El tratamiento de la angina crónica estable está reflejado en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología, aceptadas por la Sociedad Española de Cardiología, e incluye el uso razonable de terapia médica y revascularización miocárdica. De acuerdo con las guías, todos los pacientes deben recibir los consejos y la medicación adecuados para la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica, así como medicación para controlar la isquemia. Se puede identificar fácilmente a los enfermos en alto riesgo empleando escalas de riesgo clínicas sencillas. Una estratificación adicional del riesgo puede incluir pruebas de detección de isquemia cuando el paciente recibe el tratamiento médico adecuado y angiografía coronaria. Los factores relacionados con mayor riesgo incluyen edad, gravedad de la isquemia, función ventricular, persistencia de la isquemia con el tratamiento médico óptimo y comorbilidades.
El tratamiento médico para controlar la isquemia incluye bloqueadores beta, antagonistas del calcio, nitratos, inhibidores de los canales de potasio, inhibidores de la corriente If e inhibidores de la corriente lenta del sodio. Todavía se considera que los bloqueadores beta son la primera opción terapéutica, aunque la información obtenida en ensayos clínicos contemporáneos indica un beneficio a favor del empleo de los nuevos fármacos antiisquémicos en un grupo amplio de pacientes y tendrá impacto en las próximas ediciones de guías de práctica clínica.
La revascularización es actualmente objeto de controversia, con nueva información procedente de estudios recientes que influirán en las estrategias de tratamiento, pero la revascularización miocárdica aún debe considerarse en pacientes con isquemia no controlada a pesar del tratamiento médico óptimo, así como en pacientes en alto riesgo con lesiones adecuadas para revascularización.
Palabras clave
Key words
electrocardiograma.
European Medicines Agency.
Food and Drug Administration.
tomografía computarizada.
En el año 2006, la Sociedad Europea de Cardiología publicó las guías de valoración y tratamiento de la angina de pecho estable1, que fueron aceptadas por la Sociedad Española de Cardiología2, y en 2007 la American Heart Association publicó una actualización resumida de unas guías similares3. Ambas siguen en vigor, pues no hay otras más recientes que incorporen los avances en el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la angina de pecho estable y, en general, la isquemia miocárdica crónica. En estos 4 años se dieron a conocer los resultados de varios estudios multicéntricos de gran importancia que compararon tratamiento médico con revascularización miocárdica y cirugía de revascularización frente a intervención coronaria percutánea; han mejorado las técnicas de revascularización y hay abundante información sobre la eficacia de nuevos fármacos antiisquémicos, evidencia no disponible en el momento de preparar las guías de actuación clínica. Sin embargo, la inmensa mayoría de las recomendaciones siguen siendo actuales, y en este artículo se resumen los aspectos fundamentales de las guías de tratamiento de la Sociedad Europea de Cardiología, aceptados por la Sociedad Española de Cardiología, y se incluyen posibles nuevas recomendaciones de tratamiento de acuerdo con los conocimientos actuales.
ASPECTOS CLAVE EN LA ANGINA DE PECHO ESTABLELa valoración y el tratamiento de los pacientes con angina de pecho estable deben incluir en todos los casos (tabla 1): a) valoración general del paciente, con especial referencia a los factores de riesgo cardiovascular y los posibles factores contribuyentes a la isquemia miocárdica causante de la angina; b) diagnóstico específico de isquemia miocárdica y su cuantificación; c) tratamiento médico, dirigido al control de la isquemia y la prevención secundaria, y d) revascularización miocárdica en casos seleccionados, fundamentalmente con alto riesgo de episodios cardiovasculares, como la enfermedad de tronco común de la arteria coronaria izquierda y la persistencia de la angina/isquemia a pesar del correcto tratamiento médico.
Valoración de los pacientes con angina estable
| 1. Diagnóstico correcto de angina | Identificar isquemia como causa de la angina |
| Excluir otras causas de angina; factores agravantes/precipitantes | |
| Hipertensión arterial | |
| Arritmias | |
| Anemia | |
| Estenosis aórtica | |
| 2. Caracterizar el perfil de riesgo de episodios cardiovasculares | Comorbilidades (diabetes mellitus, etc.) |
| Gravedad de la isquemia | |
| Función ventricular | |
| 3. Identificación de factores de riesgo cardiovascular | Hábitos de vida |
| Tabaco | |
| Alimentación | |
| Sedentarismo | |
| Dislipemias | |
| Hipertensión arterial | |
| Diabetes mellitus | |
| 4. Identificar posibles contraindicaciones para tratamiento médico/revascularización | Bradicardia |
| Hipotensión | |
| Insuficiencia renal |
Igual que en todas las enfermedades crónicas, es importante señalar la importancia de la participación del paciente (adherencia a las recomendaciones) para el buen resultado del tratamiento.
