La aparición y el desarrollo de los stents farmacoactivos ha revolucionado la cardiología intervencionista. Así, en el año 2004 se implantaron en España 25.148 stents liberadores de fármacos según consta en el Registro Español de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista1. A la vista de los resultados de los principales estudios aleatorizados con stent recubierto de rapamicina2,3 y de paclitaxel4-7 todo parece indicar que la lucha por evitar la tan denostada reestenosis llega a su fin. En efecto, cuando uno lee o revisa los principales estudios a gran escala, multicéntricos, multinacionales y normalmente patrocinados por la industria, puede llegar fácilmente a la conclusión de que estos stents presentan una gran eficacia que va ligada a una gran seguridad. En un metaanálisis de 12 estudios clínicos8 se demostró una reducción media de la tasa de revascularización del 69% (riesgo relativo = 0,31; intervalo de confianza del 95%, 0,19-0,51). Este beneficio iba ligado a un gasto adicional medio de 818.718 € por cada 1.000 pacientes con lesión de novo tratados con stent recubierto. Por tanto, su uso generalizado a precio de mercado supondría un incremento del gasto sanitario para los distintos escenarios de sensibilidad evaluados. Recientemente se ha demostrado que es en los escenarios de mayor riesgo de reestenosis donde la utilización del stent farmacoactivo puede tener una mejor relación coste-efectividad9. En este sentido, en todos los subgrupos analizados de los estudios SIRIUS y TAXUS10,11 se ve reflejado el beneficio clínico de la utilización de estos stents de una forma inequívoca y uniforme. Además, con estos stents parece haber un fenómeno de «neutralización» del efecto deletéreo de algunas situaciones clínicas (p. ej., diabetes mellitus) o anatómicas (lesiones largas, vasos pequeños) con una tasa de fracaso comparablemente baja, tanto entre los pacientes que presentan la situación clínica adversa como entre los que no la presentan (tabla 1).
Ahora bien, para explorar mejor la efectividad de los stents farmacoactivos en el «mundo real» de pacientes de alto riesgo debemos dirigir nuestra mirada hacia los resultados de los registros12-14. A diferencia de los estudios aleatorizados, los registros presentan casi una total ausencia de criterios de inclusión, con lo que se amplía la población estudiada y ésta se parece más a la de la práctica habitual del día a día. Por otro lado, al ser la inclusión de los pacientes, por lo general, voluntaria puede haber, de forma inherente a todo registro, un sesgo en la inclusión de éstos. Sin embargo, muchas veces, un registro puede ser la única forma de crear evidencia en situaciones clínicas muy adversas, que están normalmente excluidas en los estudios aleatorizados patrocinados por la industria. En este sentido, es inicialmente bienvenido el estudio de Berenguer et al15 publicado en este número de nuestra Revista.
Berenguer et al15 han evaluado la utilidad del stent farmacoactivo recubierto de rapamicina en pacientes diabéticos con lesiones complejas. Se trata de un subanálisis de un registro monocéntrico de lesiones complejas tratadas con stent recubierto de rapamicina16. Se definió como estenosis compleja a la que presentaba alguna de las siguientes condiciones anatómicas de alto riesgo de reestenosis: localización en tronco común, bifurcaciones, lesiones de más de 18 mm de longitud, lesiones calcificadas, estenosis de la descendente anterior proximal, lesiones reestenóticas, oclusiones totales, lesiones ostiales y estenosis en vasos de menos de 2,75 mm. Posteriormente, en el total de 260 lesiones tratadas se compararon el fracaso del vaso diana al año como evento primario y los datos angiográficos de reestenosis a los 6 meses entre los pacientes no diabéticos, los diabéticos no insulinodependientes (NID) y los diabéticos insulinodependientes (ID). Los pacientes con diabetes ID presentaron una mayor pérdida luminal tardía (de forma significativa) y una mayor tasa de reestenosis (tendencia en el límite de la significación). Sin embargo, estos hallazgos no se tradujeron en un incremento en la tasa de revascularización del vaso diana (el 6,5% en la diabetes tipo 1, el 5,8% en la diabetes NID y el 3,8% en los no diabéticos; p = NS). Asimismo, la tasa de fracaso del vaso diana mostró tan sólo una tendencia (p = 0,07) a ser mayor en los diabéticos ID. Por último, y más importante, en el análisis multivariable se eliminó la diabetes ID como predictor independiente de reestenosis y fracaso del vaso diana. Este hecho no resulta tan sorprendente si se analizan los datos de las características basales entre grupos (tablas 1-4 del estudio). Los pacientes con diabetes ID eran con mayor frecuencia mujeres, hipertensos, con cirugía coronaria previa, vasculopatía periférica, insuficiencia cardíaca y fracción de eyección < 50%, y presentaban lesiones significativamente más largas. Por último, cuando se analiza la causa del fracaso del vaso diana (tabla 5 del estudio), ésta era debida básicamente a una tendencia hacia una mayor tasa de muerte cardíaca que no estaba en relación con una mayor tasa de infarto en el vaso diana (trombosis del stent) ni con una mayor tasa de reestenosis clínica. Todo ello parece lógico si tenemos en cuenta las peores características clínicas de este grupo de pacientes. Por tanto, en mi opinión, con los datos de este registro no se demuestra que los stents recubiertos de rapamicina conlleven una peor evolución en los pacientes con diabetes ID sino más bien que son estos pacientes los que empeoran (mayor número de muertes) a pesar de recibir un stent, con una tasa de reestenosis clínica similar a las de los pacientes no diabéticos o con diabetes NID.
