Guías de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica. Versión resumida (actualización 2005)

Otros colaboradores: Antonello Gavazzi (Bérgamo, Italia), Axel Haverich (Hannover, Alemania), Arno Hoes (Utrecht, Países Bajos), Tiny Jaarsma (Groningen, Países Bajos), Jerzy Korewicki (Varsovia, Polonia), Samuel Lévy (Marsella, Francia), Cecilia Linde (Estocolmo, Suecia), José Luis López-Sendón (Madrid, España), Markku S. Nieminen (Helsinki, Finlandia), Luc Piérard (Lieja, Bélgica), Willem J. Remme (Rhoon, Países Bajos)

Comité de la ESC para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica (GPC): Silvia G. Priori (Presidente) (Italia), Jean-Jacques Blanc (Francia), Andrzej Budaj (Polonia), John Camm (Reino Unido), Veronica Dean (Francia), Jaap Deckers (Países Bajos), Kenneth Dickstein (Noruega), John Lekakis (Grecia), Keith McGregor (Francia), Marco Metra (Italia), João Morais (Portugal), Ady Osterspey (Alemania), Juan Tamargo (España), José Luis Zamorano (España)

Revisores del documento: Marco Metra (Coordinador de revisión de las GPC) (Italia), Michael Böhm (Alemania), Alain Cohen-Solal (Francia), Martin Cowie (Reino Unido), Ulf Dahlström (Suecia), Kenneth Dickstein (Noruega), Gerasimos S. Filippatos (Grecia), Edoardo Gronda (Italia), Richard Hobbs (Reino Unido), John K. Kjekshus (Noruega), John McMurray (Reino Unido), Lars Rydén (Suecia), Gianfranco Sinagra (Italia), Juan Tamargo (España), Michal Tendera (Polonia), Dirk van Veldhuisen (Países Bajos), Faiez Zannad (Francia)

Con permiso de The European Society of Cardiology (ESC).

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ÍNDICE DE CONTENIDOS

Preámbulo1063

Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca crónica1064

Introducción1064

Metodología1064

Epidemiología1065

Términos descriptivos en la insuficiencia cardíaca1065

Insuficiencia cardíaca crónica frente a insuficiencia cardíaca aguda1065

Insuficiencia cardíaca sistólica frente a insuficiencia cardíaca diastólica1065

Otros términos descriptivos en la insuficiencia cardíaca1065

Definición de la insuficiencia cardíaca crónica1065

Aspectos de la fisiopatología de los síntomas de la insuficiencia cardíaca relevantes en el diagnóstico1066

Posibles métodos diagnósticos de la insuficiencia cardíaca en la práctica clínica1066

Síntomas y grado de signos en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca1066

Síntomas de severidad de la insuficiencia cardíaca1067

Electrocardiograma1068

Radiografía de tórax1068

Hematología y bioquímica1068

Péptidos natriuréticos1068

Ecocardiografía1068

Pruebas no invasivas adicionales que deben tenerse en cuenta1070

Función pulmonar1070

Prueba de esfuerzo1070

Estudios invasivos1070

Otras pruebas de valoración neuroendocrina distintas de los natriuréticos1070

Electrocardiografía Holter: ECG ambulatorio y monitorización electrocardiográfica continua 1070

Requisitos para el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca en la práctica clínica1070

Pronóstico1071

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca1072

Objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca1072

Prevención de la insuficiencia cardíaca1072

Manejo de la insuficiencia cardíaca 1073

Manejo no farmacológico1073

Consejos y medidas generales1073

Reposo, ejercicio y programa de ejercicio físico1074

Tratamiento farmacológico1074

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina1074

Diuréticos1075

Diuréticos ahorradores de potasio1075

Antagonistas de los receptores betaadrenérgicos1076

Antagonistas de los receptores de la aldosterona1077

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II1078

Glucósidos cardíacos1078

Agentes vasodilatadores en la insuficiencia cardíaca crónica1079

Tratamiento inotrópico positivo1079

Agentes antitrombóticos1080

Antiarrítmicos1080

Terapia con oxígeno1080

Cirugía y dispositivos1080

Procedimientos de revascularización, cirugía de válvula mitral y restitución ventricular1080

