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INFECCIONES E INSUFICIENCIA CARDIACALa insuficiencia cardiaca (IC) sigue siendo una enfermedad cardiovascular de creciente prevalencia y alta morbimortalidad en todo el mundo1. La necesidad de mejorar el pronóstico y reducir el impacto socioeconómico del tratamiento de la IC es acuciante2. Además de los procedimientos terapéuticos y tratamientos farmacológicos, estos objetivos pueden alcanzarse adoptando ciertos hábitos de vida saludable encaminados a combatir de forma personalizada las causas subyacentes al recrudecimiento de la IC. Entre los factores que aceleran el agravamiento de la IC, destacan principalmente las infecciones respiratorias3. Los agentes patógenos subyacentes a las infecciones respiratorias son los virus de la gripe y las bacterias neumocócicas4. Aún no se ha demostrado que haya una relación puramente causal entre la IC y la infección por el virus de la gripe o la infección neumocócica. Sin embargo, la reagudización frecuente de la IC inducida por una infección que sigue un patrón periódico estacional implica una asociación entre dichos agentes y la evolución y el avance de la IC5.
VACUNA DE LA GRIPE E INSUFICIENCIA CARDIACALa vacunación contra la gripe es una medida eficaz a la hora de reducir la mortalidad por cualquier causa entre los pacientes expuestos a un alto riesgo durante las epidemias de gripe estacionales6. La población de alto riesgo comprende, en su mayor parte, a los ancianos con comorbilidades importantes, debido a las cuales manifiestan una predisposición notable a las infecciones respiratorias. Aunque no todos, la mayoría de los estudios sobre asistencia extrahospitalaria defienden la implantación temprana de campañas de vacunación antigripal para la prevención primaria y secundaria de las complicaciones cardiovasculares en poblaciones de alto riesgo7. Los pacientes con enfermedad cardiovascular diagnosticada también pueden beneficiarse de estas campañas de vacunación antigripal8. Los estudios realizados hasta el momento podrían estar sesgados por los factores de confusión que no se hayan estimado y por la varianza en la población del estudio, lo que conduciría a la citada disociación9. Los mecanismos patogénicos subyacentes a la reagudización de la IC durante la infección pueden provocar lesiones miocárdicas, inflamación y cambios de volumen vascular y extravascular. Sin embargo, aún se presta a conjeturas casi todo. En este contexto, no consta una relación causa-efecto entre la vacunación y la reducción de la morbimortalidad10,11 (figura).
La vacunación antigripal aporta beneficios considerables a los pacientes con IC, teniendo en cuenta la frecuencia y la gravedad de la IC agudizada12, en particular cuando se acompaña de otras enfermedades concomitantes13. Es bien sabido que los pacientes con mayor riesgo se benefician aún más de la vacunación14. Por lo tanto, se espera que los pacientes con IC que presentan múltiples comorbilidades obtengan una mayor cardioprotección de la vacunación antigripal. Un amplio estudio autocontrolado de una serie de casos (59.202 pacientes con IC) asoció la vacunación antigripal con una menor tasa de hospitalización por enfermedades cardiovasculares15. Con respecto a las epidemias estacionales de infecciones respiratorias, la idea original de vacunar a los pacientes con IC consistía en ofrecerles protección únicamente durante la estación de la gripe (de diciembre a abril). Sin embargo, crece el número de publicaciones científicas que sostiene la reducción continua durante todo el año de los ingresos hospitalarios de pacientes con IC vacunados16, no solo durante «la temporada de gripe», como se había publicado anteriormente9. Este es un hallazgo de suma importancia, ya que destaca la función de la inmunización en la progresión de la IC y defiende las estrategias de inmunización durante todo el año. Aún más importante es el cúmulo de datos de estudios poblacionales que documentan las ventajas de la vacunación antigripal para la supervivencia de los pacientes con IC16,17. Un subanálisis del ensayo PARADIGM-HF, diseñado para evaluar la eficacia del sacubitrilo-valsartán comparado con el enalapril en pacientes con IC sintomática y fracción de eyección reducida (< 40%), subrayó la importante contribución de la vacunación a la supervivencia tras un seguimiento medio de 27 meses18. Con independencia de otros factores de confusión, la vacunación antigripal determina la supervivencia en los modelos de propensión ajustados.
VACUNACIÓN NEUMOCÓCICA E INSUFICIENCIA CARDIACALas enfermedades neumocócicas son frecuentes entre las personas mayores. Un número creciente de estudios respalda la asociación entre la neumonía neumocócica y la evolución de la IC19. Los pacientes hospitalizados por neumonía neumocócica a menudo se presentan con infarto agudo de miocardio o IC primaria o agudizada20. Por el contrario, la vacunación antineumocócica reduce la incidencia de neumonía y parece disminuir la morbimortalidad cardiovascular de las personal mayores21. No tenemos conocimiento de que haya ningún estudio que evalúe solamente la vacunación antineumocócica en una cohorte de pacientes con IC. Por ejemplo, un estudio multicéntrico reciente demostró un descenso en la mortalidad a 30 días y a 1 año en pacientes con IC que recibieron el recomendado tratamiento conjunto de medicamentos y vacunas (antigripal y antineumocócica)22. Es evidente que la inmunogenicidad y la seguridad de los diferentes tipos y dosis de vacunas antineumocócicas exigen más estudio23. De hecho, no hay datos fiables sobre la eficacia de la vacunación antineumocócica en la población de pacientes con IC.
