos centraremos en las dos últimas, aplicables a pacientes con moderado-alto riesgo embólico, que son las más controvertidas.

Interrupción de la ACO y sustitución por heparina

Wiegand et al²⁵, en un estudio retrospectivo, determinan la incidencia de hematoma en 3.164 pacientes sometidos a implante de MP, recambio de generador o revisión de cables, de los que 1.069 recibían ACO. Ésta se suspendía de 1 a 5 días antes del procedimiento y se sustituía por heparina a dosis terapéuticas. El grupo anticoagulado se comparó con el grupo control, tratado con HBPM a dosis profilácticas. Hubo un 12% de sangrado en el grupo tratado con heparina y un 2,5% en el grupo control, con menor incidencia de trombosis venosa en el grupo de heparina terapéutica, aunque sin reducción de la tromboembolia arterial. El análisis de regresión logística sobre predictores de aparición de hematomas muestra que la combinación de ácido acetilsalicílico y clopidogrel, heparina a altas dosis y la baja experiencia del operador son predictores independientes.

El objetivo del estudio de Michaud et al²⁶ fue evaluar la incidencia de hematoma en la bolsa del generador en tres grupos de pacientes: tratados con warfarina y sustituida por heparina IV (aleatorizados a su vez a inicio a las 6 o 24 h tras implante), pacientes anticoagulados con warfarina sin terapia de sustitución y un tercer grupo de pacientes no anticoagulados. La incidencia de hematoma fue del 20% en el grupo tratado con heparina IV (sin diferencias en cuanto al inicio a las 6 o a las 24 h), el 4% en pacientes con warfarina sin terapia puente y un 2% en los no anticoagulados (p < 0,001). La estancia se prolongó de manera significativa en el grupo de heparina y en los que sufrieron hematoma.

Marquie et al²⁷ utilizan un diseño de casos y controles con 114 pacientes anticoagulados (FA o prótesis metálica) frente a 114 controles no anticoagulados. Los portadores de prótesis recibían heparina IV periprocedimiento y los pacientes con FA, heparina IV, HBPM o ninguna terapia puente, a criterio del implantador. Entre los 89 pacientes tratados con heparina, se observaron 14 eventos hemorrágicos (riesgo relativo asociado a heparina = 14 respecto al grupo control). La precocidad en la reanudación de la heparina y la presencia de válvula mecánica fueron los únicos factores independientes identificados asociados con riesgo de sangrado.

En resumen, el uso de la terapia puente con heparina favorece el desarrollo de hematoma (incidencia del 12-20%, que prolonga la hospitalización con riesgo de reintervención e infección), con un riesgo tromboembólico no despreciable (el 0,83% en pacientes portadores de prótesis) y con aumento de costes y mayor complejidad en el programa quirúrgico.

Mantenimiento de la ACO

Algunos autores han explorado la opción de realizar el implante sin interrupción de la ACO. Goldstein et al²⁸ describen la experiencia de 4 años en implante de dispositivos en régimen ambulatorio en pacientes con ACO. Incluyen a 150 pacientes, 37 con ACO sin interrupción durante el procedimiento (INR = 2,5 frente a INR = 1,1 en el grupo control no anticoagulado). No hubo eventos tromboembólicos ni diferencias significativas entre los grupos en complicaciones de la herida quirúrgica (el 5,4 frente al 1,8%). Se hace especial mención a la técnica quirúrgica, que debe ser muy cuidadosa.

Al-Khadra²⁹ describe a 47 pacientes anticoagulados sometidos a implante de dispositivo sin suspender la ACO (INR medio = 2,3). No hubo hematomas significativos ni eventos tromboembólicos.

Giudici et al³⁰, en un estudio observacional prospectivo, comparan a 470 pacientes con ACO (INR = 2,6 el día de la cirugía) sometidos a implante de MP o DAI con 555 pacientes no anticoagulados (INR = 1,1), grupo control en el que se incluye a pacientes sin ACO y pacientes a los que se suspende la warfarina antes del procedimiento. Hubo 12 hematomas en el grupo de pacientes con INR > 1,5 (2,8%), 2 requirieron reintervención, frente a 12 en el grupo control (2,2%), sin diferencias significativas. El INR medio del grupo que sufrió hematoma en los pacientes anticoagulados fue 3. Sólo se describió 1 evento tromboembólico en el grupo control (0,2%).

