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En el contexto de los pacientes con una cardiopatía isquémica conocida, el tratamiento clínico se basa en descartar la presencia de una enfermedad activa —es decir, isquemia— o en la decisión correcta al elegir el tratamiento adecuado1. Lo primero requiere una prueba con un valor predictivo negativo elevado cuando se examina por paciente individual, mientras que para lo segundo se precisa una prueba cuantitativa con un valor predictivo positivo elevado cuando se examina por segmento individual (al evaluarlo en una población con una prevalencia elevada).
El tratamiento (con medicación, intervención coronaria percutánea o cirugía) está justificado para: a) tratar los síntomas, o b) mejorar el pronóstico, es decir, reducir el riesgo de eventos coronarios y muerte súbita2.
La identificación de las placas coronarias inestables podría adquirir mayor importancia en el futuro, cuando se disponga de tratamientos dirigidos específicamente a esas placas y se pueda demostrar que con ellos el pronóstico mejora. Mientras no se disponga de ese tratamiento y la evidencia necesaria, las técnicas de obtención de imagen de las placas son un instrumento de investigación muy importante y difícil, pero que no tiene utilidad inmediata en la práctica clínica.
El pronóstico está relacionado con la presencia y el grado de isquemia, incluida la silente, y con el sustrato específico para fenómenos arrítmicos. Esto último podría estar relacionado con la isquemia persistente o la coexistencia de una cicatriz y miocardio normal en la zona de frontera de un infarto de miocardio previo.
El grado de isquemia es importante, puesto que la decisión de revascularizar en vez de medicar depende de que el miocardio isquémico sea mayor o menor del 15%3: por lo tanto, es necesario cuantificar la isquemia para tomar la decisión terapéutica correcta.
El grado de isquemia y su cuantificación son relevantes también teniendo en cuenta el muy mal pronóstico que tienen la enfermedad del tronco común y la enfermedad de tres vasos, que influyen en este pronóstico negativo a través de una isquemia extensa.
Por lo tanto, el estudio por imagen de la isquemia está justificado en el caso de pacientes con una probabilidad preanalítica intermedia, teniendo en cuenta la estratificación del riesgo no invasiva mediante historia clínica, exploración, función en reposo y prueba de esfuerzo convencional. En estos pacientes es posible usar varias modalidades de técnicas de imagen (ecocardiografía, gammagrafía, resonancia magnética cardiovascular, tomografía computarizada) y métodos de estrés (ejercicio, dobutamina, vasodilatación)4.
Más recientemente se ha puesto claramente de manifiesto que los síndromes coronarios agudos, al menos en parte (y probablemente en la mayoría de los casos), están relacionados con las lesiones causantes de isquemia5,6, no con lesiones de menos de un 50%, como se suponía antes7,8. Así pues, el tratamiento de las lesiones isquémicas previene también los síndromes coronarios agudos, aunque esto todavía está por demostrar.
En el presente contexto de limitaciones económicas, las partes interesadas, es decir, los ciudadanos que pagan directa o indirectamente por estas exploraciones con técnicas de imagen, exigen evidencia de beneficio al utilizar esas tecnologías y debemos plantear si este uso de técnicas de imagen modifica el tratamiento aplicado a los pacientes y posiblemente su evolución clínica. A diferencia de lo que se exige a un medicamento para entrar en el «mercado», la tecnología médica tiene muchos menos pasos de regulación y, aparte de la escasa evidencia respecto a su seguridad, no se requiere ninguna prueba adicional de eficacia y menos aún la demostración de un valor añadido respecto a las demás técnicas existentes. En la «jerarquía» de la eficacia diagnóstica descrita por Fryback y Thornbury9, la mayor parte de las técnicas de imagen médicas alcanzan solamente el nivel 2 o 3:
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Nivel 1: calidad técnica de las imágenes.
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Nivel 2: exactitud diagnóstica, sensibilidad y especificidad de las imágenes.
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Nivel 3: grado en que los resultados influyen en el planteamiento diagnóstico de los médicos: pronóstico.
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Nivel 4: grado en que los resultados de las técnicas de imagen influyen en el tratamiento del paciente.
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Nivel 5: estudios de eficacia que miden el grado de efecto en el tratamiento del paciente.
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Nivel 6: análisis de los costes y beneficios que supone para la sociedad la tecnología de diagnóstico por la imagen.
Los clínicos y la industria deberán trabajar juntos para obtener evidencias que alcancen como mínimo el nivel 4 o 5, y preferiblemente el 6. Sólo así podremos evitar la limitación de un uso a ciegas de las técnicas de imagen en la cardiopatía isquémica y la cardiología en general.
La elección de determinada tecnología de imagen en vez de otra (como la ecocardiografía frente a la gammagrafía, frente a la resonancia magnética cardiovascular o a la tomografía computarizada) para confirmar y cuantificar la isquemia, depende principalmente de la experiencia del centro de que se trate3: no hay evidencia definitiva que justifique la preferencia por una técnica respecto a las demás, sino que cada cual debe usar la que conozca mejor, aquella con la que tenga experiencia y conozca las propias limitaciones10.
En cambio, hay amplia evidencia de que la información que se obtiene con las técnicas de imagen no siempre se traduce en un tratamiento adecuado de los pacientes11. Por ejemplo, la presencia o ausencia de una isquemia significativa debiera trasladarse a una estrategia de revascularización o, por el contrario, de evitación de nuevas técnicas invasivas y, por descontado, de la revascularización. En la práctica clínica real, algunos pacientes con isquemia no son tratados adecuadamente mediante intervención coronaria percutánea o cirugía de revascularización coronaria, mientras que a otros pacientes sin evidencia de isquemia se les practica sistemáticamente cateterismo, y a veces revascularización, sin haber confirmado la disminución de la fracción de reserva de flujo.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.