COMENTARIOSLas sociedades de cardiología europea y americana recomiendan la inmunización antigripal y antineumocócica en el contexto de los conocimientos del paciente y la conducta profesional. En concreto, la Heart Failure Association de la European Society of Cardiology (ESC) recientemente «aconsejó ambas vacunas bajo el asesoramiento sobre las directrices y la práctica de la inmunización local»5. En la Guía ESC sobre prevención de la enfermedad cardiovascular se menciona que «se puede considerar la vacunación anual contra el virus de la influenza para pacientes con EVC establecida» (nivel de evidencia IIb C)24. Sin embargo, como indican sus autores, esa recomendación se dirige principalmente a la prevención del infarto agudo de miocardio. En su guía de 2010, la Heart Failure Society of America recomendó la vacunación antineumocócica y la vacunación anual antigripal para todos los pacientes con IC (nivel de evidencia B)25. En 2013 la American Heart Association también incluía entre sus recomendaciones la vacunación antineumocócica y antigripal entre las intervenciones de prevención secundaria26. En particular, estas recomendaciones están avaladas por el consenso de grupos de expertos, puesto que no existen ensayos clínicos controlados y aleatorizados y la evidencia procede de amplios estudios observacionales o registros poblacionales, en los que participaron mayormente pacientes con enfermedad cardiovascular. Por último, la inmunización forma parte de los aspectos clave y los autocuidados recomendados recientemente en la guía de la Heart Failure Association de la ESC5 (tabla).
Recomendaciones de las guías de práctica clínica de las sociedades de cardiología internacionales sobre la vacunación antigripal y antineumocócica de la población de pacientes con insuficiencia cardiaca
| Informe | Sociedad | Recomendación y nivel de evidencia |
|---|---|---|
| Guía práctica integral de 2010 sobre insuficiencia cardiaca25 | Heart Failure Society of America | «Se recomienda la vacunación antigripal anual y la vacuna antineumocócica para todos los pacientes con IC siempre que no haya contraindicaciones conocidas» Nivel de evidencia: B |
| Guía ACCF/AHA 2013 para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca26 | ACCF/AHA | «Intervenciones de prevención secundaria (p. ej.: lípidos, dejar de fumar, vacunas antigripal y antineumocócica)» Nivel de evidencia: plan de cuidado recomendado para pacientes con IC crónica |
| Guía ESC 2016 sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica24 | ESC | «Se puede considerar la vacunación anual contra el virus de la influenza para pacientes con ECV establecida» Nivel de evidencia: IIb C |
| Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica5 | ESC | «Inmunizarse contra la gripe y la enfermedad neumocócica» Nivel de evidencia: aspectos clave y autocuidados para la educación del paciente |
ACCF: American College of Cardiology Foundation; AHA: American Heart Association; ESC: European Society of Cardiology; IC: insuficiencia cardiaca.
En consecuencia, los datos disponibles apuntan a que es aconsejable vacunar a la población de pacientes con IC, a pesar de que dichos datos no se hayan validado ni analizado sistemáticamente. Por otra parte, no parece ético diseñar un ensayo clínico de gran tamaño, controlado, aleatorizado y con enmascaramiento, con el fin de probar la eficacia de la vacunación en los pacientes con IC, ya que exigiría una muestra poblacional que no estuviera vacunada. Igualmente, es preciso investigar con mayor profundidad la dosis adecuada para que la vacuna sea eficaz. Está en marcha un ensayo clínico (NCT02787044)27 cuyo objetivo es comparar una dosis alta trivalente frente a la dosis estándar cuadrivalente de la vacuna antigripal en pacientes con alto riesgo cardiovascular tras un ingreso hospitalario reciente por infarto agudo de miocardio o IC. En paralelo, la divergencia notable en las tasas de vacunación entre los distintos países es otra de las cuestiones relevantes que afectan a los sistemas sanitarios. El ensayo PARADIGM-HF y otros registros han evidenciado mayores tasas de vacunación en los países desarrollados que en los subdesarrollados. Por lo tanto, deben subsanarse ciertas lagunas para obtener datos fiables que avalen la reiterada recomendación de vacunar a la población de pacientes con IC28.
CONCLUSIONESLas infecciones por el virus de la gripe y neumocócicas se asocian con una alta morbimortalidad. La vacunación contra estas infecciones se presenta como una medida preventiva rentable, que mejora la supervivencia y reduce las complicaciones cardiovasculares en la población en alto riesgo, como es el caso de los pacientes con IC. Sin embargo, se requieren ensayos a gran escala para determinar la seguridad y la eficacia de las vacunas antigripal y antineumocócica en los procesos patológicos de la IC.
CONFLICTO DE INTERESESJ. Parissis recibió pagos por conferencias de Roche Diagnostics, Novartis, Servier y Pfizer.
N.P.E. Kadoglou tiene una beca de investigación clínica de la European Heart Rhythm Association.