La aterosclerosis es un proceso difuso que afecta a diversas localizaciones vasculares y da lugar a las manifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica, la arteriopatía periférica y la enfermedad cerebrovascular. Aunque con pequeños matices, los factores de riesgo y la etiopatogenia son comunes a todas ellas, por lo que su tratamiento y su prevención se basan en el control de los factores de riesgo y en el uso de antiagregantes, IECA o ARA-II y estatinas, junto con otras medidas específicas de cada enfermedad. Se revisan los efectos beneficiosos de estos tratamientos, así como las indicaciones de revascularización, bien mediante cirugía, bien mediante angioplastia percutánea con stents, en la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial de las extremidades inferiores.
Palabras clave
La aterosclerosis es una enfermedad sistémica que afecta a diferentes territorios vasculares. Con algunos pequeños matices, los factores de riesgo de las diversas localizaciones de la enfermedad son muy similares. Además, las medidas de prevención son comunes a todas ellas, y la mayor parte del tratamiento farmacológico utilizado, como los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), los antiagregantes y las estatinas, tiene efectos beneficiosos en las distintas manifestaciones clínicas topográficas. Aunque es frecuente la coexistencia de enfermedad cerebrovascular (ECV), periférica y coronaria1, las manifestaciones clínicas y la forma de presentación dependen del territorio afectado con mayor severidad. En este artículo se revisa el manejo terapéutico de los pacientes con enfermedad coronaria que, además, presentan enfermedad cerebrovascular y/o enfermedad arterial periférica (EAP) (polivasculares).
ENFERMEDAD CEREBROVASCULARConcepto, etiopatogenia y clínicaLa ECV, en sentido general, es la afección por cualquier mecanismo de la circulación arterial de la porción del sistema nervioso central localizado dentro del cráneo, es decir, el encéfalo; aunque, en algunas ocasiones, el foco original de la enfermedad está situado en otras localizaciones (corazón, carótidas extracraneales, aorta torácica). La causa más frecuente de ECV es la aterosclerosis, aunque la lista de problemas que pueden producir fenómenos embólicos no relacionados directamente con este problema es amplia, como se señala en la tabla 1. La manifestación más grave de la ECV es el ictus o accidente cerebrovascular, que se define como el trastorno de la circulación cerebral que produce una alteración transitoria o definitiva de las funciones de una o varias partes del encéfalo. Existen dos tipos de ictus: el isquémico (falta de aporte de sangre a una región determinada del parénquima encefálico) y el hemorrágico (salida de sangre del lecho vascular por rotura de un vaso sanguíneo encefálico). Un 80-85% de los ictus son isquémicos y un 15-20%, hemorrágicos. Según su evolución en las primeras horas, pueden clasificarse en ataques isquémicos transitorios (AIT) (déficit neurológico que se recupera en las primeras 24h de evolución) e infartos cerebrales con lesión permanente del parénquima cerebral. Aunque los AIT pudieran haber sido vistos como algo benigno debido a la aparente ausencia de secuelas, en realidad se los debe considerar un signo de alarma ante la posibilidad de que a corto o medio plazo se presente un ictus más grave y definitivo. Casi una cuarta parte de los infartos cerebrales se han precedido de un AIT2. En la actualidad existe una nueva definición de AIT: un evento isquémico que ocasiona un déficit neurológico de menos de 1h de duración y no se asocia con una imagen de infarto cerebral en las técnicas de neuroimagen3.
