La arteriografía, el principal método de obtención de imágenes para la evaluación de la enfermedad coronaria, tiene unas limitaciones conocidas. Estas limitaciones derivan de su provisión de proyecciones biplanares del árbol coronario tridimensional, al presentar un luminograma en lugar de la pared del vaso donde se encuentra la ateroesclerosis. En cambio, la imagen intravascular, como la ecografía intravascular (IVUS) y la tomografía de coherencia óptica (OCT), permite obtener imágenes tomográficas transversales de la arteria coronaria que ofrecen información complementaria a la angiografía1.
Stone et al.2 han presentado recientemente los resultados de un metanálisis en red actualizado que combina los datos de los ensayos recientes ILUMIEN IV y OCTOBER con estudios previos3,4. El objetivo es investigar los efectos de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) guiadas por imagen intravascular frente a las guiadas por arteriografía. Todas las comparaciones indican que el uso de imagen intravascular, ya sea OCT o IVUS, mejoró el implante del stent, redujo las complicaciones y comportó tasas más bajas de trombosis del stent que con la intervención guiada por arteriografía.
Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología y el American College of Cardiology/American Heart Association/Society for Cardiovascular Angiography (ACC/AHA/SCAI) recomiendan tener en cuenta la IVUS o la OCT para pacientes seleccionados a fin de optimizar el implante de stents en varias situaciones5,6. Sin embargo, la eficacia comparada de estas 2 estrategias de imagen contemporáneas para la intervención guiada sigue sin estar clara. En este sentido, el estudio de Stone et al., que evaluaron los datos de 4 ensayos diferentes (ILUMIEN III, iSIGHT, MISTIC-1 y OPINION) con un total de 1.316 pacientes, en que se compararon IVUS con OCT, demostró la no inferioridad de la ICP guiada por OCT frente a la guiada por IVUS7,8. Este concepto obtuvo un mayor apoyo del estudio OCTIVUS (no incluido en el metanálisis), que excluyó a los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (se incluyó a aquellos con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y angina inestable)9.
A pesar de la evidencia que respalda el uso de imagen intravascular para optimizar las intervenciones de ICP, hay poca evidencia de comparación de los resultados de OCT frente a IVUS en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), incluidos los casos con elevación del segmento ST4,10,11. Esta población se ha excluido sistemáticamente de la mayoría de los registros y ensayos (tabla 1). Para subsanar esta carencia, en un artículo reciente publicado en Revista Española de Cardiología, Lee et al.12 realizaron un análisis retrospectivo con datos del Korea Acute Myocardial Infarction Registry-National Institutes of Health (KAMIR-NIH) para comparar las ICP guiadas por OCT con las guiadas por IVUS en pacientes con IAM.
Estudios de comparación de IVUS y OCT
| Ensayo (año) | Diseño | Comparación | Pacientes | Características de los pacientes | Objetivo primario | Resultados |
|---|---|---|---|---|---|---|
| OPINION13 (2017) | Aleatorizado (1:1)MulticéntricoDe no inferioridad | OCT frente a IVUS | 829 | SCC, 100%Pacientes con IM excluidos | TLF a los 12 meses | OCT no inferior a IVUSpnoinferioridad=0,042 |
| MISTIC-18 (2020) | Aleatorizado (1:1)MulticéntricoDe no inferioridad | OCT frente a IVUS | 109 | SCC, 100%Pacientes con IM excluidos | ALM dentro del segmento a 8 meses | OCT no inferior a IVUSpnoinferioridad <0,001 |
| iSIGHT14(2021) | Aleatorizado (1:1)UnicéntricoDe no inferioridad | OCT frente a IVUS frente a arteriografía | 158 | SCC, 40,6%API/IAMSEST, 38,7%IAMCEST (> 48 h), 20,7% | Dilatación del stent tras ICP | OCT no inferior a IVUSpnoinferioridad <0,001OCT superior a arteriografíap=0,041 |
| ILUMIEN III7(2021) | Aleatorizado (1:1)MulticéntricoDe no inferioridad | OCT frente a IVUS frente a arteriografía | 450 | SCC, 63,5%API/IAMSEST, 32,9%IAMCEST (> 24 h), 3,6% | FLD y MACE a los 12 meses | OCT no inferior a IVUSpausenciadeinferioridad=0,001OCT superior a arteriografíap=0,12 |
| OCTIVUS9(2023) | Aleatorizado (1:1)MulticéntricoDe no inferioridad | OCT frente a IVUS | 2.008 | SCC, 76,6%API/IAMSEST, 23,4%IAMCEST excluido | FLD a los 12 meses | OCT no inferior a IVUSpnoinferioridad <0,001 |
| KAMIR-NIH12 (2023) | ObservacionalProspectivoMulticéntricoDe no inferioridad | OCT frente a IVUS | 5.260 | IAMSEST, 57,1%IAMCEST, 42,9% | FLD a los 12 meses | OCT no inferior a IVUSp=0,11 |
ALM: área luminal mínima; API: angina de pecho inestable; FLD: fallo de la lesión diana; ICP: intervención coronaria percutánea; IM: infarto de miocardio; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; IVUS: ecografía intravascular; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; OCT: tomografía de coherencia óptica; SCC: síndrome coronario crónico.