A pesar de las limitaciones de estos estudios (son retrospectivos, no aleatorizados, de un solo centro y con una definición variable de hematoma), aportan el dato interesante de que la estrategia perioperatoria con heparina IV o HBPM a dosis terapéuticas incrementa el riesgo de sangrado (12-20%) respecto a mantener la ACO (1,9-6,6%). Se ha intentado explicar este hallazgo postulando que la administración de heparina de forma aguda tras implante puede implicar nuevo sangrado, no detectado y tratado durante la intervención. Sin embargo, con el mantenimiento de dicumarínicos, el sangrado excesivo podría ser detectado precozmente y tratado con medidas de hemostasia³¹.

Terapia puente con heparina comparada con mantener la ACO

Son escasos los estudios que han comparado ambas estrategias. Tolosana et al³² han descrito recientemente su experiencia con 101 pacientes con alto riesgo embólico sometidos a implante o recambio de dispositivo, aleatorizados a mantener la ACO (INR = 2 ± 0,3) o sustituirla por heparina. No se observaron diferencias en la tasa de hematoma entre uno y otro grupo (el 7,8 frente al 8%; p = 1) ni se registraron eventos tromboembólicos. La estancia hospitalaria se prolongó en el grupo de heparina (5 frente a 2; p < 0,001).

Tischenko et al³³ publicaron un estudio con tres grupos de pacientes con alto riesgo embólico: 117 con warfarina no suspendida (INR = 2,2 ± 0,4), 117 no anticoagulados y 38 con suspensión de ACO y terapia puente con heparina. No hubo diferencias en la tasa de hematoma entre el grupo de warfarina y el grupo control (7,7 frente a 4,3; p = 0,41) y sí en el grupo de heparina (el 23,7%; p = 0,012).

Un estudio en marcha que pretende comparar las dos estrategias es el de Birnie et al³⁴, prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y simple ciego, en pacientes con moderado-alto riesgo embólico sometidos a implante de dispositivo, recambio de generador y revisión quirúrgica. El objetivo primario es la aparición de hematoma clínicamente significativo. Se ha calculado un tamaño de muestra necesario de 984 pacientes, 492 en cada grupo, para lograr una reducción del riesgo relativo con la ACO del 30%. El estudio se está realizando en siete centros canadienses y el reclutamiento finalizará en 2010.

Propuesta de actuación periprocedimiento en pacientes anticoagulados

Basándonos en la evidencia expuesta, planteamos la siguiente estrategia: en pacientes con moderadoalto riesgo embólico, proponemos que no se interrumpa la ACO, con un INR < 3 el día del procedimiento (idealmente entre 2 y 2,5). Una hemostasia cuidadosa y una técnica quirúrgica que minimice el sangrado cobrarían especial importancia en estos pacientes. En pacientes con bajo riesgo recomendamos la suspensión de la ACO 3-5 días antes de la cirugía, y reintroducirla las 24 h posteriores al procedimiento, sin terapia puente.

Conclusiones

El manejo perioperatorio de la anticoagulación en el paciente sometido a implante de dispositivo no está establecido. El empleo de terapia puente con heparina conlleva un riesgo elevado de sangrado. Se puede tratar a los pacientes con bajo riesgo embólico sin sustitución de la ACO por heparina. Hay datos prometedores acerca de mantener la ACO en el periodo perioperatorio, con menos riesgo de sangrado, sin eventos tromboembólicos asociados y con reducción del coste. Son necesarios más estudios aleatorizados que determinen la seguridad y la eficacia de las diferentes estrategias terapéuticas.

PRESENTE Y FUTURO DE LAS APLICACIONES CLÍNICAS DE LOS BIOSENSORES DE IMPEDANCIA

La utilización de los BS en EC ha sido una pauta habitual en los pacientes que presentan una incompetencia cronotropa del nódulo sinusal. Los BS son componentes incorporados en los MP que pretenden tener una gran similitud con el automatismo normal del nódulo de Keith y Flack. Sin embargo no existe ninguno que supla con completa eficiencia y eficacia al centro fisiológico por excelencia.