Posibles fuentes cardioembólicas de ictus cerebral
| Mayores | Fibrilación y aleteo auricular (persistentes o paroxísticos) |
| Enfermedad del seno (síndrome braditaquicárdico) | |
| Valvulopatía reumática (sobre todo mitral, menos la aórtica) | |
| Prótesis valvulares mecánicas o biológicas | |
| Mixoma auricular izquierdo | |
| Fibrelastoma papilar | |
| Trombos en cavidades izquierdas | |
| Endocarditis infecciosa (o no infecciosa) izquierda | |
| Miocardiopatía dilatada | |
| Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección < 30% | |
| Infarto de miocardio reciente (menos de 4 semanas) | |
| Infarto de miocardio antiguo con fracción de eyección < 30% | |
| Menores | Foramen oval permeable |
| Aneurisma del septo interauricular, sobre todo con foramen oval | |
| Ecocontraste espontáneo en aurícula izquierda | |
| Calcificación severa del anillo mitral | |
| Aneurisma ventricular izquierdo sin trombo en su interior |
Desde el punto de vista etiopatogénico, existen cinco subgrupos de ictus que requieren pautas de tratamiento distintas: ictus aterotrombótico por aterosclerosis de grandes arterias, ictus isquémico cardioembólico, enfermedad de pequeño vaso o ictus lacunar, ictus de causa no habitual (vasculitis,vasospasmo, disección arterial) e ictus criptogénico o de etiología no filiada después de un estudio adecuado4.
Tratamiento agudoEl ictus es una emergencia médica que requiere una intervención inmediata, ya que el infarto cerebral se establece de forma progresiva, en varias horas, y es posible reducir el tamaño del infarto, igual que ocurre en el síndrome coronario agudo, si se trata al paciente de forma adecuada en esa ventana terapéutica. El tratamiento en la fase aguda del ictus incluye una serie de medidas generales, el tratamiento recanalizador con trombolisis (intraarterial o intravenosa) y la antiagregación. También se están ensayando nuevos tratamientos, como los nuevos antiagregantes inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, la lisis mecánica del trombo con dispositivos o con ultrasonidos, la hipotermia y la administración de fármacos neuroprotectores, como la citicolina5. La complejidad del tratamiento del ictus y la trascendencia que tiene para el futuro del paciente han hecho que se pongan en marcha unidades multidisciplinarias de ictus, con lo que se ha demostrado que se reducen de forma significativa la mortalidad, la morbilidad, los costes y las estancias hospitalarias6. Una discusión en mayor profundidad sobre el tratamiento agudo del ictus se escapa de los objetivos de este artículo, y puede consultarse en otros trabajos5.
Tratamiento preventivoLa prevención del ictus se basa en la prevención general de la aterosclerosis (actuación sobre los factores de riesgo, que son comunes a la prevención cardiovascular, cerebrovascular y arterial periférica) y en las estrategias particulares según el tipo etiopatogénico de ictus ya ocurrido (prevención secundaria) o las alteraciones vasculares descubiertas en el examen de un paciente (prevención primaria). En la tabla 2 se destacan las afecciones y situaciones con mayor riesgo de que se produzca ictus recurrente, por lo que su control estricto podría evitar numerosos problemas7. Hay que señalar que algunas afecciones de alto riesgo relativo, como la fibrilación auricular, tienen una prevalencia relativamente baja en la población (1-2%), mientras que otras con riesgo relativo más bajo, como el tabaquismo o el abuso de alcohol, tienen prevalencias mucho más elevadas, por lo que su impacto en términos absolutos puede ser mayor, tanto en tasas de recurrencia como en la importancia de controlarlas. Probablemente la hipertensión arterial (HTA) sea el más importante, en cifras absolutas, factor de riesgo de aparición de ictus, ya que su riesgo relativo es alto (multiplica por 3 a 5 veces el riesgo de recurrencia, contra 5 a 18 en la fibrilación auricular) y su prevalencia es también muy elevada (25-50%). En la tabla 3 se resumen las principales estrategias de prevención de ictus.