Los autores presentaron las conclusiones del registro KAMIR-NIH que incorporó a 5.260 pacientes con IAM sometidos a ICP con implante de stent farmacoactivo de segunda generación, ya sea guiada por IVUS (4.725 pacientes) o por OCT (535 pacientes). El objetivo fue investigar la eficacia comparada de OCT e IVUS para guiar las ICP de pacientes con IAM y ofrecer información sobre las tasas de éxito de las intervenciones, la optimización del stent y los resultados posteriores a la ICP. La conclusión principal del presente informe es que no hubo diferencias significativas entre la ICP guiada por IVUS y la guiada por OCT en relación con el objetivo primario de fallo de la lesión diana (compuesto de muerte cardiaca, IAM por el vaso diana o revascularización del vaso diana impulsada por isquemia) (hazard ratio [HR]=0,61; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,33-1,12; p=0,11) y eventos adversos cardiovasculares mayores (HR=0,88; IC95%, 0,52-1,47; p=0,61) a los 12 meses de ICP guiada por OCT en comparación con la guiada por IVUS.
Los autores profundizan en un tema de considerable interés ofreciendo el primer análisis extenso del uso de imagen intravascular en pacientes con síndrome coronario agudo e IAM con elevación del segmento ST. Esto es digno de mención teniendo en cuenta que la bibliografía no se ha centrado principalmente en los pacientes con IAM o incluso los ha excluido. Sin embargo, a pesar del gran número de pacientes implicados, este registro tiene algunas limitaciones. Su diseño retrospectivo y de distribución no aleatoria restringe la capacidad de percibir de manera efectiva si la OCT pudiera servir de alternativa válida a la IVUS para guiar la ICP en los casos de IAM. Además, a pesar del emparejamiento por puntuación de propensión, sigue habiendo una carencia considerable en las características basales entre los grupos con intervenciones guiadas por IVUS y guiadas por OCT. Esta diferencia podría estar influida por factores como menos edad y menor número de comorbilidades observadas en el grupo de OCT. Además, las diferencias en las prácticas entre centros y cirujanos, incluida su experiencia y la disponibilidad de cada técnica de imagen, podrían tener gran repercusión en la selección de IVUS u OCT, lo que podría afectar a los datos presentados.
Comparar la OCT y la IVUS no es sencillo, sobre todo si se tienen en cuenta sus diferencias y la práctica en la vida real, donde la OCT se utiliza mucho menos que la IVUS. Esta importante diferencia, en que la OCT representa menos del 5% del total de tratamientos de los pacientes de este registro, podría afectar mucho a los resultados finales. Las diferencias en las características arteriográficas y de la intervención, como la prevalencia de la enfermedad multivaso o la enfermedad del tronco coronario izquierdo, y las variaciones en el número y el tamaño del stent pueden atribuirse a las limitaciones y las ventajas inherentes a cada técnica de imagen.
Es importante destacar que entre los principales factores que limitan el uso de la OCT se encuentran su coste y los retos asociados con su uso en pacientes con enfermedad renal crónica o enfermedad del tronco coronario izquierdo. Se sabe que la evaluación con OCT de los segmentos coronarios aortoostiales es un reto por las dificultades para lograr una desobstrucción óptima de la sangre en los ostium coronarios; sin embargo, como se observa tanto en la bibliografía como en este registro y en el ensayo OCTIVUS, parece que el medio de contraste utilizado para realizar la OCT no afecta significativamente a la lesión renal aguda posterior a la intervención. Además, falta una descripción detallada de los datos de la intervención (tiempo de la intervención, radiación, cantidad de contraste, predilatación y posdilatación) e información completa sobre la imagen intravascular (tiempo, área mínima del stent y complicaciones). Por lo tanto, las situaciones en que un método podría ser más efectivo que el otro siguen sin estar claras.
La competencia mejorada de la OCT para evaluar meticulosamente la morfología de las arterias coronarias y la composición de la placa es especialmente beneficiosa en estas situaciones. Un subanálisis independiente que compare los casos de IAM con y sin elevación del segmento ST podría ofrecer información importante.
CONCLUSIÓN Y ORIENTACIONES PARA EL FUTUROEste estudio coincide con los resultados de análisis previos en el entorno del IAM, lo que refuerza lo observado en estudios anteriores. Se hace eco de la guía de práctica clínica de ACC/AHA/SCAI de 2021 sobre la ICP, haciendo hincapié en la equivalencia de la OCT con la IVUS en el tratamiento de situaciones complejas, como la enfermedad del tronco coronario izquierdo, la bifurcación y la optimización del stent, y se suma a la creciente evidencia que respalda el uso de imagen intravascular para guiar las ICP. Además, el presente trabajo ofrece un apoyo adicional a la evolución de la noción de equilibrio entre IVUS y OCT, que tienen resultados superiores a la arteriografía. Las futuras líneas de investigación deben consistir en ensayos de distribución aleatoria, estudios centrados en subconjuntos específicos de pacientes y datos de seguimiento a largo plazo para fortalecer la evidencia que respalda la imagen intravascular para la ICP en el IM. Hay que felicitar a los autores por el trabajo actual, que amplía considerablemente este campo.
FINANCIACIÓNNo hubo financiación externa.
CONFLICTO DE INTERESESLos autores declaran que no tienen conflictos de intereses relacionados con el contenido de este artículo.