Las características fundamentales que debe reunir un sensor son la medida de un valor fisiológico apropiado, respuesta en tiempo acorde a las necesidades fisiológicas, altas sensibilidad y especificidad, seguridad, fácil manejo y bajo consumo energético.

Hasta la actualidad los BS más utilizados son los denominados piezosensores (cristal piezoeléctrico, acelerómetro), sensores de electrogramas (QT evocado, amplitud de la onda T, gradiente de despolarización ventricular), sensores de saturación venosa de oxígeno, sensores de temperatura sanguínea, sensores de impedancia (frecuencia respiratoria, ventilación minuto respiratorio, periodo preeyección/volumen latido), etc. Sin embargo ninguno deellos ha cumplido las exigencias estrictas que se precisan, aunque «cumplen» suficientemente con su objetivo cuando se aplican adecuadamente según el tipo de BS que necesita cada paciente de forma individualizada. Una de las revisiones más completas del tema la tenemos en la publicación de Sutton et al³⁵.

El uso simultáneo de dos BS de características distintas pero complementarias ha permitido soslayar en gran parte los inconvenientes de su utilización individual. En el mercado existe la combinación de acelerómetro e impedancia respiratoria (Boston Scientific, Sorin-ElaMedical)³⁶, cuya programación puede ajustarse con facilidad, si se desea, de forma automática³⁷. Recientemente desapareció del comercio la unión de acelerómetro y QT (Vitatron).

En la actualidad los BS no sólo tienen por objeto resolver el problema de la incompetencia cronotropa, sino también provocar un aumento de la frecuencia cardiaca en los dispositivos tricamerales utilizados para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica resistente a fármacos con objeto de aumentar el gasto cardiaco, lo cual no consiguen algunos de los BS que utilizamos más frecuentemente.

Hoy tenemos dos tipos de BS adecuados para contribuir a la mejoría de la insuficiencia cardiaca, el sensor de impedancia cardiaca (Biotronik, Soring Group¹) y el sensor de impedancia transvalvular (IMTV) (Médico), ambos de concepción europea y, quizá por ello, de menor utilización en la práctica clínica.

El sensor de impedancia cardiaca de Biotronik³⁸ mide la impedancia monopolar entre la carcasa del generador y la punta del electrodo en el ventrículo derecho (VD), suma de la impedancia del hilo conductor, que es constante, y la impedancia cardiaca y transtorácica. Filtra la impedancia transtorácica y utiliza sólo la medición de los cambios rápidos de la impedancia monopolar del VD que miden la velocidad de contracción que, con precarga y poscarga constante, se correlaciona directamente con los cambios de contractilidad miocárdica (fig. 1) con el estado inotrópico del corazón, el tono adrenérgico y con la dP/dt_máx (derivada de la presión respecto al tiempo) del VD, en ritmo ventricular tanto espontáneo como estimulado³⁹. Así responde no sólo a la incompetencia cronotropa, sino también a las situaciones de insuficiencia cardiaca, los estímulos nerviosos de estrés⁴⁰, las arritmias cardiacas⁴¹ y los síncopes vasovagales42, mediante un sistema autorregulado de forma cerrada denominado CLS (closed loop stimulation)⁴³. La figura 2 muestra la correlación de este BS con el automatismo sinusal normal. Utiliza electrodos convencionales y se ha demostrado su utilidad también con electrodos implantados en el septo ventricular derecho (SVD)⁴⁴.

Fig. 1. Cambio de impedancia cardiaca durante el ciclo cardiaco (tomado de Osswald et al³⁹).

Fig. 2. Closed loop stimulation (cortesía de Biotronik). CS: cronotropismo sinusal; CM: contractilidad miocárdica; FC: frecuencia cardiaca; GC: gasto cardiaco; PAM: presión arterial media; SNA: sistema nervioso autónomo; VL: volumen-latido.

