Importancia del perfil cardiovascular en la mortalidad hospitalaria de los infartos cerebrales

INTRODUCCIÓN

Los factores de riesgo cardiovascular están bien establecidos en los ictus cuando se analizan en general^1,2, pero es menos conocido su perfil cuando se estudian sus diferentes subtipos etiológicos. Tampoco es suficientemente conocido el perfil pronóstico de los factores de riesgo cardiovascular de los diferentes subtipos etiológicos de infarto cerebral en relación con la mortalidad hospitalaria³.

En unas guías terapéuticas recientes de la American Heart Association⁴, se subrayaba dicho desconocimiento y se recomendaba profundizar en el estudio de la clínica y el perfil de riesgo cardiovascular de los distintos tipos etiológicos de infarto cerebral.

El objetivo de nuestro estudio es analizar el perfil de los factores de riesgo cardiovascular y su pronóstico en el infarto cerebral y sus subtipos etiológicos. Para ello analizamos una muestra de 2.704 pacientes con infarto cerebral ingresados consecutivamente en el servicio de neurología durante un período de 19 años y que están incluidos en un registro de ictus previamente validado.

MÉTODOS

Presentamos un estudio clínico efectuado a partir del análisis de 3.808 pacientes consecutivos con ictus ingresados en el Servicio de Neurología del Hospital Universitari del Sagrat Cor de Barcelona durante 19 años (1986-2004, ambos inclusive) e incluidos en el registro de enfermedades cerebrovasculares de dicho centro. Este registro ha sido publicado y validado recientemente⁵, y en la base de datos constan de cada paciente 161 ítems relacionados con aspectos demo-gráficos, factores de riesgo, datos clínicos, de neuroimagen, de exámenes complementarios, de diagnóstico topográfico parenquimatoso, vascular cerebral, nosológico y etiológico, y datos evolutivos, pronósticos y de focalidad neurológica al alta hospitalaria. La información obtenida durante el ingreso hospitalario de los datos de cada paciente fue introducida en el protocolo de estudio. El servicio de neurología dispone de 25 camas y una unidad de enfermedades vasculares cerebrales.

Los subtipos de ictus se clasificaron de acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología⁶, que son las utilizadas por nuestro grupo en otros trabajos^5,7-9 y coinciden con las definiciones utilizadas en una reciente revisión¹⁰ (anexo 1). Las definiciones de los factores de riesgo cerebrovascular y de los rasgos clínicos y evolutivos son las utilizadas por nuestro grupo en estudios previos^7-10. En resumen, la hipertensión arterial (HTA) se definió, a partir del año 1999, como cifras de presión arterial sistólica/diastólica > 140/90 mmHg o el uso de medicación antihipertensiva, y antes de ese año como presión arterial sistólica/diastólica > 160/90 mmHg. La diabetes mellitus se definió como historia de glucemia en ayunas≥ 7,7 mmol/l o el uso de fármacos hipoglucemiantes. La dislipemia se definió como concentraciones séricas de colesterol > 6,5 mmol/l o de triglicéridos > 1,71 mmol/l o el uso de agentes hipolipemiantes. La obesidad se definió como el aumento por encima del 25% del peso corporal teórico que corresponde por edad y sexo. También se identificaron los antecedentes de fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, cardiopatía valvular o insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad vascular periférica, tabaquismo > 20 cigarrillos/día, abuso de alcohol (enolismo > 80 g/día), infarto cerebral, hemorragia cerebral o ataque isquémico transitorio (AIT), uso de anticoagulantes orales y hepatopatía crónica.

Para responder al objetivo de nuestro estudio, se excluyeron los ictus hemorrágicos (hemorragias intracerebrales, subaracnoideas, hematomas subdurales y epidurales) y los AIT y se seleccionó a los 2.704 pacientes restantes con infarto cerebral del registro.

Todos los pacientes del estudio ingresaron en las 48 h desde el inicio de los síntomas. Se anotaron las características demográficas, los factores de riesgo vascular cerebral, los antecedentes patológicos, los rasgos clínicos generales y neurológicos y los datos pronósticos y evolutivos.