Estrategias de prevención de accidentes cerebrovasculares
| Modificación de hábitos nocivos (tabaco, alcohol, obesidad/dieta, sedentarismo) |
| Control de la hipertensión arterial |
| Control de la hiperlipemia |
| Control de la diabetes mellitus |
| Antiagregantes plaquetarios (prevención del ictus isquémico no cardioembólico) |
| Anticoagulantes (prevención del ictus isquémico cardioembólico) |
| Tratamiento de hemopatías sistémicas causantes de ictus |
| Cirugía o angioplastia de la estenosis carotídea |
La modificación de los hábitos no saludables es fundamental en la prevención de la ECV, al igual que lo es en la enfermedad aterosclerótica coronaria, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria. La abstención del tabaco, evitar el consumo excesivo de alcohol, reducir el peso, hacer ejercicio físico regular y realizar una dieta sana y variada son medidas fundamentales. La HTA es, como se ha señalado, el más importante factor de riesgo de ictus, y el control adecuado de la HTA es el factor que más incide en la reducción de recurrencias de ictus en los pacientes que ya han sufrido algún episodio. Aunque la relación entre las cifras de presión arterial y el riesgo de ictus es continua8, el valor mínimo que es deseable obtener es 130/80mmHg, aunque con valores inferiores se logra una mayor reducción de incidencia de ictus. Aunque probablemente lo más importante sea el control de las cifras tensionales, independientemente del fármaco antihipertensivo o la combinación de fármacos utilizados, algunos estudios recientes indican que algunos fármacos, como los moduladores del sistema renina-angiotensina (IECA, ARA-II), pueden ser superiores a otros antihipertensivos en la reducción del ictus, por mecanismos distintos del mero control de las cifras tensionales, posiblemente en relación con sus efectos endoteliales. El primer estudio que demostró una mayor reducción de accidentes cerebrovasculares en pacientes con elevado riesgo cardiovascular, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria, fue el HOPE, con ramipril a la dosis de 10mg/día9. En el estudio PROGRESS, con la combinación de perindopril e indapamida también se demostró una menor incidencia de ictus que con perindopril solo o placebo, y ello tanto en pacientes hipertensos como en normotensos10. Respecto a los ARA-II, en el estudio LIFE se demostró una menor incidencia de ictus con el ARA-II losartán que con el bloqueador beta atenolol11, y lo mismo sucedió en el estudio MOSES, con eprosartán frente al antagonista del calcio nitrendipino12. En el estudio ONTARGET, que comparó ramipril frente a telmisartán y la combinación de ambos, los efectos del telmisartán no fueron inferiores a los del ramipril en pacientes con alto riesgo cardiovascular13.
Al contrario que la HTA y de lo que ocurre en la cardiopatía isquémica, la relación entre hiperlipemia y ECV es controvertida, aunque estudios recientes indican que hay relación entre elevadas concentraciones séricas de colesterol y la incidencia de ictus isquémico, por lo que se recomienda seguir las normas del NCEP-III, en las que, según el riesgo vascular de los pacientes, se define el umbral de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) a partir del cual es necesario el tratamiento farmacológico, que se realizará con estatinas. En algunos estudios con estatinas y en metaanálisis de éstos, realizados en pacientes con enfermedad coronaria, se ha comprobado una reducción significativa de la incidencia de ictus respecto a placebo14,15, por lo que se recomienda la utilización de estatinas para prevenir el ictus en pacientes con cardiopatía isquémica concomitante. No parece que su uso aumente el riesgo de hemorragia cerebral. Puesto que se considera que la estenosis carotídea ateromatosa sintomática es equivalente a enfermedad coronaria, el objetivo será conseguir reducir el cLDL a menos de 100mg/dl. En pacientes que no tienen cardiopatía isquémica, el estudio SPARCL ha demostrado que la administración de atorvastatina a dosis de 80mg/día, en comparación con placebo, a pacientes con ictus previo reduce la incidencia de ictus en un 16% (p = 0,03) y la de ictus isquémico en un 23% (p = 0,007), además de una reducción aún mayor de eventos coronarios, un 43% (p = 0,003)16. Parece pues que, aunque el efecto favorable es inferior al obtenido en la cardiopatía isquémica, las estatinas pueden reducir también la incidencia de ictus tanto en prevención primaria como en prevención secundaria.