Revascularización1080

Cirugía de la válvula mitral1081

Restitución del ventrículo izquierdo1081

Marcapasos1081

Desfibrilador automático implantable 1081

Trasplante cardíaco, dispositivos de asistencia ventricular y corazón artificial1082

Ultrafiltración1083

Elección y programación del tratamiento farmacológico1083

Manejo de la insuficiencia cardíaca con la fracción de eyección ventricular conservada1085

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca en el paciente anciano1085

IECA y ARA-II1086

Diuréticos1086

Bloqueadores beta1086

Glucósidos cardíacos1086

Agentes vasodilatadores1086

Arritmias1086

Arritmias ventriculares1086

Fibrilación auricular1086

Disfunción ventricular izquierda sistólica sintomática y angina o hipertensión concomitante 1086

Cuidados y seguimiento1087

Bibliografía1087

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PREÁMBULO

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) y los Documentos de Consenso de Expertos tienen como objetivo presentar todas las evidencias relevantes sobre un tema específico para ayudar a los médicos a sopesar los riesgos y los beneficios de un diagnóstico particular o de un procedimiento terapéutico. Deberían ser útiles para la toma diaria de decisiones clínicas.

En los últimos años, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y otras organizaciones y sociedades relacionadas han elaborado un gran número de GPC y Documentos de Consenso de Expertos. Esta gran profusión puede poner en riesgo la autoridad y validez de las guías, que sólo pueden estar garantizadas si se han desarrollado mediante un proceso incuestionable de toma de decisiones. Ésta es una de las razones por las que la ESC y otras sociedades han hecho pública una serie de recomendaciones para abordar y formular las GPC y los Documentos de Consenso de Expertos.

A pesar de que los estándares para elaborar las GPC y los Documentos de Consenso de Expertos de calidad están bien definidos, algunas evaluaciones recientes de las GPC y los Documentos de Consenso de Expertos publicadas en revistas con evaluación por pares entre 1985 y 1998 han mostrado faltas en el cumplimiento de los estándares metodológicos en la mayoría de los casos. Por lo tanto, es de la máxima importancia que las guías y recomendaciones se presenten en formatos que puedan ser fácilmente interpretados. En consecuencia, sus programas de implementación también deben ser correctamente realizados. En este sentido, se han llevado a cabo algunos intentos para determinar si las guías mejoran la calidad de la práctica clínica y la utilización de los recursos sanitarios.

El Comité para las GPC de la ESC supervisa y coordina la preparación de nuevas Guías de Práctica Clínica y Documentos de Consenso de Expertos elaborados por los grupos de trabajo, grupos de expertos o paneles de consenso. Se solicita a los expertos seleccionados para estos paneles que faciliten una declaración sobre todas sus posibles relaciones que puedan considerarse como causa de un conflicto de interés real o potencial. Estos formularios se guardan en forma de ficheros en la Casa Europea del Corazón, la oficina central de la ESC. El Comité es responsable también de la aprobación de estas GPC y Documentos de Consenso de Expertos o de sus comunicados.

El Grupo de Trabajo ha clasificado la utilidad o eficacia del procedimiento y/o tratamiento recomendados y el nivel de evidencia tal como se indica en las siguientes tablas:

Grados de recomendación

Clase IEvidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico/ tratamiento es beneficioso, útil y efectivo

Clase IIEvidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento

Clase IIaEl peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia

Clase IIbLa utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión

Clase III*Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial

^*La ESC desaconseja el uso de la Clase III.