En todos los pacientes se efectuaron los siguientes exámenes complementarios: hemograma, bioquímica en sangre, estudio básico de hemostasia, electrocardiograma, radiología de tórax y tomografía computarizada (TC) cerebral. Asimismo, se estudió mediante resonancia magnética (RM) cerebral y/o angiografía por RM al 33,3% de los casos. El ecograma Doppler de troncos supraaórticos, el DIVAS arterial, la ecocardiografía transtorácica o transesofágica, la punción lumbar, el estudio inmunológico y el estudio de trombosis oculta se efectuaron de acuerdo con el protocolo de estudio en pacientes seleccionados.

Se cuantificó la limitación funcional en el momento del alta hospitalaria mediante la escala de Rankin modificada¹¹. Se analizó la mortalidad intrahospitalaria y sus causas de muerte siguiendo el algoritmo de Silver et al¹², que clasifica las causas de muerte como neurológicas (herniación cerebral, recidiva vascular cerebral) o no neurológicas (infecciosas, respiratorias, cardiacas, vasculares u otras) y de causa desconocida.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de datos demográficos y factores de riesgo cardiovascular utilizando porcentajes, la media ± desviación estándar y la mediana [intervalo intercuartílico]. Se analizó el perfil de los factores de riesgo comparando cada subtipo etiológico de infarto cerebral frente a los demás tipos de infarto cerebral (aterotrombótico frente a no aterotrombótico, lacunar frente a no lacunar, cardioembólico frente a no cardioembólico, indeterminado frente a no indeterminado e inhabitual frente a no inhabitual) mediante un análisis univariable utilizando el test de la χ², con la corrección de Yates si era preciso. El umbral de significación estadística se fijó en p = 0,05. Posteriormente las variables se sometieron a una análisis multivariable mediante el procedimiento de regresión logística con una selección «paso a paso» cuando p = 0,10 en el análisis univariable¹³. Los diferentes subtipos de infarto cerebral constituyeron la variable dependiente.

Después se analizó el efecto de los factores de riesgo cardiovascular en la mortalidad al alta hospitalaria y se calculó el valor predictivo de las variables sociodemográficas y los factores de riesgo de forma independiente para cada subtipo diagnóstico, inicialmente por análisis univariable para cada variable en relación con el estado vital del paciente mediante el test de la c² y la corrección de Yates si era preciso. El valor predictor de mortalidad hospitalaria de cada variable se analizó en cuatro modelos predictivos (en el primero utilizando toda la muestra de infarto cerebral, en el segundo con los aterotrombóticos, en el tercero con los cardioembólicos y en el cuarto con los de etiología indeterminada) a partir de datos demográficos y factores de riesgo cardiovascular. En dichos modelos predictivos la mortalidad hospitalaria constituía la variable dependiente.

En los análisis efectuados, el umbral de significación estadística para mantenerse en el modelo era de 0,15. El umbral de tolerancia se estableció en 0,0001. Las estimaciones de peso de las variables del modelo se basaron en el método de máxima verosimilitud. Las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC) fueron calculados a partir de los coeficientes beta y las desviaciones estándar. Se utilizó el test de la c² para valorar la bondad de ajuste del modelo de regresión logística¹⁴. Para el análisis estadístico se utilizaron los programas SPSS-PC+¹⁵ y BMDP¹⁶.

El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional de nuestro centro hospitalario.

RESULTADOS

En el registro de ictus del Hospital del Sagrat Cor de Barcelona constan 3.808 pacientes consecutivos con ictus con la siguiente presentación: AIT (n = 611; 16%), infarto cerebral (n = 2.704; 71%), hemorragias intracerebrales (n = 407; 10,5%), hemorragia subaracnoidea (n = 47; 1,25%), hematomas subdurales espontáneos (n = 38; 1,20%) y hematomas epidurales espontáneos (n = 1; 0,05%).

Los infartos cerebrales, al observarse en 2.704 de los 3.808 pacientes del registro, representan el 71% del total de los ictus. Los subtipos etiológicos de infarto cerebral incluían: 770 (28,5%) infartos trombóticos, 763 (28,2%) infartos cardioembólicos, 733 (27,1%) infartos lacunares, 324 (12%) infartos esenciales y 114 (4,2%) infartos de etiología inusual.