Valoración general del paciente con angina estableEn todos los pacientes se debe realizar una valoración completa inicial que incluya la investigación sistemática de los factores de riesgo convencionales, las comorbilidades, los posibles factores asociados que puedan precipitar o contribuir a la isquemia (como alteraciones de la presión arterial), las arritmias (especialmente fibrilación auricular), la anemia, las valvulopatías (estenosis aórtica) y las posibles contraindicaciones del tratamiento médico o de revascularización (tabla 1)1–3.
Diagnóstico específico de isquemia miocárdica y su cuantificaciónLa angina de pecho se define como dolor o malestar precordial secundario a isquemia miocárdica. Por lo tanto, el diagnóstico se basa en síntomas clínicos, pero se debe descartar otras causas de dolor precordial no secundarias a isquemia y, además, demostrar la isquemia miocárdica, especialmente en pacientes sin diagnóstico previo de cardiopatía isquémica. Es preciso recordar que las molestias precordiales no isquémicas son muy frecuentes en la población general, y no es adecuado iniciar y, sobre todo, mantener un tratamiento prolongado sin un diagnóstico correcto.
El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones en reposo puede presentar alteraciones de la repolarización, de las que la más específica es la depresión del segmento ST, especialmente durante los episodios de dolor precordial, pero es normal en muchas ocasiones, sobre todo si no se puede obtener un ECG durante las crisis de angina4.
Un test de estrés de detección de isquemia, con o sin técnicas de imagen complementarias, es más sensible y específico que el ECG convencional y se recomienda en la valoración inicial de todos los pacientes con sospecha de angina5,6. Aunque los tests de isquemia con imagen (ecocardiografía, isótopos, resonancia magnética) son más sensibles y específicos, en principio, el test de esfuerzo convencional es el de elección por su mayor disponibilidad en la práctica clínica. Para los pacientes en quienes no sea posible la correcta interpretación del ECG (bloqueo de rama, ritmo de marcapasos, alteraciones inespecíficas de la repolarización en el ECG de reposo), la prueba de estrés más utilizada es la ecocardiografía de esfuerzo y, si el paciente no puede caminar, los tests farmacológicos, especialmente la ecocardiografía con dobutamina. El empleo de isótopos, muy popular hasta hace sólo unos años, no es superior a las otras pruebas de detección de isquemia y presenta el inconveniente de la radiación a la que se expone al paciente (equivalente a unas 400 radiografías de tórax), por lo que se debe considerarla una prueba muy secundaria, únicamente indicada en situaciones en que no es posible utilizar las otras.
Identificación de las lesiones coronariasEn un porcentaje de pacientes con angina no se observan lesiones significativas en las arterias coronarias epicárdicas, y la isquemia en estos casos es secundaria a disfunción endotelial, aumento del consumo de oxígeno u otras causas. En el otro extremo, algunos pacientes presentan graves lesiones asociadas, con muy alto riesgo, por lo que, al menos teóricamente, sería deseable conocer la anatomía coronaria en una amplia proporción de pacientes. Sin embargo, se desconoce si esta estrategia aporta algún beneficio clínico, y en el momento actual es suficientemente cuestionable para aconsejar más investigación clínica en este campo. Actualmente, la angiografía coronaria debe reservarse a pacientes de alto riesgo o pacientes cuya angina/isquemia no se controle suficientemente con el tratamiento médico convencional adecuado a cada paciente1,3.
La tomografía computarizada (TC) multicorte permite valorar la anatomía coronaria sin necesidad de cateterismo cardiaco. No obstante, todavía hay limitaciones para la correcta cuantificación de las lesiones coronarias; además, si existen y se indica revascularización, la angiografía coronaria convencional todavía es necesaria y se somete al paciente al doble de radiación. Por lo tanto, el mayor valor de esta técnica es la identificación de ausencia de lesiones coronarias y actualmente la utilidad de la TC multicorte en la valoración del paciente con angina es poca.
Estratificación del riesgoEl pronóstico de los pacientes con angina estable es muy variable y la estratificación del riesgo facilita la selección de las opciones terapéuticas, en particular la necesidad de revascularización miocárdica1,3.