Sin embargo, a pesar de que con el diseño de este registro no se puede llegar a la conclusión de que hay una reducción de la eficacia del stent recubierto de rapamicina en diabéticos ID, ¿se dispone de datos clínicos que apoyen la presencia de una resistencia a la rapamicina en estos pacientes?
En el estudio SIRIUS, los pacientes insulinodependientes no presentaron una mejoría de los parámetros de reestenosis angiográfica cuando se analizaba el stent junto con los bordes de éste. No obstante, al analizar sólo el stent, que es donde se determina el poder antiproliferativo del fármaco, sí había una reducción significativa de la pérdida luminal tardía y de la tasa de reestenosis. Este «efecto borde» se atribuyó más a problemas técnicos (geographic miss) que a ineficacia del fármaco17.
El estudio aleatorizado y multicéntrico DIABETES18 incluyó a pacientes diabéticos de alto riesgo, bastante comparables con los del presente estudio. Así, el diámetro medio de referencia fue de 2,34 mm para el total de pacientes y de 2,24 mm para los insulinodependientes. Contrariamente a lo que exponen los autores, no fueron excluidas las oclusiones totales crónicas (el 13% de las lesiones incluidas) ni los pacientes con insuficiencia renal (el 32% de los pacientes). Además, el 43% de las lesiones medía más de 20 mm y el 65% de los pacientes presentaba enfermedad multivaso. En este contexto, las tasas de reestenosis y de pérdida luminal tardía fueron comparables entre pacientes con diabetes ID y NID. En realidad, la reducción del riesgo fue mayor en los pacientes insulinodependientes debido a un aumento de la tasa de reestenosis en el grupo tratado con stent convencional. Por tanto, es una demostración más del efecto «neutralizador» del stent recubierto de rapamicina en un grupo de alto riesgo.
Finalmente, si analizamos los resultados de los 293 pacientes diabéticos incluidos en los registros Research y T-Search19 se obtienen datos similares a los del estudio de Berenguer et al15. Los pacientes con diabetes ID presentaron una peor evolución (el 27% de eventos adversos cardíacos mayores al año frente al 14,6% en los pacientes con diabetes tipo 2; p = 0,008). Sin embargo, en el análisis multivariable, el tratamiento del tronco común y la descendente anterior, la insuficiencia renal y el sexo femenino fueron identificados como predictores independientes de fracaso al año de seguimiento, mientras que la necesidad de insulina perdía la significación estadística.
En definitiva, sobre la base de la evidencia actual, los pacientes diabéticos que requieren insulina, dada su mayor comorbilidad, deberían beneficiarse de un tratamiento médico integral más allá del puramente cardiológico, más exquisito, más controlado y probablemente multidisciplinario. Asimismo, desde el punto de vista de la revascularización percutánea deberían poder recibir, casi de forma universal y por defecto, la implantación de un stent farmacoactivo.
Véase artículo en págs. 117-24
Correspondencia: Dr. M. Sabaté.
Unidad de Hemodinámica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Sant Antoni Maria Claret, 167. 08025 Barcelona. España.
Correo electrónico: msabatet@santpau.es