El 49,4% de los pacientes de la muestra eran varones, y la media de edad fue 75,5 ± 11,7 años. Los principales factores de riesgo cardiovascular fueron la HTA (55,5%), la FA (29,8%), la diabetes mellitus (23,4%) y la dislipemia (17,8%). El perfil de riesgo cardiovascular fue diferente en cada subtipo etiológico (tabla 1) y se observaron diferencias al distribuir a los pacientes en grupos de edad; los factores de riesgo más frecuentes en los grupos ³84 y 75-84 años fueron la HTA (el 48,4 y el 58,4%, respectivamente) y la FA (el 43,2 y el 34,3%). En los grupos de 65-74 y < 65 años, los factores de riesgo más frecuentes fueron la HTA (el 61 y el 48,2%, respectivamente) y la diabetes mellitus (el 27,5 y el 23,3%) (tabla 2). La frecuencia de los subtipos de infarto cerebral también varió en función de los grupos de edad. Los cardioembólicos fueron los más frecuentes en los grupos ³84 y 75-84 años (el 40,4 y el 30,9%, respectivamente), los aterotrombóticos lo fueron en el grupo de edad de 65-74 años (30,1%) y los lacunares predominaron en los menores de 65 años (31,9%). En este último grupo se observó también la mayor frecuencia de infarto cerebral de causa inhabitual (15,3%) (tabla 2).

En el análisis multivariable se observó que los factores de riesgo independientes directamente asociados a los infartos aterotrombóticos fueron la enfermedad vascular periférica (OR = 2,28; IC del 95%, 1,68-3,08), la HTA (OR = 1,84; IC del 95%, 1,53-2,2), la diabetes mellitus (OR = 1,66; IC del 95%, 1,36-2,03), el AIT (OR = 1,50; IC del 95%, 1,16-1,95), la EPOC (OR = 1,41; IC del 95%, 1,04-1,93), el infarto cerebral previo (OR = 1,40; IC del 95%, 1,12-1,76) y la cardiopatía isquémica (OR = 1,33; IC del 95%, 1,06-1,68) (tabla 3). Los factores de riesgo directamente asociados a los infartos lacunares fueron la HTA (OR = 2,64; IC del 95%, 2,19-3,20), la diabetes mellitus (OR = 1,55; IC del 95%, 1,23-1,90) y la obesidad (OR = 1,50; IC del 95%, 1,01-2,25). Los factores de riesgo directamente asociados con los infartos cardioembólicos fueron la FA (OR = 20,01; IC del 95%, 15,98-25,05), la cardiopatía valvular (OR = 5,60; IC del 95%, 3,60-8,71) y la cardiopatía isquémica (OR = 2,09; IC del 95%, 1,57-2,78) (tabla 3).

La mortalidad hospitalaria de la muestra de estudio fue del 12,9% (n = 350). Las causas inmediatas o específicas de muerte fueron herniación cerebral en el 4,3%, neumonía en el 2,3%, sepsis en el 1,8%, infarto agudo de miocardio en el 1,2%, tromboembolia pulmonar en el 0,7%, muerte súbita en el 2,1% y causa desconocida en el 0,5%. Los diferentes factores de riesgo y las características clínicas asociados a la mortalidad se observan en la tabla 4. En orden decreciente de frecuencia: insuficiencia cardiaca congestiva (30,4%), FA (22,8%), EPOC (18,8%), infarto cerebral previo (17,1%) y hemorragia cerebral previa (15,6%). También el perfil de los factores de riesgo cardiovascular relacionados con la mortalidad hospitalaria fue diferente en cada subtipo etiológico. En el análisis multivariable (tabla 5) se observó: en los infartos aterotrombóticos, la insuficiencia cardiaca congestiva (OR = 2,87; IC del 95%, 1,45-5,71), la FA (OR = 1,80; IC del 95%, 1,09-2,96) y la edad (OR = 1,03; IC del 95%, 1,01-1,05); en los infartos cardioembólicos, la enfermedad vascular periférica (OR = 2,18; IC del 95%, 1,17-4,05), el infarto cerebral previo (OR = 1,75; IC del 95%, 1,16-2,63), la insuficiencia cardiaca congestiva (OR = 1,71; IC del 95%, 1,01-2,90) y la edad (OR = 1,06; IC del 95%, 1,04-1,08), y en los infartos de causa indeterminada, la HTA (OR = 3,68; IC del 95%, 1,78-7,62) y la edad (OR = 1,05; IC del 95%, 1,01-1,09).