El mejor predictor de pronóstico es la función ventricular (fracción de eyección)7. Sin embargo, otros factores correspondientes al perfil clínico del paciente contribuyen a una mejor valoración del riesgo. Estos factores incluyen edad, sexo, historia previa de cardiopatía isquémica, comorbilidades, gravedad de la angina8, respuesta inicial al tratamiento médico, presencia y gravedad de los factores de riesgo convencional (tabaco, diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipemia)9,10 y alteraciones electrocardiográficas (infarto de miocardio previo, depresión del segmento ST)11. Como ejemplo, en la figura 1 se representa el sistema de cálculo de riesgo basado en los datos del Stable Angina Euro Heart Survey8.
Escala de riesgo en pacientes con angina crónica estable. Euro Heart Survey of Stable Angina8.
La respuesta al ejercicio proporciona datos adicionales y se han desarrollado diferentes tablas de puntuación; la más popular es la de la Universidad de Duke12.
Por último, la extensión y la gravedad de las lesiones coronarias constituyen un factor pronóstico independiente a largo plazo. Las lesiones de peor pronóstico son las de tronco coronario izquierdo, de tres vasos y de la porción proximal de la arteria descendente anterior13.
Aunque no existe una escala de riesgo validada y aceptada universalmente, los pacientes con angina se pueden clasificar en tres categorías de riesgo relacionado con la posibilidad de sufrir episodios cardiovasculares a medio-largo plazo: riesgo bajo, intermedio y alto (fig. 2).
Algoritmo para la valoración inicial del paciente con angina crónica estable y estrategia de tratamiento de la angina estable según el riesgo de complicaciones isquémicas. Guías de la Sociedad Europea de Cardiología2.
Los objetivos del tratamiento son: a) el alivio del dolor en las crisis de angina; b) control de los síntomas (fármacos antiisquémicos, revascularización), y c) mejora del pronóstico, muy relacionado con la prevención secundaria de enfermedad cardiovascular (tabla 2).
Objetivos del tratamiento de la angina estable
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La mayoría de las veces se consigue simplemente suspendiendo la causa desencadenante del episodio de isquemia (generalmente la actividad física). Si no es así, la administración sublingual de nitratos es muy efectiva. Si persiste el dolor después de la administración de nitratos, la recomendación es acudir a urgencias. Estas recomendaciones son generales, y el enfermo debe entenderlas.
Control de la angina/isquemia a largo plazoEl control de la angina implica la abolición o reducción del número de episodios isquémicos y sugravedad, así como la mejoría de la capacidad funcional, de forma que el paciente pueda realizar una vida normal. La primera medida consiste en el control de los factores agravantes o precipitantes de episodios isquémicos: ejercicio excesivo, hipertensión o hipotensión, anemia, arritmias y otros factores asociados al aumento del consumo miocárdico de oxígeno.
Tratamiento médicoLos fármacos con los que se ha demostrado beneficio clínico para reducir la isquemia miocárdica son bloqueadores beta (BB), antagonistas del calcio, nitratos, inhibidores de los canales de potasio (nicorandil) y, más recientemente, inhibidores de la corriente If (ivabradina) y de la corriente tardía de los canales del sodio (INa) (ranolazina) (tabla 3). Sorprendentemente, hay relativamente poca información sobre la eficacia relativa de los fármacos antianginosos; no hay estudios actuales (en la era moderna de la prevención secundaria y de la revascularización) y sólo recientemente se dispone del valor actual de los fármacos convencionales: BB, nitratos y antagonistas del calcio.
Tratamiento médico de los pacientes con angina estable
| 1. Alivio inmediato del dolor | Nitratos sublinguales. Instruir al paciente |
| Acudir a urgencias si el dolor no cede en minutos o cambia de patrón | |
| 2. Control de la angina/isquemia | Control de los factores agravantes/precipitantes |
| Bloqueadores beta como primera opción, especialmente en caso de infarto previo o mala función ventricular | |
| Añadir a bloqueadores beta en caso de insuficiente control de la isquemia o sustituir en caso de intolerancia: | |
| Ivabradina: añadir si la frecuencia cardiaca persiste > 60 lpm | |
| Ranolazina: añadir si persisten angina o isquemia | |
| Nitratos: añadir si persisten angina o isquemia | |
| Antagonistas del calcio dihidropiridínicos: añadir si persiste isquemia | |
| Manidón o verapamilo: intolerancia a bloqueadores beta. Opción frente a ivabradina | |
| Considerar revascularización si alto riesgo o persiste isquemia | |
| 3. Prevención secundaria | Estilo de vida |
| No fumar en absoluto | |
| Dieta saludable (mediterránea) | |
| Ejercicio físico regular | |
| Control/tratamiento de los factores de riesgo | |
| Hipertensión | |
| Diabetes mellitus | |
| Dislipemia. Objetivo LDL < 100 (estatinas primera opción) | |
| AAS para todos los pacientes. Clopidogrel en intolerancia al AAS | |
| Estatinas para todos los pacientes | |
| IECA en caso de mala función ventricular o riesgo moderado/alto de episodios vasculares |
AAS: ácido acetilsalicílico; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina; LDL: lipoproteínas de baja densidad.