El sensor de IMTV de Médico mide las diferencias de impedancia cardiaca entre la aurícula y el VD que también se correlaciona estrechamente con las variaciones de la presión intraventricular derecha durante el ciclo cardiaco^45-47 (fig. 3). Los valores mínimo y máximo de IMTV se evalúan latido a latido; su variación «pico a pico» está relacionada directamente con el volumen-latido y, en consecuencia, ajusta la frecuencia cardiaca. En ausencia de sístole cardiaca, no se produce señal IMTV (fig. 4). Puede utilizarse para detectar taquiarritmias y fibrilación ventricular, en DAI y MP doble o de tres cámaras. Utiliza electrodos convencionales.

Fig. 3. Correlación entre la presión ventricular derecha (imagen superior) con la onda de IMTV (imagen inferior). Las flechas representan, de izquierda a derecha: onda A, onda R, aumento rápido de la IMTV, inicio de la fase de aumento lento de la IMTV y pico máximo de IMTV (tomado de Arthur et al³⁸). IMTV: impedancia transvalvular.

Fig. 4. Cambios latido a latido en la amplitud del gradiente transvalvular (IMTV) asociados a cambios en la presión de pulso, no evidente tras una extrasístole ventricular (cortesía de Médico). AEGM: electrograma auricular; IMTV: impedancia transvalvular; VEGM: electrograma ventricular.

Próximamente Biotronik implementará en sus dispositivos dos sensores simultáneos. Uno de impedancia intratorácica, ya existente en el mercado (Optivol de Medtronic Inc.) y descrito con anterioridad¹, para detectar signos de retención hídrica pulmonar, y otro de impedancia intracardiaca, entre los ventrículos derecho e izquierdo, para detectar variaciones de volumen entre una y otra cámara ventricular y, en consecuencia, de la fracción de eyección (fig. 5). La combinación de los tres sensores de CLS, impedancia intratorácica e impedancia intracardiaca biventricular permitirá un ajuste general muy sofisticado, completo y automático de los dispositivos, probablemente útil en el manejo de la insuficiencia cardiaca.

Fig. 5. Arriba: sensor de impedancia intracardiaca que mide la variación de los cambios volumétricos entre ambos ventrículos. Abajo: sensor de impedancia transtorácica que mide la retención hídrica en insuficiencia cardiaca (cortesía de Biotronik).

ARTÍCULOS DE INTERÉS PUBLICADOS EN EL ÚLTIMO AÑO

Durante el pasado año se han publicado 1.265 artículos que incluyen pacing como palabra clave, de los cuales vamos a resumir los que, a nuestro juicio, son más interesantes. Los hemos agrupado en diferentes aspectos de la EC: EC y apnea del sueño (AS), EC y FA, dispositivos y resonancia magnética (RM), estimulación selectiva en el VD, algoritmos y terapia de resincronización cardiaca (TRC), y finalmente comentaremos los registros nacional y mundial de marcapasos.

Estimulación cardiaca y apnea del sueño

Baranchuk et al⁴⁸ y Weng et al49 publicaron dos metaanálisis del efecto de la sobrestimulación auricular en la AS que incluyen 10 y 8 estudios con 175 y 129 pacientes respectivamente. En el primero concluyen que, aunque el índice de apnea-hipopnea disminuye de forma significativa en los pacientes con sobrestimulación auricular, el beneficio es escaso y no se traduce en mejoría clínica, y no recomiendan la sobrestimulación auricular en pacientes con AS sin indicación de EC. El de Weng et al afirma que la sobrestimulación auricular sería efectiva sólo en el tratamiento de la AS de origen central, y es dudoso su beneficio en el tratamiento de la AS obstructiva.

Estimulación cardiaca y fibrilación auricular

Los resultados del estudio SAFARI⁵⁰ (estudio de la reducción de la FA) demuestran una reducción significativa, aunque de dudosa significación clínica, en el tiempo diario de FA (burden) de 0,08 h/día (p = 0,03), en 240 pacientes con indicación de EC y FA paroxística documentada, tratados con MP doble cámara (Selection 9000^TM de Vitatron) aleatorizados a recibir algoritmos preventivos de FA o no durante 6 meses. No hubo diferencias en cuanto a aparición de FA permanente. Gillis⁵¹ le dedica un editorial que supone una concisa y acertada revisión de la utilidad de los diferentes algoritmos preventivos de FA.