Al analizar comparativamente las características evolutivas demográficas, de estancia hospitalaria y de la mortalidad en los tres períodos consecutivos (1986-1992, 1993-1998 y 1999-2004), se observó una disminución significativa tanto en los días de estancia como en la mortalidad hospitalaria (tabla 6).

DISCUSIÓN

Los infartos cerebrales del registro representan el 71% del total de los ictus, y las frecuencias de los subtipos etiológicos fueron las siguientes: trombóticos, 28,5%; cardioembólicos, 28,2%; lacunares, 27,1%; esenciales, 12%, y de etiología inusual, 4,2%. Dichas distribución es similiar a la observada en otras series de la literatura^17-20, aunque se observan ciertas diferencias. Así, los aterotrombóticos son los más frecuentes tanto en el registro coreano de Hallym¹⁷ (42%) como en el registro iraní de Khorasan²⁰ (53,6%), pero ocupan el segundo lugar en el registro de Atenas¹⁹ (15%) y en el registro de Besançon¹⁸ (30,5%), registros en los que los cardioembólicos son los subtipos más frecuentes (el 38 y el 31%, respectivamente). En los cuatro registros, los infartos cerebrales de etiología inhabitual eran, al igual que en nuestro estudio, los menos frecuentes (el 1,9, el 2,9, el 3,3 y el 3,7%, respectivamente).

Al analizar el total de la muestra de infarto cerebral del estudio, se objetiva que los principales factores de riesgo son la HTA (55,5%), la FA (29,8%), la diabetes mellitus (23,4%) y la dislipemia (17,8%), de forma similar a lo observado en otras series^17-20. En el registro de Atenas¹⁹ los factores de riesgo más frecuentes son la HTA (68,1%) y la FA (33,7%); en el registro de Hallym¹⁷ y en el registro de Besançon¹⁸ los factores de riesgo más frecuentes son la HTA (el 66 y el 57,5%, respectivamente) y el tabaquismo (el 34,5 y el 33,7%), y en el registro de Khorasan²⁰, la HTA (53,2%) y la cardiopatía valvular (17,7%).

Sin embargo, hay que señalar que en nuestro estudio cada subtipo etiológico de infarto cerebral presenta un perfil cardiovascular propio, característico y diferenciado. En los aterotrombóticos se objetiva un perfil de factores de riesgo en el cual sobresale la presencia de la enfermedad vascular periférica (OR = 2,28), que constituye un indicador evidente y conocido de aterosclerosis generalizada²¹, junto con la HTA (OR = 1,84) y la diabetes mellitus (OR = 1,66), que son los principales factores de riesgo clásicamente relacionados con la morbilidad cardiovascular y cerebrovascular de las arterias de gran calibre^18,19. Otros factores de riesgo son haber tenido un AIT (OR = 1,50) —que constituye una verdadera urgencia neurológica por su riesgo precoz de isquemia cerebral definitiva ulterior^4,9—, tener EPOC (OR = 1,40) —entidad relacionada con el tabaquismo y con infecciones bronquiales de repetición que pueden ocasionar un estado subclínico de hipercoagubilidad adquirida^5,22—, el infarto cerebral previo (OR = 1,40) —que constituye por sí mismo un factor de riesgo conocido de nuevos infarto cerebral⁵— y la cardiopatía isquémica (OR = 1,33) —que es tanto un epifenómeno de la arteriosclerosis clínicamente definida como una causa potencial de infarto cerebral de repetición^1,4—. En el registro de Atenas¹⁹, los factores de riesgo más frecuentes en los aterotrombóticos son la HTA (73%), el tabaquismo (51%) y la dislipemia (46%), mientras que en el registro turco de Ege²³ son la HTA (70%), la diabetes mellitus (45%) y la dislipemia (36%).