Los BB continúan siendo los fármacos considerados de primera elección, especialmente en pacientes con infarto de miocardio previo o mala función ventricular1–3,14. Los BB reducen los episodios de angina, mejoran la capacidad funcional y, en pacientes con insuficiencia cardiaca, reducen la mortalidad14. Si el BB está contraindicado o no se tolera, se recomienda reemplazarlo por otro fármaco. Si el BB no es suficiente para controlar la isquemia, la recomendación es añadir otro fármaco. En las guías de 2006, la recomendación en estas situaciones clínicas era el empleo de un antagonista del calcio15 o añadir otro fármaco: antagonista del calcio dihidropiridínico16 o un nitrato de acción prolongada17 o nicorandil18 o ivabradina19–24 o ranolazina25–29. Con todos se ha demostrado un beneficio en el tratamiento de la angina estable, fundamentalmente reducción de los episodios isquémicos y aumento de la capacidad funcional. De todos ellos, hay varios fármacos que merecen una atención especial debido a la importancia de los resultados de estudios recientes.
En el estudio IONA18, la administración de nicorandil asociado a la terapéutica convencional redujo el parámetro combinado de mortalidad, infarto u hospitalización por insuficiencia cardiaca.
En otro estudio, el ACTION30, en el que se incluyó a 7.000 pacientes, la administración de nifedipino de acción prolongada no fue superior a la administración de placebo durante un seguimiento de 5 años. Estos resultados ponen en duda la verdadera utilidad de este tipo de antagonistas del calcio en el tratamiento de la isquemia miocárdica.
Con ivabradina se ha observado un efecto antiisquémico en comparación con placebo19, con BB y con antagonistas del calcio20,21, y combinada con atenolol produce un efecto antiisquémico extra, con un aumento de la capacidad funcional22. La influencia de ivabradina en el pronóstico se analizó en el estudio BEAUTIFUL (morBidity-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left ventricULar dysfunction)23. Aunque no se observó un efecto significativo en el conjunto de los pacientes, en los que tenían frecuencia cardiaca > 70 lpm se observó una reducción significativa de los episodios isquémicos, incluido el infarto de miocardio en el seguimiento a largo plazo, y en el subgrupo de enfermos con angina estable previa se observó una reducción significativa de la asociación de mortalidad, infarto de miocardio o ingreso por insuficiencia cardiaca24. Sobre la base de los resultados de estos estudios, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) aprobó su utilización en pacientes con angina, en ritmo sinusal con contraindicaciones para BB o controlados insuficientemente con BB y una frecuencia cardiaca > 60 1pm.
Con ranolazina, un INa, también se ha observado un efecto antiisquémico evidente en pacientes tratados con la estrategia actual, tanto médica como de revascularización actual, y a este fármaco se dedica la mayor parte de esta monografía, detallando su mecanismo de acción y los estudios de eficacia que han conducido a su aprobación por las agencias reguladoras europea y americana. En resumen, la ranolazina reduce la isquemia y aumenta la capacidad funcional en comparación con placebo en un estudio en angina crónica estable (MARISA [Monotherapy Assessment of Ranolazine In Stable Angina trial])25, efecto que fue dependiente de la dosis. En otro estudio (CARISA [Combination Assessment of Ranolazine in Stable Angina])26, en el que se incluyó a 823 pacientes con angina crónica estable y en tratamiento con dosis estándar de atenolol, amlodipino o diltiazem, la ranolazina también aumentó la capacidad de ejercicio y disminuyó la isquemia espontánea e inducida por el esfuerzo en comparación con placebo. Resultados similares se observaron en el estudio ERICA en pacientes tratados basalmente con amlodipino.
