La fibrinolisis representó en su momento (años ochenta) un importante cambio cualitativo en el tratamiento del infarto agudo, al proponer una opción terapéutica activa frente al tradicional wait and see1,2. Más adelante, en la década de los 90, los beneficios de la reperfusión farmacológica se vieron superados por los de la angioplastia primaria3. Así, diversos estudios aleatorios demostraron que la reperfusión mecánica, al paso que reducía el riesgo de hemorragias, permitía restaurar de modo más eficaz y sostenido la permeabilidad de la arteria ocluida y mejorar el pronóstico. En un metaanálisis de 22 estudios, la superioridad de la angioplastia primaria sobre la fibrinolisis se tradujo en una reducción de la mortalidad a los 30 días (del 7 al 5%; p = 0,0002), del reinfarto (del 7 al 3%; p = 0,0003) y del ictus hemorrágico (del 1 al 0,5%; p = 0,0001)4.
Basándose en esta evidencia, las guías de actuación del infarto de miocardio con elevación del segmento ST consideran que la angioplastia primaria es el tratamiento de elección, siempre que pueda llevarse a cabo durante las primeras 12 h de evolución de los síntomas, por un equipo experimentado y dentro de los 90 min siguientes al primer contacto médico5,6. El entusiasmo por la angioplastia primaria llevó a analizar el potencial de este procedimiento en el caso de pacientes ingresados en un hospital comarcal, sin dotación para la práctica de un cateterismo in situ. El estudio DANAMI-27 demostró que una estrategia de traslado sistemático del paciente a un centro terciario era más beneficiosa que la administración de un fibrinolítico en el hospital de origen, como prueba la reducción en la incidencia combinada de muerte, reinfarto e ictus (del 14,2 al 8,5%; p < 0,002) a los 30 días. Pese a las dificultades logísticas, el tiempo medio del transporte en la ambulancia fue de sólo 32 min y el tiempo transcurrido desde la llegada al primer hospital y la angioplastia, inferior a las 2 h.
El artículo de Carrillo et al8, publicado en este mismo número de Revista Española de Cardiología, abunda precisamente en la problemática del transporte para acceder a la angioplastia primaria. El estudio analiza la evolución clínica de una serie de pacientes con infarto agudo de miocardio, candidatos todos ellos a reperfusión. La población reclutada incluye 222 pacientes, de los que 158 habrían acudido a un centro terciario y los 64 restantes a un hospital comarcal, por lo que requirieron traslado para angioplastia primaria. Esta última se realizó en un tiempo breve, de suerte que la diferencia entre la llegada al primer hospital y la angiografía fue de sólo 13 min (15 min hasta la arteria abierta). En estas condiciones no debiera sorprender que la evolución clínica de ambos grupos de pacientes fuera similar, según parece, ya que al año de seguimiento las mortalidades respectivas fueron del 16,5 y del 12,5% (p = 0,459; hospital terciario frente a hospital comarcal) y las tasas de reinfarto, del 4,4 frente al 1,6% (p = 0,444). Al tratarse de una comparación no aleatorizada, las características basales de ambas poblaciones resultan difícilmente superponibles, lo que explicaría una diferencia sustancial de casi 7 puntos (el 20,9 frente al 14%) turbadoramente, aunque por azar, a favor del hospital comarcal en el combinado de muerte y reinfarto. En cualquier caso, el tamaño de la muestra es insuficiente para conferir poder estadístico al análisis. Al margen de toda consideración metodológica, los autores, a quienes debemos importantes contribuciones en el campo de la angioplastia primaria9, merecen crédito por probar que en el ámbito local también es factible el traslado expeditivo de los pacientes y la consecución de un tiempo puerta-balón (arteria abierta) que, en comparación con los registros10-12, es muy corto. En relación con esto último, conviene recordar que el retardo en los tiempos de reperfusión ha centrado de nuevo el debate fibrinolisis frente a angioplastia. Veamos por qué.
El factor tiempo ha revestido una importancia capital en la historia de la reperfusión coronaria. Ya fue reconocido en el estudio pionero GISSI 11, al demostrar una reducción de la mortalidad próxima al 50% en los pacientes que recibieron estreptocinasa dentro de la primera hora tras el inicio de los síntomas. Así, pronto se acuñó el eslogan time is muscle para apremiar la instauración del tratamiento en los servicios de urgencias. Boersma et al13 cuantificaron el beneficio del tratamiento fibrinolítico frente a placebo en función del tiempo, y constataron que el número de vidas salvadas por 1.000 pacientes tratados era máxima (n = 65) en la primera hora de evolución del infarto, para disminuir gradualmente en las horas sucesivas (37 en la segunda hora y 26 en la tercera). Aunque en menor medida que en el caso de la fibrinolisis, la angioplastia primaria tampoco es impermeable al paso de las horas, de suerte que la reducción de la mortalidad es también mayor en los pacientes tratados más precozmente14. Con estos conocimientos en mente cabe plantearse durante cuánto tiempo (minutos u horas) podría demorarse la angioplastia para mantener todavía su superioridad sobre la fibrinolisis. Recientemente, el impacto clínico del tiempo inherente a la angioplastia (resultante de sustraer el tiempo puerta-aguja al tiempo puerta-balón) ha despertado un interés creciente. De acuerdo con Nallamothu y Bates15, cuando este retardo alcanza los 60 min, la superioridad de la angioplastia sobre la fibrinolisis sería nula. Más adelante, Nallamothu et al16 establecieron que el límite de 60 min se aplicaría sólo al caso de los agentes fibrinoespecíficos. En un análisis con datos de 21 estudios aleatorios, ponderado por el tamaño de cada población individual, nosotros situamos el punto de equivalencia (tiempo de igual eficacia en términos de mortalidad) en 110 min17. Los datos derivados de registros son aún más discordantes, entre aproximadamente 2 y 4 h18,19. El estudio de Pinto et al19, elaborado a partir de los datos de 192.509 pacientes incluidos en los registros NRMI 2, 3 y 4, se ha constituido en el documento de referencia. En este análisis, el tiempo medio de equivalencia fue de 114 min, muy próximo al nuestro, aunque la amplitud de la población permitió, además, estudiar el comportamiento de los pacientes en función de su edad, la localización del infarto y el tiempo de evolución de los síntomas. Así, se demostró que el tiempo de equivalencia de ambos tratamientos no es único y podía variar entre 40 y 180 min, de acuerdo con las variables analizadas. En un lado del espectro se situaría el paciente de menos de 65 años, con un infarto anterior que acude al hospital dentro de las primeras 2 h de evolución de los síntomas, para quien un retraso intrínseco superior a los 40 min sería nocivo. Por el contrario lado opuesto del espectro el paciente de 70 años, con un infarto inferior y mayor duración de los síntomas (> 2 h) podría todavía beneficiarse de la angioplastia a pesar de un retraso intrínseco de 180 min.
Cabría, pues, destacar la importancia, también en el campo de la reperfusión, del tratamiento individualizado sobre la «receta única». Este mensaje debería presidir tanto el diseño de los planes regionales para el tratamiento del infarto como la toma de decisiones frente al enfermo. Siendo consecuentes, el objetivo loable de primar la reperfusión mecánica no debería excluir a un número seguramente sustancial de pacientes de los beneficios de la fibrinolisis.
Véase artículo en págs. 801-10
Correspondencia: Dr. A. Betriu Gibert.
Servicio de Cardiología. Hospital Clínico y Provincial.
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