Niveles de evidencia

Nivel de evidencia ADatos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis

Nivel de evidencia BDatos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados

Nivel de evidencia CConsenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios retrospectivos, registros

DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA

Introducción

Metodología

La presente Guía está basada en las Guías de Diagnóstico y Tratamiento publicadas en 1995, 1997 y 2001^1-3, que han sido unificadas en un texto único. Se ha actualizado la información en los casos en los que se dispone de nuevos datos, en caso contrario sólo se han realizado ajustes o modificaciones menores.

El objetivo de este documento es proporcionar una guía actualizada de diagnóstico, valoración y tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) para la práctica clínica diaria y también para la realización de estudios epidemiológicos y ensayos clínicos. En esta edición se ha prestado una atención especial a la función diastólica y a la IC con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) conservada. Nuestra intención ha sido combinar el informe previo del Grupo de Trabajo⁴ con la presente actualización.

Esta Guía de Práctica Clínica pretende ser una herramienta útil para los médicos y otros profesionales de la salud dedicados al manejo de los pacientes con IC, proporcionando recomendaciones sobre el manejo clínico de estos pacientes y sobre cuándo debe solicitarse asistencia especializada. Esta Guía se basa fundamentalmente en evidencia documentada y publicada sobre diagnóstico, eficacia y seguridad. Dado que las guías de la ESC están dirigidas a profesionales de 49 países miembros de la sociedad, países que presentan distintas situaciones económicas, hemos evitado, en términos generales, realizar recomendaciones basadas en la relación coste-efectividad. Serán las políticas nacionales de salud y los criterios clínicos los que dicten el orden de prioridad de su implementación. Somos conscientes de que algunos países carecen de presupuesto para realizar determinadas intervenciones a todos los pacientes necesitados. Por tanto, las recomendaciones expuestas en esta guía deben ser consideradas a la luz de las políticas nacionales y de los requisitos locales para la administración de procedimientos diagnósticos, tratamientos y dispositivos médicos.

El primer borrador de este documento fue elaborado por el comité de redacción del Grupo de Trabajo (véase primera página) designado por el comité de GPC de la ESC. En la sede central de la ESC están disponibles las declaraciones de conflicto de intereses de todos los miembros del Grupo de Trabajo. El primer borrador fue enviado al comité de GPC y a los revisores del documento (véase la primera página) y, tras sus comentarios, fue actualizado, revisado y aprobado para publicación. Este resumen es un extracto del texto completo que incluye explicaciones más extensas sobre los antecedentes y un listado más amplio de referencias. El texto completo de la guía, que está disponible en la página web de la ESC (www.escardio.org), puede ser consultado en caso de duda o para recabar una información más detallada. Se aplicó un enfoque basado en la evidencia tanto para realizar las valoraciones como para establecer los grados de recomendación. Sin embargo, con respecto al diagnóstico, la evidencia es incompleta y, por lo general, está basada en el consenso de opiniones de expertos. Ya en la edición de 2001 se decidió no utilizar en esa parte la clasificación por niveles de evidencia. En esta edición se ha mantenido el mismo criterio.

Las conclusiones o recomendaciones más importantes aparecen resaltadas con el signo (*).

(*) Estas Guías introducen la determinación del BNP o NP-proBNP para descartar insuficiencia cardíaca (IC) como causa de la disnea en la atención primaria o urgencias. En pacientes con sospecha de IC descompensada que no han recibido tratamiento previo, la probabilidad de tener cardiopatía es muy baja, cuando los valores de BNP o NP-proBNP son normales o bajos. Los valores elevados de péptido natriurético ventricular traducen un aumento de la tensión de la pared y de la presión telediastólica VI, lo cual suele ocurrir en la IC descompensada; fuera de este contexto su utilidad es más controvertida. Puesto que la presión de llenado de ventrículo izquierdo puede aumentar tanto en la disfunción diastólica como sistólica, los valores elevados de estos péptidos no permiten distinguir entre ambas. Incluso en la disfunción sistólica, crónica severa los valores de BNP o NP-proBNP pueden ser normales si el paciente se halla compensado. Estudios recientes sugieren que la persistencia de valores elevados de BNP o NP-proBNP, a pesar del tratamiento optimizado, pueden ser de utilidad para valorar el pronóstico^1,2. 1. Gardner RS, Özalp F, Murday AJ, Mcdonagh TA. N-terminal pro-brain natriuretic peptide. A new gold standard in predicting mortality in patients with advanced heart failure. Eur Heart J. 2003;24:1735-43. 2. Berger R, Huelsman M, Strecker K, Bojic A, Moser P, Stanek B, et al. B-type natriuretic peptide predicts sudden death in patients with chronic heart failure. Circulation. 2002;105:2392-7.