El posible efecto beneficioso de la ranolazina también se estudió en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST en el estudio MERLIN-TIMI 36 (The Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes trial)27. En él se incluyó a 6.560 pacientes que recibían inicialmente placebo o ranolazina por vía intravenosa durante 4 días y posteriormente una pauta oral hasta una dosis máxima de 1.000 mg/12 h durante 12 meses. No se demostraron diferencias estadísticamente significativas en la variable combinada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio e isquemia recurrente, sin efectos secundarios importantes (sensación de mareo y estreñimiento son los más frecuentes), y además se observó una reducción significativa del riesgo de isquemia recurrente en el grupo de ranolazina (13,1%) en comparación con el grupo de pacientes con tratamiento estándar y placebo (15,1%) (riesgo relativo [RR] = 0,865; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,76-0,98; p = 0,027) y una reducción de los niveles de glucohemoglobina en los pacientes diabéticos28. Es interesante que la recurrencia de taquicardias ventriculares y otras arritmias graves fuera menor en el grupo de ranolazina29. En el subgrupo de pacientes con historia previa de angina crónica estable del estudio30, la variable principal combinada (muerte cardiovascular, infarto de miocardio o isquemia recurrente) se redujo significativamente en el grupo de ranolazina (el 25,2 frente al 29,4% con placebo; HR = 0,86; IC del 95%, 0,75-0,97; p = 0,017).
Los resultados de los estudios mencionados justifican la aprobación del fármaco por la EMA para el tratamiento sintomático de pacientes con angina de pecho estable que no se controlan adecuadamente con la primera línea de terapia o no toleran los BB y los antagonistas del calcio. La aprobación de la FDA es un poco más amplia.
Revascularización miocárdicaUn factor común en la fisiopatología de la angina crónica estable son las estenosis significativas de las arterias coronarias epicárdicas. Por ello, la revascularización miocárdica, percutánea o quirúrgica ha sido y sigue siendo uno de los pilares básicos del tratamiento. Sin embargo, el beneficio de la revascularización debe compararse con el tratamiento médico y ambos tipos de tratamiento no son excluyentes; deben ir unidos.
La revascularización miocárdica en la angina estable está indicada: a) cuando el control de la angina con tratamiento médico es insuficiente, y b) en pacientes con alto riesgo de complicaciones isquémicas (fig. 2)1–3. Estas indicaciones se detallan en otro artículo de esta monografía.
El beneficio pronóstico de la revascularización sobre el tratamiento médico nunca se ha demostrado en pacientes con bajo riesgo. Sin embargo, en pacientes con isquemia grave y mala función ventricular, la cirugía puede mejorar el pronóstico31. Lo mismo sucede en presencia de lesiones de tronco común de la arteria coronaria izquierda o sus equivalentes.
La revascularización percutánea tampoco se ha podido asociar a un beneficio en el pronóstico respecto a la cirugía o el tratamiento médico32. La ventaja de la revascularización percutánea frente a la cirugía es la mayor facilidad inicial, aunque a medio y largo plazo la necesidad de repetir la revascularización es más frecuente después de la revascularización percutánea32. Múltiples estudios recientes, sin resultados claramente favorables a la revascularización o un tipo de revascularización, ponen de manifiesto la necesidad de nuevos estudios para definir mejor la utilidad y las indicaciones de la revascularización miocárdica en pacientes con cardiopatía isquémica estable33–37.
Prevención secundariaLas medidas de prevención secundaria desempeñan un papel crucial en todos los pacientes con cardiopatía isquémica crónica y son obligadas para todos los pacientes con angina estable, con o sin revascularización miocárdica1–3. El abandono completo del tabaco38, practicar ejercicio39, la dieta saludable del tipo mediterráneo40 y el tratamiento y el control de los factores de riesgo principales, como la hipertensión arterial41 y las dislipemias42, se relacionan claramente con una reducción de las complicaciones cardiovasculares y mejora del pronóstico.
Por las mismas razones, el empleo a largo plazo de ácido acetilsalicílico43 y estatinas44,45 está recomendado para todos los pacientes y los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina a todos excepto los pacientes en bajo riesgo46,47.
CONCLUSIONESLa angina crónica estable es importante problema sanitario debido a su elevada prevalencia. La valoración correcta incluye la identificación y la cuantificación de la isquemia miocárdiaca, así como la identificación de los factores de riesgo cardiovascular y las comorbilidades. El tratamiento debe incluir las medidas generales de prevención secundaria y el control de la isquemia miocárdica. Los estudios recientes abren nuevas posibilidades de tratamiento médico de la isquemia miocárdica, entre otros, ivabradina y ranolazina. La revascularización miocárdica está indicada para pacientes en alto riesgo y cuando el tratamiento médico no es suficiente para controlar la isquemia.
CONFLICTO DE INTERESESEl autores declaran haber recibido becas de investigación de Servier, Menarini, AstraZeneca, Lilly y Roche.