AntiagregantesLos antiagregantes plaquetarios son los fármacos más utilizados para la prevención secundaria del ictus, con la excepción de los casos de etiología cardioembólica (en los que se utilizan los anticoagulantes) y otras situaciones muy poco frecuentes (enfermedades hemáticas y sistémicas, disección arterial). El ácido acetilsalicílico (AAS), a dosis de 100 a 300mg/día, es el tratamiento de primera elección, ya que se ha demostrado que reduce la incidencia de ictus en torno a un 25%, cifras comparables a la reducción de otros eventos vasculares obtenida en pacientes con cardiopatía isquémica o EAP17. Clásicamente se utilizaban dosis más elevadas de AAS en pacientes con ictus que en pacientes coronarios, pero no se han encontrado diferencias respecto a la eficacia a distintas dosis, y sí un mayor riesgo de hemorragias con dosis mayores. Con clopidogrel, el estudio CAPRIE demostró una reducción ligeramente superior del riesgo combinado de ictus, infarto de miocardio y muerte vascular respecto al AAS (reducción del 8,7%), con menor incidencia de hemorragias digestivas. La reducción de eventos respecto a AAS fue superior en el subgrupo de pacientes con enfermedad vascular previa (ictus o infarto de miocardio)18, por lo que está indicado en los pacientes que no toleren o tengan contraindicaciones para AAS y en aquellos en alto riesgo vascular5. No parece que la combinación de clopidogrel y AAS reduzca más la incidencia de ictus, como se vio en los estudios CHARISMA y MATCH, en los que además se observó mayor tasa de problemas hemorrágicos19.
AnticoagulantesComo han demostrado los estudios EAFT y SPAF III, la anticoagulación con anticoagulantes orales con INR de 2-3 es el tratamiento de elección en la prevención del ictus cardioembólico frente a aspirina o a una combinación de una dosis fija del anticoagulante más aspirina20. Todavía no se conoce si en los casos de ictus por foramen oval permeable el tratamiento debe hacerse con antiagregantes, anticoagulantes o con el cierre percutáneo del foramen. Las recomendaciones actuales aceptan el uso de anticoagulantes o el cierre percutáneo en casos de recidiva con tratamiento antiagregante, pero aún no está bien establecido el tratamiento de este problema. Dados los efectos secundarios y la repercusión en la calidad de vida con la anticoagulación oral crónica en pacientes jóvenes, probablemente en este grupo de edad sea más recomendable el cierre percutáneo cuando haya recurrencia de ictus, aunque el problema aún no está del todo resuelto21.
Tratamiento de la estenosis carotídea ateroscleróticaLas estenosis carotídeas pueden tratarse con cirugía (endarterectomía) o con angioplastia percutánea, aunque es mayor la evidencia disponible con la endarterectomía carotídea. Hay que distinguir entre la estenosis carotídea sintomática (es decir, en pacientes que han sufrido un ictus menor o un AIT) y la asintomática. En pacientes con estenosis sintomática, los estudios ECST y NASCET22,23 han demostrado la eficacia de la endarterectomía frente al tratamiento médico en la prevención de ictus en pacientes con estenosis carotídea > 70%, y probablemente > 60%, que ya han sufrido un ictus o un AIT. Sin embargo, esos estudios han sido criticados por el posible sesgo introducido por los centros y los cirujanos participantes, lo que puede poner en cuestión la reproducibilidad de sus resultados en otros centros y por otros cirujanos con menos experiencia. La angioplastia percutánea ha surgido como una alternativa a la endarterectomía carotídea, con unos resultados similares a los de la cirugía, como se ha visto en el estudio CAVATAS24. En estudios más recientes se está viendo una mejora progresiva de los resultados y complicaciones de la angioplastia, probablemente en relación con el uso de stents, por lo que es probable que en el futuro se amplíen sus indicaciones.
Más controvertida es la indicación de endarterectomía en las estenosis carotídeas asintomáticas, es decir, en los casos sin ictus ni AIT previos. Dos estudios han demostrado la superioridad estadística de la endarterectomía frente al tratamiento farmacológico en las estenosis carotídeas > 70% asintomáticas,pero el número de pacientes que es necesario tratar (NNT) para prevenir un ictus en 2 años es 85, y ello asumiendo que la morbimortalidad de los cirujanos sea reducida, menor del 3%25,26. Hay que tener en cuenta que en la estenosis carotídea sintomática el NNT para evitar un ictus es sólo 7 u 827.
En la tabla 4 se señalan las recomendaciones de la AHA/ASA sobre las indicaciones de revascularización carotídea28.