Epidemiología

* Hoy día disponemos de amplia información sobre la epidemiología de la IC en Europa pero la presentación y su etiología son heterogéneas y las diferencias entre distintos países son menos conocidas.

Del total de la población de los países representados por la ESC, que supera los 900 millones de habitantes, al menos 10 millones presentan IC. También hay pacientes con disfunción sistólica pero sin síntomas de IC y se estima que su prevalencia es similar^5-7. El pronóstico de la IC es invariablemente malo si no se corrige el problema de base. La mitad de los pacientes con diagnóstico de IC fallece en un plazo de 4 años y > 50% de los pacientes con IC severa lo hace en el plazo de 1 año^8,9. Muchos pacientes con IC presentan síntomas pese a tener una FEVI conservada¹⁰.

Los estudios muestran que a menudo la precisión diagnóstica utilizando sólo medios clínicos es inadecuada^11,12, especialmente en mujeres, ancianos y obesos. Para estudiar apropiadamente la epidemiología y el pronóstico y optimizar el tratamiento de la IC, es preciso minimizar o evitar por completo la falta de certeza del diagnóstico.

Términos descriptivos en la insuficiencia cardíaca

Insuficiencia cardíaca aguda frente a insuficiencia cardíaca crónica

El término IC aguda se utiliza frecuentemente para designar exclusivamente a la IC aguda de novo o a la descompensación de la IC crónica, que se caracteriza por presentar signos de congestión pulmonar, incluido el edema pulmonar. Otras formas incluyen la IC aguda hipertensiva, el edema pulmonar, el shock cardiogénico, el fallo cardíaco en estados hiperdinámicos y el fallo cardíaco derecho (consultar Guía de IC aguda)¹³.

La manifestación más común de la IC es la de un estado de IC crónica con exacerbaciones agudas ocasionales. Más abajo se ofrece una definición de la IC crónica.

Este documento se concentrará en el síndrome de la IC crónica, excluyendo los aspectos de la IC aguda¹³. Por lo tanto, con el término IC nos referiremos a su estado crónico, siempre que no se indique lo contrario.

Insuficiencia cardíaca sistólica frente a insuficiencia cardíaca diastólica

En la mayoría de los casos, la IC está asociada a evidencia de disfunción ventricular izquierda sistólica, aunque la afectación diastólica en reposo es muy común, sino universal. Por tanto, en la mayoría de los casos, la IC diastólica y sistólica no deben considerarse como entidades fisiopatológicas separadas. La IC diastólica se suele diagnosticar cuando los síntomas y signos de la IC ocurren en presencia de una FEVI conservada (fracción de eyección normal) en reposo. La disfunción diastólica predominante es relativamente poco frecuente en pacientes jóvenes, mientras que su importancia aumenta en los ancianos. La FEVI conservada es más común en las mujeres, en las que la hipertensión sistólica y la hipertrofia miocárdica con fibrosis contribuyen a la disfunción cardíaca^10,14.

Otros términos descriptivos en la insuficiencia cardíaca

El fallo cardíaco derecho e izquierdo se refiere a los síndromes que se presentan predominantemente con la congestión de venas sistémicas o pulmonares. Estos términos no indican necesariamente cuál de los ventrículos está más seriamente dañado. Los términos gasto cardíaco alto o bajo, anterógrada y retrógrada, manifiesta, tratada y congestiva, son otros términos descriptivos que se siguen utilizando ocasionalmente; la utilidad de éstos es meramente descriptiva, no aporta información etiológica y, por tanto, son de poca utilidad a la hora de establecer un tratamiento moderno de la IC.