Está en marcha un registro de taquicardia auricular y FA en pacientes portadores de MP y DAI (RATE)⁵², que pretende incluir a 5.000 pacientes seguidos durante 2 años y correlacionar los datos demográficos y clínicos con el burden de FA y terapias y efectos adversos. La hipótesis es definir un burden de FA predictivo de eventos clínicos como la FA sintomática y permanente, insuficiencia cardiaca o accidente cerebrovascular.

Funk et al⁵³ publicaron el diseño del estudio MINERVA (minimizar la estimulación ventricular derecha para prevenir la FA), prospectivo, multicéntrico, internacional, aleatorizado y simple ciego, que pretende determinar si la reducción de la estimulación ventricular conseguida con el MVP^TM (estimulación ventricular controlada, Medtronic Inc. ) en combinación con algoritmos preventivos y terapéuticos de FA es superior a la estimulación convencional bicameral en cuanto a reducción de muerte, FA permanente y hospitalizaciones por causa cardiovascular en 2 años de seguimiento de 1.300 pacientes con indicación de EC e historia de FA paroxística.

Dispositivos y resonancia magnética

Nazarian et al⁵⁴ publicaron una completa revisión de los artículos sobre el tema y elaboraron un protocolo de seguridad para la realización de RM de 1,5 T en pacientes portadores de dispositivos, que resulta de gran interés dado el incremento de sus indicaciones.

Sutton et al⁵⁵ informan del diseño de un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico, cuyo objetivo es demostrar la seguridad de la realización de RM de 1,5 T en pacientes con un sistema de estimulación especialmente diseñado (En Rythm MRI surescan^TM y electrodo CapSurefix^TM, Medtronic Inc.). Los resultados se publicarán tras 4 meses de seguimiento de 156 y 470 pacientes.

Estimulación selectiva en el ventrículo derecho

Medi et al⁵⁶, en un estudio retrospectivo, aportan información interesante sobre 92 electrodos implantados en el tracto de salida del VD (TSVD) seguidos durante 1 año, con buenos resultados en cuanto a funcionamiento y parámetros eléctricos, comparables con la localización tradicional en el ápex del VD (AVD).

Dabrowska-Kugacka et al⁵⁷ han publicado los resultados de un estudio aleatorizado de estimulación en el TSVD frente al AVD en 122 pacientes con 10 años de seguimiento. No encuentran diferencias en la mortalidad total o cardiovascular entre uno y otro grupo.

Hay en marcha tres ensayos multicéntricos aleatorizados⁵⁸, que incluirán un total de 800 pacientes con seguimiento clínico y ecocardiográfico a largo plazo y con diferentes puntos de estimulación en el VD, que probablemente aportarán evidencia de la importancia del lugar de estimulación en el VD para la preservación de la función ventricular.

La aplicabilidad de la estimulación hisiana ha sido revisada por Barba et al⁵⁹ en 37 pacientes sin cardiopatía estructural y con indicación de EC. Todos los casos de bloqueo suprahisiano y el 71,4% de bloqueo infrahisiano se corrigieron temporalmente. La estimulación hisiana permanente sólo se obtuvo en el 55% de los casos en que se intentó y en un 35,4% de todos los casos posibles.

Algoritmos

Burri et al⁶⁰ analizan en un estudio prospectivo las fluctuaciones del umbral de estimulación del ventrículo izquierdo medidas automáticamente por el dispositivo (Manejo de la captura^TM, Medtronic Inc.) en 282 pacientes seguidos durante 12 meses. Encuentran fluctuaciones < 1 V en pacientes con umbral < 2 V y mayores en aquellos con umbral > 2 V. En éstos el ajuste automático del voltaje de estimulación sería más útil para mantener la seguridad sin sacrificar la duración de la batería y evitar la estimulación frénica.

Koplan et al⁶¹ comprobaron la aplicabilidad y la prolongación de la vida de la batería alcanzada con la Captura Automática^TM de Guidant en un estudio aleatorizado en 900 pacientes con MP Insignia Ultra^TM. El voltaje medio programado automáticamente fue de 1,6 V y el manual de 3,1 V, que confiere un incremento de la duración estimada de 1,2 años. La diferencia media entre umbrales manual y automático fue de 0,07 V.