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke sobre la revascularización carotídea en pacientes con ACV debido a enfermedad carotídea extracraneal
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De los diversos estudios comentados, Gorelick27, en una cuidadosa revisión, ha puesto de manifiesto que el NNT de ticlopidina frente a una dosis muy alta de AAS para evitar un ictus en 2 años es 40, y el NNT de clopidogrel 75mg/día frente a AAS 325mg/día para evitar un ictus en 2 años, 125. Respecto a la endarterectomía carotídea, el NNT frente a tratamiento médico (sin endarterectomía) en pacientes con ictus o AIT previo para evitar un ictus en 2 años es 8 cuando la estenosis carotídea es muy severa (70-99%), 20 cuando la estenosis es de un 50-69%, y 67 para estenosis menores del 50%. En pacientes asintomáticos, el NNT de la endarterectomía para evitar un ictus en 2 años es 83 para estenosis superiores al 60%.
El tratamiento con perindopril tiene un NNT = 23 para evitar un ictus en 5 años (reducción próxima al 1% por año); la combinación de perindopril e indapamida, NNT = 14, y el tratamiento con ramipril, NNT = 67. Los NNT de las estatinas fueron más elevados: 83 para la pravastatina para evitar un ictus en 5 años (en pacientes con infarto de miocardio previo) y 29 para la atorvastatina a dosis de 80mg/día en pacientes con ictus isquémico previo.
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICAConcepto y clínicaLa EAP es el conjunto de cuadros clínicos agudos o crónicos derivados de una enfermedad arterial obstructiva que produce una disminución del flujo sanguíneo a las extremidades, preferentemente las inferiores. Como la ECV, la EAP es fundamentalmente de origen aterosclerótico, aunque también existen otras causas, sobre todo cardioembólicas, como las señaladas en la tabla 1. Los factores de riesgo de la EAP aterosclerótica son los mismos que los de la cadiopatía isquémica y la ECV. Al contrario que en la ECV, en la que la HTA es el principal factor de riesgo, en la EAP, al igual que en la cardiopatía isquémica, la diabetes mellitus y el tabaquismo son los más importantes. En la mayor parte de los pacientes, la evolución clínica de la EAP suele ser muy estable, debido a la circulación colateral que se desarrolla y a la adaptación de los músculos implicados a la situación de isquemia. Sólo un 25% de los pacientes con claudicación intermitente evoluciona hacia grados críticos de isquemia, y este porcentaje es aún menor si se excluye a los pacientes diabéticos. El mejor predictor de progresión de enfermedad es el índice tobillo-brazo (ITB). La clasificación clínica de los pacientes con EAP atendiendo a los síntomas es la clasificación de Fontaine (tabla 5).
Clasificación clínica de Fontaine para la enfermedad arterial periférica
| Grado I | Asintomática (detectable por un índice tobillo-brazo < 0,9) |
| Grado IIa | Claudicación intermitente que no limita el modo de vida del paciente |
| Grado IIb | Claudicación intermitente limitante para el paciente |
| Grado III | Dolor y/o parestesias en reposo |
| Grado IV | Gangrena establecida y/o lesiones tróficas |
| Grados III y/o IV | Isquemia crítica. Amenaza de pérdida de la extremidad |
El tratamiento de los pacientes con EAP tiene dos objetivos: a) mejorar los síntomas y la situación funcional de la extremidad, y b) prevenir la aparición de otros eventos isquémicos de la aterosclerosis en otras regiones del organismo. Para ello, es fundamental conseguir un buen control de los factores de riesgo (HTA, diabetes mellitus, hiperlipemia, tabaquismo), mediante cambios en los hábitos de vida y el tratamiento farmacológico adecuado, al igual que se ha señalado en la ECV. El ejercicio físico puede mejorar la claudicación intermitente, como se ha demostrado con programas planificados y supervisados de ejercicio. Además, estos programas mejoran también otros parámetros, como la calidad de vida, los factores de riesgo y la función endotelial29.