La clasificación de la IC en leve, moderada y severa se utiliza como una descripción clínica de la sintomatología: leve se utiliza para los pacientes con cierta capacidad de ejercicio sin limitaciones importantes por disnea o fatiga; severa para los pacientes marcadamente sintomáticos y que necesitan frecuentes atenciones médicas; y moderada para el resto de la cohorte de pacientes.

Definición de la insuficiencia cardíaca crónica

* La IC nunca debe ser un diagnóstico único.

Hay numerosas definiciones de IC crónica^15-18, pero en general abarcan sólo una serie de aspectos de este complejo síndrome. El diagnóstico de IC depende de la valoración clínica en que está basada, en la historia, el examen físico y las pruebas diagnósticas.

La IC es un síndrome en el que los pacientes presentan las siguientes características: síntomas de IC, típicamente falta de aire o fatiga tanto en reposo como durante el ejercicio, o inflamación de tobillos y evidencia objetiva de disfunción cardíaca en reposo (tabla 1). Las diferencias entre la disfunción cardíaca, la IC persistente y la IC en la que han desaparecido los síntomas tras el tratamiento y la IC transitoria aparecen representadas en la figura 1. La respuesta clínica al tratamiento, por sí sola, no es suficiente para establecer el diagnóstico de IC, aunque los pacientes por lo general experimentan alguna mejoría de los síntomas y/o signos con los tratamientos en los que se prevé una mejoría rápida (como la administración de diuréticos o nitratos).

Fig. 1. Relación entre la disfunción cardíaca, la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia cardíaca que se hace asintomática.

La disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática se considera precursora de la IC crónica y está asociada a una alta mortalidad¹⁹. Dado que el diagnóstico presenta gran importancia en aquellos casos susceptibles de tratamiento, este cuadro se incluye en estas Guías.

Aspectos de la fisiopatología de los síntomas de la insuficiencia cardíaca relevantes al diagnóstico

El origen de los síntomas de la IC todavía no se encuentra totalmente esclarecido. Aunque no hay duda de que el aumento de la presión capilar pulmonar es, al menos en parte, causante del edema pulmonar, en los estudios realizados durante el ejercicio en pacientes con IC crónica sólo se ha demostrado una débil relación entre la presión capilar y la capacidad de ejercicio^20,21. Ello sugiere que o bien el aumento de la presión capilar pulmonar no es la única causa de la disnea de esfuerzo (líquido en el pulmón y albúmina plasmática), o que los métodos actuales para la medición de la presión capilar pulmonar no son adecuados. La variación en el grado de regurgitación mitral también influye en la sensación de falta de aire.

Posibles métodos diagnósticos de la insuficiencia cardíaca en la práctica clínica

Síntomas y signos en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca

* Los síntomas y signos son importantes porque alertan al observador de la posible presencia de IC. La sospecha clínica de IC debe confirmarse mediante pruebas objetivas dirigidas especialmente a la valoración de la función cardíaca (fig. 2).

Fig. 2. Algoritmo de diagnóstico de la insuficiencia cardíaca o de la disfunción ventricular izquierda. ECG: electrocardiograma; RM: resonancia magnética; VI: ventrículo izquierdo.

La sensación de falta de aire, la inflamación de los tobillos y la fatiga son síntomas y signos característicos de la IC, aunque son difíciles de interpretar, particularmente en el paciente anciano, en el obeso y en las mujeres. Deben interpretarse con cautela y analizados en distintas situaciones (p. ej., durante el ejercicio y el sueño).

La fatiga es uno de los síntomas característicos de la IC. No obstante, las causas de la fatiga, entre las que se incluyen un gasto cardíaco bajo, hipoperfusión periférica y descondicionamiento del músculo esquelético, son complejas; además existen dificultades para cuantificar este síntoma.

