La epidemiología cerebrovascular

Durante mucho tiempo se ha escuchado la argumentación que en España no se disponía de datos epidemiológicos sobre la enfermedad cerebrovascular. También ello ocurre en los países de Iberoamérica. Esta falta aparente de información justificaba las dificultades en la comparación con otros países de Europa o América. En el presente número de Revista Española de Cardiología se publica un estudio epidemiológico sobre la enfermedad cerebrovascular que se ha realizado en Manresa con una duración de veintiocho años ¹. Estamos, por lo tanto, ante el estudio más prolongado realizado en España, y en uno de los estudios más largos de toda la bibliografía médica.

El gran reto que tiene la investigación epidemiológica es la metodología. Poco sirve la información, si no es comparable de unos estudios a otros ². El estudio de Manresa consiste en una población cohorte, de sexo masculino, que trabaja en una empresa determinada y que en el momento de la inclusión se hallaba delimitada entre 30 y 59 años. La pregunta es: ¿es este estudio comparable con la bibliografía publicada? Ciertamente no lo es, porque reviste unas características muy especiales. En 1987, Malgrem et al ³, del grupo de Oxford, propusieron unos criterios de comparabilidad entre los estudios de incidencia de enfermedad cerebrovascular que denominan como «ideales». En aquellos momentos existían muchos estudios en la bibliografía médica y se discutía ampliamente el factor geográfico en la incidencia de la enfermedad cerebrovascular. Estos autores discuten, con acierto, que la gran variación en los resultados se debe, fundamentalmente, a diferencias en la metodología. Los criterios defendidos por Malgrem et al ³, a los que nos referiremos en adelante, parecieron insuficientes con el tiempo, y algunos autores, como nosotros mismos, hemos defendido que deben añadírseles algunos más, como la obligatoriedad de la tomografía computarizada o la inclusión de los accidentes isquémicos transitorios ⁴, aunque estos últimos no son todavía cumplidos muchos estudios y por ello su aplicación sistemática haría perder la comparabilidad. En la tabla 1 se describe una modificación de los criterios ideales que permiten una comparación con la mayoría de los estudios de la bibliografía médica.

El estudio de Manresa ¹ no puede ser definido como un estudio «ideal» por varias razones. Aunque los autores siguen los criterios diagnósticos de la OMS de ictus establecido, como los criterios de Malgrem et al, sorprende que se incluyan aquellos pacientes con déficit global (coma), en los que si no se realiza una monitorización clínica activa, como se establecen en dicho trabajo ³, es muy difícil asegurar que sea de origen vascular. Ése es uno de los grandes problemas que tiene la epidemiología cerebrovascular, la definición de las muertes cuando no hay un facultativo presente o cuando no se dispone de la tecnología apropiada. Una muerte brusca, especialmente si no se comprueba claramente una focalidad, puede no ser cerebrovascular. El segundo aspecto que separa al estudio de Manresa de los criterios «ideales» se refiere a la selección de la población estudiada. En ellos, se hace referencia a que deben estudiarse poblaciones generales y no específicas de una profesión o lugar de trabajo, como ocurre en este estudio, lo que hace que, como señalan los criterios, no sea representativa y por ello no comparable. El estudio de Manresa halla una tasa de incidencia de primeros ictus de 1,83 por 1.000 habitantes/año que, sin embargo, corresponde a las cifras que se hallan en la bibliografía para los estudios «ideales», aunque hay que recordar que se obtiene en el análisis de un segmento de población específico. Hubiera sido interesante conocer la tasa ajustada por edades. A pesar de ello, dada la duración del estudio, la información descriptiva que se obtiene del mismo es relevante.

A nuestro juicio, el gran interés de este trabajo es que es una cohorte específica para investigación de los factores de riesgo vascular durante veintiocho años. La mayoría de la información que disponemos en epidemiología analítica sobre la enfermedad cerebrovascular en España se ha obtenido a través de series hospitalarias o a través de estudios de casos y controles ². Disponer de un estudio prospectivo de esta duración supone un avance importante. Sin embargo, sorprende que sus resultados no se correlacionan claramente con lo descrito en la bibliografía. Así, las asociaciones a hipercolesterolemia y obesidad son controvertidas ⁴, aunque el hecho que el estudio se haya realizado sólo en varones podría justificar estas asociaciones.

El estudio de Manresa viene a unirse a la información existente en España. Se han realizado varios intentos de estudios «ideales». El estudio de El Comptat, no publicado, refirió una incidencia de 1,3 casos por 1.000 habitantes en un año ². En Requena, Chamorro realizó un estudio para su tesis doctoral durante un año; para todos los primeros ictus halló una incidencia de 2,2 casos por 1.000 habitantes; se trata de un estudio no publicado según nuestros conocimientos ². En Yecla, Murcia, Flores realiza un estudio para todos los ictus, hallando una incidencia de 1,52. El estudio de adultos jóvenes en Cantabria comunicó una tasa de incidencia bruta de 13,9 por 100.000 habitantes en el grupo de edad de 11-50 años, y de 12 por 100.000 en el grupo de edad de 16-45 años ⁵. El estudio de Girona refirió una incidencia anual de primer ictus de 1,74 por 1.000 ⁶. Previamente, López-Pousa había comunicado una cifra de incidencia de 2,57 por 1.000 habitantes para todos los ictus, en comparación con los datos de Lugo, de este mismo autor, de 3,23 por 1.000. El estudio de Asturias ha referido una tasa bruta de incidencia anual de primer ictus de 1, 32 por 1.000 habitantes ⁷. Nuestro grupo realizó un trabajo «puerta a puerta», hallando una cifra de incidencia de ictus de 1,52 por 1.000 casos ⁸. Recientemente, han sido publicados los datos de Lérida ⁹. En relación con los estudios de incidencia de accidente isquémico transitoria (AIT) se han publicado tres, el estudio de Alcoi, que era «puerta a puerta», y obtuvo una tasa bruta de incidencia anual de 2,80 por 1.000 en la población mayor de 20 años ⁸, un estudio en Gerona, con una tasa 0,64 por 1.000 ¹⁰ y el estudio de Segovia, que obtuvo una tasa de 0,35/1.000 ¹¹. El estudio de Segovia también analizó los ictus leves, comunicando una incidencia de 0,45 por 1.000 y una tasa conjunta con los AIT de 0,80 por 1.000 ¹¹.

En general, son estudios que cumplen los criterios «ideales» salvo el tiempo, fundamentalmente porque carecen de financiación suficiente para mantener la estructura de control de la población durante mucho tiempo; por ello, el estudio de Manresa, con un período de estudio de casi treinta años, debe representar un marco de referencia.