Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La utilización de sistemas VDD monocable permite mantener la sincronía auriculoventricular en pacientes con alteración de la conducción auriculoventricular y función sinusal conservada. Sus ventajas derivan principalmente de la simplificación en la técnica de implantación y de una menor sobrecarga del sistema venoso1.
Desde hace años, se ha tratado de desarrollar la estimulación DDD monocable2-3. En el Hospital Clínico de Zaragoza, durante los años 1997-1998, implantamos varios generadores VDD que incluían la posibilidad añadida de realizar estimulación auricular OLBI (OverLapping Biphasic Impulses-impulsos bifásicos solapados) desde electrodos «flotantes» consistente en la emisión de 2 impulsos unipolares de gran amplitud y anchura, pero de polaridad opuesta4.
CASO CLÍNICO
Paciente de 85 años con antecedentes de ex fumador, bloqueo trifascicular y episodios sincopales de perfil cardiogénico. En 1997 se le implantó un marcapasos definitivo VDD con generador de la marca Biotronik, modelo Eikos SLD, y un electrodo de la marca Intermedics, modelo UniPass. En el estudio electrocardiográfico-Holter previo al implante se comprobó la existencia de paroxismos de bloqueo auriculoventricular de alto grado sin datos de disfunción sinusal concomitante.
La programación del generador desde su implante había sido en modo VDD, con adecuado funcionamiento. Durante las revisiones, y dentro del protocolo de valoración de este sistema de estimulación, realizamos estimulación auricular con el sistema OLBI.
En una revisión programada, al realizar estimulación auricular en modo AAI con voltaje periumbral se aprecian fallos intermitentes de captura auricular que inducen de forma reproducible episodios sostenidos de taquicardia intranodal (figs. 1 y 2).
Fig. 1. Estimulación AAI desde electrodo «flotante» (registro externo). Fallos intermitentes de sensado y estimulación inducen taquicardia intranodal. P: onda P espontánea; E: fallo de captura; A: onda P estimulada; P': onda P durante la taquicardia.
Fig. 2. a: derivación externa; b: electrocardiograma auricular; c: electrocardiograma ventricular durante la taquicardia intranodal. P': onda P; A: actividad auricular; V: actividad ventricular.
DISCUSIÓN
Los electrocatéteres diseñados para estimulación VDD monocable se caracterizan por presentar un dipolo auricular «flotante» que permite la detección de la señal de despolarización auricular, sin necesidad del contacto directo con su pared.
Esta «flotabilidad» condiciona, por lo menos en un principio, variaciones en la posición relativa y orientación del dipolo auricular en respuesta a factores como cambios posturales, respiratorios, ejercicio físico, fallo cardíaco y otros5.
Durante la estimulación VDD, estas oscilaciones pueden ocasionar modificaciones en la amplitud de la señal auricular detectada que, en algunos casos, producen pérdidas intermitentes de la sincronía auriculoventricular, normalmente sin trascendencia clínica, salvo que induzcan un síndrome de marcapasos o taquicardias mediadas por marcapasos.
Durante la estimulación DDD monocable puede aparecer asincronía de la estimulación por fallos en la detección y/o captura auricular que, en presencia de un determinado sustrato, pueden desencadenar una arritmia, como en el caso que describimos, e iniciar episodios sostenidos de taquicardia intranodal a pesar del deterioro basal de la conducción auriculoventricular. La estimulación asincrónica también se puede producir empleando otros modos de estimulación6.
En nuestra experiencia, hemos observado que la variabilidad con este tipo de estimulación puede llegar a causar incluso la alternancia de la cámara estimulada desde el dipolo auricular (fig. 3).
Fig. 3. Variabilidad durante la estimulación DDD monocable (derivaciones externas). A: impulso auricular efectivo; V: impulso ventricular efectivo; a: impulso auricular que desencadena captura ventricular; v: impulso ventricular ineficaz; P: actividad auricular espontánea.
La posibilidad de estimulación asincrónica, tanto auricular como ventricular, constituye uno de los principales inconvenientes para el desarrollo de la estimulación DDD monocable. Se debe evitar la programación en modo DDD, al menos de forma ambulatoria, ante la teórica posibilidad de inducir arritmias ventriculares potencialmente fatales4.
Correspondencia: Dr. R. Izquierdo González.
Servicio de Cardiología, Hospital Xeral-Calde.
Severo Ochoa s/n. 27004 Lugo. España.
Correo electrónico: rizqui@wanadoo.es