En los infartos lacunares, sobresale otro perfil de riesgo cardiovascular en el cual la HTA (OR = 2,64) y la diabetes mellitus (OR = 1,55) son sus principales factores, hecho que coincide con los resultados de estudios previos efectuados tanto anatomopatológicos²⁴ como de observaciones de las principales series publicadas^25,26. La obesidad (OR = 1,50) también es factor de riesgo independiente de infartos lacunares, de forma similar a lo observado en el German Stroke Data Bank, en el cual la máxima frecuencia de obesidad se observa en el subgrupo de infartos lacunares de su registro (17,7%)³. Sin embargo, dicha observación no se objetiva en otros registros^17-20, y por ello son necesarios estudios ulteriores para confirmar si la obesidad²⁷  es un factor que se relaciona de forma definitiva con la lipohialinosis o la microateromatosis, que son las vasculopatías propias de la enfermedad isquémica cerebral de pequeño vaso.

No sorprende que en los cardioembólicos el perfil de riesgo encontrado esté representado por la FA (OR = 20,01), la cardiopatía valvular (OR = 5,60) y la cardiopatía isquémica (OR = 2,09), que son las enfermedades cardiacas más prevalentes^28,29, de forma similar a lo observado en el registro de Atenas¹⁹, en el que la FA (80%), la HTA (62%) y la cardiopatía isquémica (24%) fueron los factores de riesgo más frecuentes. También en el German Stroke Data Bank³ se observó que la HTA (62,5%), la arritmia cardiaca (61,1%) y la cardiopatía isquémica (29,5%) predominaban en los infartos cerebrales de origen cardiaco.

Cabe señalar, asimismo, que tanto en los infartos indeterminados como en los de causa inhabitual (ocasionados por hemopatías, infecciones, vasculitis y una amplia miscelánea de entidades) los factores de riesgo cardiovascular clásicos son menos frecuentes, como se observa en otras series de la literatura^30,31. En el National Taiwan University Stroke Registry³² se objetiva que en los infartos cerebrales inhabituales la frecuencia de HTA es solamente del 38%; la diabetes, del 26%, y la cardiopatía isquémica, del 13%. En el Ege Stroke Registry²³ la HTA se observa en el 36%, la diabetes en el 6% y la cardiopatía isquémica y la FA solamente en el 7%.

La mortalidad hospitalaria de la muestra de infarto cerebral del estudio, que se ha reclutado durante un período de 19 años y presenta una media de edad de 75,5 años y un ligero predominio de mujeres (50,6%), es del 12,9%, porcentaje similar al observado en otras series, como la del registro escocés de Syme et al³³, con una mortalidad del 11%, el Erlangen Stroke Project alemán, del 11,5%³⁴, o el registro australiano NEMESIS³⁵, del 12%, cifras por otra parte superiores a las objetivadas en el Yonsey Stroke Registry³⁶ coreano, del 5,3%, o el registro indio de Kaul et al³⁷, del 8,6%, aunque en ése la mortalidad se cuantifica al cabo de 1 semana del inicio de la sintomatología clínica. Nuestras cifras de mortalidad, en cambio, son inferiores al 17% de la mortalidad observada en el Ege Stroke Registry²³.

Se debe señalar que la mortalidad hospitalaria presenta diferencias en función de los factores de riesgo, siguiendo un orden decreciente de frecuencia en la insuficiencia cardiaca congestiva (30,4%), la FA (22,8%), la EPOC (18,8%), el infarto cerebral previo (17,1%) y la hemorragia cerebral previa (15,6%). Ello coincide con el registro de Besançon¹⁸, en el que los factores de riesgo asociados con la mortalidad eran la insuficiencia cardiaca (OR = 4,2), la FA (OR = 3,3), la cardiopatía isquémica (OR = 2,3) y la diabetes mellitus (OR = 1,5). Ello podría explicar por qué la presencia de una cardiopatía previa es un factor de mal pronóstico en los pacientes con ictus^28-30. También la presencia de un ictus isquémico o hemorrágico previo, que habitualmente comportan una significativa limitación funcional, representa otro factor de mal pronóstico, ya que se asocian a más dependencia, inmovilidad y mortalidad³⁹. La neumopatía crónica previa también es un factor de mala evolución en los pacientes que sufren un ictus tanto isquémico como hemorrágico²².