Tratamiento farmacológico para prevención de eventosLos antiagregantes reducen la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con EAP, al igual que en pacientes con cardiopatía isquémica y ECV17. El AAS, a dosis de 75-100mg/día, debería emplearse en todos los pacientes con EAP con el objetivo de reducir la morbimortalidad cardiovascular. Sin embargo, hay que decir que el AAS no mejora los síntomas de claudicación. Clopidogrel mostró en el estudio CAPRIE18 un efecto más intenso que el del AAS en la prevención de eventos cardiovasculares, con la particularidad de que esta reducción fue 3 veces mayor en el subgrupo de pacientes con EAP que en el total de la muestra (el 23,8 frente al 8,7%).
Los IECA también son útiles en los pacientes con EAP para reducir la incidencia de eventos cardiovasculares. En el estudio HOPE, ya comentado, el ramipril produjo una reducción del 25% en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en el subgrupo de pacientes que tenían EAP a la inclusión en el estudio9. Dado que en el estudio ONTARGET13, en pacientes con alto riesgo cardiovascular, los resultados de un ARA-II como telmisartán no fueron inferiores a los del IECA ramipril, probablemente pueda concluirse que ambos grupos de fármacos tienen efectos similares, aunque se toleran mejor los ARA-II. Respecto a las estatinas, en el estudio HPS30, los pacientes que más se beneficiaron del tratamiento con simvastatina, en comparación con placebo, fueron los que tenían EAP (reducción del 24%). Además, el beneficio fue el mismo en los subgrupos de pacientes con cLDL < 100mg/dl y > 100mg/dl.
Tratamiento médico de la claudicación y de la isquemia críticaEl fármaco habitualmente utilizado en España para el tratamiento de la claudicación intermitente es la pentoxifilina, cuyo mecanismo de acción se basa en aumentar la deformidad de los hematíes, aunque también disminuye la agregación plaquetaria, los valores de fibrinógeno y la viscosidad sanguínea. Sin embargo, hay una importante controversia sobre el beneficio real de este fármaco, ya que existen estudios y metaanálisis con resultados discordantes31,32. Otro fármaco utilizado para el tratamiento de la claudicación, disponible ya en España, es el cilostazol, un inhibidor de la fosfodiesterasa que inhibe la agregación plaquetaria reduciendo la concentración de adenosinmonofosfato cíclico dentro de las plaquetas. También parece que las estatinas pueden mejorar la distancia recorrida por el paciente sin que sufra claudicación. Para el tratamiento de la isquemia crítica, se utilizan derivados de prostaglandinas vasodilatadores, como los prostanoides PGE1 y PGI2, por vía intravenosa, aunque no está claro que estas sustancias reduzcan el riesgo de amputación.
Revascularización en la enfermedad arterial periféricaAunque escapa al objetivo de este artículo y pueden consultarse excelentes revisiones sobre el tema33, hay que decir que la indicación de revascularización, quirúrgica o percutánea (endovascular) depende de los síntomas y el territorio vascular afectado. En los estadios clínicos III o IV, la indicación de revascularización es clara, debido al riesgo de pérdida de la extremidad en esas situaciones avanzadas, y ello en todos los sectores arteriales afectados (aortoiliaco, femoropoplíteo o femorotibial). En pacientes con claudicación intermitente (estadios IIa y sobre todo IIb), la indicación de revascularizar o no depende en gran medida del sector arterial que haya que reparar ya que, mientras los resultados con cirugía o revascularización percutánea con stent en los segmentos aortoiliaco y femoropoplíteo alto son buenos, con tasas de permeabilidad muy elevadas a largo plazo, no ocurre lo mismo con el territorio femorotibial y femoropoplíteo bajo.
CONCLUSIONESLa aterosclerosis es un proceso difuso, que afecta a diversas localizaciones vasculares, dando lugar a las manifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica, la EAP y la ECV. Aunque con pequeños matices, los factores de riesgo y la etiopatogenia son comunes a todas ellas, por lo que su tratamiento y su prevención se basan en el control de los factores de riesgo y el uso de antiagregantes, IECA o ARA-II y estatinas, junto con otras medidas específicas de cada enfermedad. En los casos sintomáticos, la revascularización con cirugía o angioplastia percutánea con stent tiene un papel importante.
Con la información que tenemos a día de hoy, en pacientes con síndrome coronario agudo que, además, tienen enfermedad arterial periférica o han tenido un ictus, se debería intensificar el tratamiento con antiagregantes.