El edema periférico, la elevación de la presión venosa y la hepatomegalia son signos característicos de la congestión venosa sistémica^22,23. Los signos clínicos de la IC deben valorarse en un examen médico detenido que incluya la observación, exploración y auscultación del paciente.

Síntomas y grado de severidad de la insuficiencia cardíaca

* Hay una débil relación entre los síntomas y la severidad de la disfunción cardíaca^10,24. Sin embargo, los síntomas están relacionados con el pronóstico, especialmente cuando persisten después del tratamiento²⁵.

Una vez establecido el diagnóstico de IC, los síntomas ayudan a clasificar su grado de severidad y deben ser monitorizados para controlar los efectos del tratamiento. Sin embargo, como se apunta más adelante, los síntomas no son útiles a la hora de establecer el tratamiento óptimo con bloqueadores neurohormonales. Para ello, se utiliza de forma generalizada la clasificación de la New York Heart Association (NYHA, tabla 2) y en otros casos, la clasificación de los síntomas en leves, moderados y severos. Para cumplir la definición básica de IC, los pacientes en clase I de la NYHA tendrían que tener evidencia objetiva de disfunción cardíaca, historia de síntomas de IC y estar en tratamiento para la IC. La clasificación de Killip²⁶ se ha utilizado para la descripción de síntomas y signos del infarto agudo de miocardio²⁷. Es de suma importancia identificar la frecuente disociación entre los síntomas y la disfunción cardíaca. Los pacientes con diferentes valores de fracción de eyección presentan síntomas similares²⁸. Los síntomas leves no indican sistemáticamente la presencia de disfunción cardíaca leve.

Electrocardiograma

* Un electrocardiograma (ECG) normal sugiere que el diagnóstico de IC crónica debe ser revisado con atención.

Los cambios electrocardiográficos son comunes en pacientes en los que se sospecha de IC, sea correcto o no el diagnóstico. Por tanto, un ECG anormal tiene muy poco valor predictivo de la presencia de IC. Por otra parte, si el ECG es totalmente normal, hay muy pocas probabilidades de IC, particularmente de la IC secundaria a disfunción sistólica ventricular izquierda. La presencia de ondas Q patológicas puede sugerir el infarto de miocardio como causa de la disfunción cardíaca. El complejo QRS con una anchura >120 ms sugiere la posible presencia de disincronía cardíaca susceptible de ser tratada.

Radiografía de tórax

* La radiografía de tórax está entre las pruebas iniciales para el diagnóstico de IC. Es útil para la detección de cardiomegalia y congestión pulmonar; sin embargo, sólo tiene un valor predictivo cuando hay presencia de síntomas y signos característicos y un ECG anormal.

Hematología y bioquímica

Los estudios diagnósticos habituales del paciente con IC crónica incluyen: hemograma completo (serie roja, blanca y plaquetas), electrólitos, creatinina, glucosa, enzimas hepáticas y análisis de orina. Se tomarán en consideración pruebas adicionales para la valoración de la función tiroidea dependiendo de los hallazgos clínicos. En exacerbaciones agudas, el infarto de miocardio puede excluirse mediante el análisis de enzimas miocárdicas específicas.

Péptidos natriuréticos (*)

(*) Aunque sí consta en el algoritmo de la figura 2, llama la atención que en el texto no se mencione la ventriculografia isotópica como alternativa al ecocardiograma para valorar la función ventricular y es sustituida por la resonancia magnética como segunda técnica de elección. Ello responde probablemente a la gran difusión de la resonancia magnética nuclear en los últimos años y a que aporta mucha más información diagnóstica. No obstante, es una técnica más laboriosa y no siempre se halla disponible en todos los hospitales.

* Las concentraciones plasmáticas de ciertos péptidos natriuréticos o sus precursores, especialmente el BNP y NT-proBNP, son útiles en el diagnóstico de la IC.

* Una concentración baja/normal en el paciente sin tratar indica que existen pocas probabilidades de que la IC sea la causa subyacente de los síntomas.