Sin embargo, se debe señalar que nuestros resultados muestran que cada subtipo etiológico de infarto cerebral presenta un perfil cardiovascular propio, característico y diferenciado en relación con la mortalidad hospitalaria. Así, en los aterotrombóticos se observa que sobresalen de forma independiente la presencia de dos enfermedades cardiacas: la insuficiencia cardiaca congestiva (OR = 2,87) y la FA (OR = 1,80), coin-cidiendo con lo observado en otras series^30-32. La edad también es un factor de riesgo asociado a la mortalidad en los aterotrombóticos (OR = 1,03), pero también en los cardioembólicos (OR = 1,06) y en los indeterminados (OR = 1,05), tal como se señala en otros estudios^1,36.

Es llamativo que en el perfil de riesgo relacionado con la mortalidad de los cardioembólicos sobresale la enfermedad vascular periférica (OR = 2,18), seguida del infarto cerebral previo (OR = 1,75), la insuficiencia cardiaca congestiva (OR = 1,71) y la edad. En la población general la vasculopatía periférica es una variable predictora de enfermedad cardiovascular y muerte⁴⁰. Finalmente, en los infartos indeterminados solamente la HTA (OR = 3,68) y la edad se mostraron como factores de riesgo independientemente asociados a la mortalidad hospitalaria.

Es muy importante destacar los aspectos evolutivos pronósticos y asistenciales observados en nuestro estudio, con una disminución progresiva en la mortalidad hospitalaria (el 15 frente al 13,5 frente al 10,2%; p < 0,001) y en la mediana de estancia hospitalaria (13 días frente a 11 días; p = 0,009). Dichos resultados confirman el beneficio obtenido a partir de un manejo asistencial y terapéutico adecuado en los pacientes con infarto cerebral y coinciden con los resultados obtenidos en el Laussane Stroke Registry³⁸ a partir de un análisis comparativo efectuado durante un período de reclutamiento de pacientes de 25 años.

Finalmente, cabría señalar que la identificación y el tratamiento correctos de los diferentes factores de riesgo y del perfil determinado encontrado en los distintos subtipos etiológicos de infarto cerebral constituyen una base racional para una más eficaz estrategia de prevención secundaria, así como para intentar disminuir la mortalidad hospitalaria de los pacientes con isquemia cerebral.

CONCLUSIONES

Cada subtipo etiológico de infarto cerebral presenta un perfil cardiovascular propio. El perfil cardiovascular asociado a la mortalidad hospitalaria en los pacientes con infarto cerebral también es diferente en cada subtipo etiológico de infarto cerebral.

AGRADECIMIENTOS

A los Dres. Núria Ros, Laura Martínez, Vanesa Saviola, Johan Humberto Ayala, Carlos Menem, Sònia Fernández, Rebeca Segura, Núria Sellarés, Juan Pablo Peña, Isabel González-Casafont, Mark Alexander, Rodrigo Fernández, Agnès Raga, Rafael Rodríguez-Alonso y Zulema Sainz, por su colaboración en la asistencia a los pacientes del registro de ictus de nuestro hospital.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

VÉASE EDITORIAL EN PÁGS. 1007-9

ABREVIATURAS

AIT: ataque isquémico transitorio.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. FA: fibrilación auricular.

HTA: hipertensión arterial.

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Correspondencia:

Dr. A. Arboix.

Unidad de Enfermedades Vasculares Cerebrales. Servicio de Neurología. Hospital Universitari del Sagrat Cor. Viladomat, 288. 08029 Barcelona. España.

Correo electrónico: [e-mail]

Recibido el 8 de enero de 2008.

Aceptado para su publicación el 9 de abril de 2008.