Los fármacos antitrombóticos siguen teniendo un papel determinante en la realización del intervencionismo coronario percutáneo (ICP) debido a que, durante dichos procedimientos, el vaso tratado se expone a una situación de un riesgo trombótico muy elevado. Sin embargo, el fármaco antitrombótico más utilizado, la heparina, tiene una serie de limitaciones importantes. Los inhibidores directos de la trombina (IDT), por su mecanismo de interacción directa con el centro activo de la molécula de trombina y debido a su efecto antiagregante plaquetario, ofrecen potenciales ventajas adicionales sobre la heparina.
En un metaanálisis en el que se evaluaron la eficacia y la seguridad de los IDT en comparación con la heparina en pacientes con síndromes coronarios agudos se documentó que el tratamiento con IDT se asociaba con una reducción significativa del 8% en la incidencia de muerte o infarto a los 30 días, en comparación con la heparina. La reducción fue más marcada en los pacientes en los que se realizó un ICP dentro de las primeras 72h postaleatorización.
Entre los distintos IDT, la bivalirudina es el fármaco sobre el que hay un volumen de información más importante y consistente. El estudio REPLACE-2 definió el papel de la bivalirudina en pacientes con ICP. En dicho estudio se analizó de forma aleatorizada la eficacia de la bivalirudina y los inhibidores de los receptores de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa con indicación de rescate en comparación con la heparina junto con la administración sistemática de inhibidores de la GP IIb/IIIa. No se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos de tratamiento para la variable principal combinada (el 10,0% en los pacientes asignados a heparina más inhibidores de la GP IIb/IIIa y el 9,2% en los pacientes asignados a bivalirudina; p=NS) ni para la variable triple compuesta de eventos isquémicos (el 7,6 frente al 7,1%; p=NS). El estudio cumplió el criterio preespecificado de no inferioridad de la bivalirudina en comparación con la administración sistemática de heparina más inhibidores de la GP IIb/IIIa. Un hallazgo consistente en todos los estudios realizados con bivalirudina es la reducción en la incidencia de complicaciones hemorrágicas en comparación con los diferentes regímenes de heparina que han sido evaluados.
En el estudio ACUITY, 13.819 pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) de riesgo moderado o alto fueron aleatorizados a 3 grupos de tratamiento: a) heparina no fraccionada o de bajo peso molecular asociada sistemáticamente con inhibidores de la GP IIb/IIIa; b) bivalirudina más inhibidores de la GP IIb/IIIa también de forma sistemática, y c) bivalirudina aislada como monoterapia. Al analizar la incidencia de eventos clínicos compuestos a los 30 días se documentó una reducción significativa en los pacientes asignados a monoterapia con bivalirudina en comparación con los pacientes asignados a heparina más inhibidores de la GP IIb/IIIa o bivalirudina más inhibidores de la GP IIb/IIIa (el 10,1 frente al 11,8 frente al 11,7%, respectivamente; p<0,0001). La tasa de eventos isquémicos no mostró diferencias significativas entre los 3 grupos de aleatorización, mientras que la incidencia de sangrado mayor estuvo significativamente reducida en el grupo de monoterapia con bivalirudina. En el estudio ACUITY se realizó una subaleatorización para determinar la estrategia más adecuada del momento de la administración de los inhibidores de la GP IIb/IIIa (administración sistemática inicial en comparación con retrasar su administración hasta el momento del cateterismo). La incidencia de eventos clínicos netos compuestos a los 30 días fue similar entre ambos grupos de subaleatorización, sin diferencias en la tasa de eventos isquémicos.
En conclusión, teniendo en cuenta el similar grado de protección en la reducción de eventos isquemicos y su reducción en el riesgo hemorrágico, la bivalirudina puede ser considerada como un tratamiento anticoagulante de elección en los pacientes con ICP en los que se contempla la administración de heparina junto con inhibidores de la GP IIb/IIIa de forma sistemática. Asimismo, el beneficio clínico recientemente documentado de la bivalirudina en los pacientes con SCASEST tratados inicialmente de forma invasiva puede condicionar una modificación en las estrategias actuales de actuación y de tratamiento de estos pacientes.