Terapia de resincronización cardiaca

El estudio REVERSE⁶² (Resynchronization reverses remodeling in systolic left ventricular function) ha demostrado que la TRC con o sin DAI en combinación con medicación óptima reduce el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y mejora la estructura ventricular y su función en 610 pacientes con indicación clásica y estadio funcional I o II de la New York Heart Association (NYHA).

Di Biase et al⁶³ demostraron el efecto antiarrítmico de la TRC en 398 pacientes tratados con TRCDAI seguidos durante 12 meses, con reducción de la carga de arritmias ventriculares y descargas que se correlaciona con el grado de remodelado inverso obtenido.

La utilidad de la TRC en pacientes con FA queda demostrada en un metaanálisis⁶⁴ que incluye a un total de 1.164 pacientes de cinco estudios prospectivos. Los pacientes con FA mejoran de forma similar a aquellos en ritmo sinusal, con una mejoría ligeramente superior de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), pero con menor beneficio en la capacidad funcional.

La selección de candidatos para mejorar la tasa de respuesta sigue constituyendo un problema tras los resultados del PROSPECT (Predictores de respuesta a TRC)⁶⁵, que mostraron modestas sensibilidad y especificidad de los doce parámetros ecocardiográficos analizados para predecir la respuesta a TRC.

El estudio ECHO-CRT⁶⁶ (Echocardiography guided cardiac resynchronization therapy), que aún está en marcha y pretende incluir a más de 1.000 pacientes de todo el mundo, probablemente aclare el papel de la TRC en pacientes con indicación y QRS estrecho.

Los resultados del MADIT-CRT (Multicenter Automatic Implantable Defibrilator Trial-Cardiac Resynchronization Therapy)⁶⁷ han demostrado la utilidad de la TRC asociada a DAI en pacientes con miocardiopatía dilatada, FEVI < 30% y QRS > 130 ms en estadio funcional I-II en la reducción del riesgo de eventos de insuficiencia cardiaca. Otro estudio similar, aún no concluido, es el RAFT (Resynchronization/defibrillation for ambulatory Heart failure trial)⁶⁸, que incluirá a 1.800 pacientes y finalizará en 2010.

García-Seara et al⁶⁹ estudiaron el papel predictivo del eje del QRS previo a la implantación en la respuesta a TRC en 78 pacientes, y encontraron mejor respuesta con la implantación del electrodo en una vena interventricular anterior si el eje está desviado a la izquierda.

Registros

Como cada año, Coma et al⁷⁰ publicaron el informe anual del registro español de MP, que en 2007 obtuvo datos del 36,9% del total de supuestos implantes. Destacan una utilización de marcapasos ventriculares a demanda (VVI) en la enfermedad del seno del 26,2%, la utilización de sondas bipolares y una tendencia creciente a la utilización de sondas de fijación activa.

Mond et al⁷¹ publicaron los datos del registro mundial de MP y DAI de 2005, de los que destacan un incremento en el número de MP y DAI implantados, también un alto porcentaje de estimulación VVI, un incremento de la estimulación bicameral y un decremento en la estimulación ventricular sincronizada a la aurícula con sonda única (VDD) y la misma tendencia en la utilización de sondas que en España.

También está en marcha un registro europeo de TRC⁷² que aportará importante información en este campo.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

ABREVIATURAS

ACO: anticoagulación oral.

AS: apnea del sueño.

BS: biosensor.

DAI: desfibrilador.

EC: estimulación cardiaca.

FA: fibrilación auricular.

HBPM: heparina de bajo peso molecular.

IV: intravenosa.

MD: monitorización domiciliaria.

MP: marcapasos.

RP: revisión presencial.

TRC: terapia de resincronización cardiaca.

VD: ventrículo derecho.

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Correspondencia:

Dra. M.J. Sancho-Tello de Carranza.

Avda. Barón de Cárcer, 47, 18.a. 46001 Valencia. España.

Correo electrónico: [e-mail]