* El BNP y el NT-proBNP tienen un potencial pronóstico considerable, aunque está por determinar su papel en la monitorización del tratamiento.

Mientras que el potencial diagnóstico de los péptidos natriuréticos está menos claro cuando la función sistólica es normal, existe cada vez más evidencia de que su elevación puede indicar la presencia de disfunción diastólica^29,30. Otras anormalidades cardíacas comunes que pueden causar la elevación de los valores de los péptidos natriuréticos son la hipertrofia ventricular izquierda, la valvulopatía cardíaca, la isquemia aguda/crónica o la hipertensión³¹ y la embolia pulmonar³².

Cuando se considera el uso del BNP y NT-proBNP como herramientas diagnósticas, es preciso recordar que un valor «normal» no excluye completamente la enfermedad cardíaca, pero una concentración normal o baja en un paciente sin tratar indica que posiblemente la IC no es la causa de los síntomas.

En la práctica clínica actual, la determinación del BNP y NT-proBNP se utiliza como prueba de exclusión de enfermedad cardíaca significativa, especialmente en atención primaria pero también en atención secundaria (urgencias y consultas). En cuanto a la relación coste-efectividad, una prueba con resultados normales podría descartar la necesidad de pruebas diagnósticas adicionales (en primer lugar la ecocardiografía, pero también otras pruebas más costosas)³³.

Ecocardiografía

* La ecocardiografía es el método preferido para la documentación de la disfunción cardíaca en reposo.

* En cuanto a la función ventricular, la medición más importante es la FEVI ya que ésta permite diferenciar a los pacientes con disfunción cardíaca sistólica de los pacientes con la función sistólica conservada.

Se recomienda favorecer el acceso y uso de la ecocardiografía para el diagnóstico de la IC. La ecocardiografía transtorácica Doppler es una técnica rápida, segura y está disponible en la mayoría de los centros.

Valoración de la función diastólica ventricular izquierda

La valoración de la función diastólica puede ser clínicamente útil en los siguientes casos: 1) para detectar anormalidades de la función diastólica en pacientes que se presentan con IC crónica y una FEVI normal; 2) en la determinación del pronóstico de los pacientes con IC; 3) para obtener una estimación no invasiva de la presión diastólica ventricular, y 4) para el diagnóstico de la pericarditis constrictiva y la miocardiopatía restrictiva.

Criterios diagnósticos de la disfunción diastólica

El diagnóstico del fallo cardíaco diastólico primario requiere que se cumplan simultáneamente 3 condiciones: 1) la presencia de signos o síntomas de IC crónica; 2) la presencia de una función sistólica ventricular izquierda normal o ligeramente alterada (FEVI ≥ 45-50%), y 3) evidencia de una relajación ventricular izquierda anormal, distensibilidad diastólica o rigidez diastólica³⁴. Además, es fundamental excluir la enfermedad pulmonar³⁵.

En la fase inicial de la disfunción diastólica se observa un patrón típico de «relajación miocárdica reducida» con una disminución de la velocidad pico transmitral (E), un aumento compensatorio de la velocidad auricular (A) y, por tanto, una disminución del co ciente E/A.

En los pacientes con enfermedad cardíaca avanzada puede haber un patrón de «llenado restrictivo», con una elevación de la velocidad E pico, un intervalo de deceleración E acortado y un marcado incremento de la ratio E/A. La elevación de la velocidad E pico se debe a la elevación de la presión auricular izquierda que causa un incremento del gradiente de presión transmitral protodiastólico³⁶.

En los pacientes con un patrón intermedio entre la relajación reducida y el llenado restrictivo, el cociente E/A y el intervalo de deceleración pueden ser normales; es el llamado «patrón de llenado seudonormalizado». Este patrón se puede distinguir de un patrón normal de llenado mediante la demostración de una reducción de la velocidad pico E' por Doppler tisular³⁷.

Los 3 patrones de llenado, es decir, el patrón de la relajación reducida, el patrón seudonormalizado y el restrictivo, se corresponden respectivamente a una disfunción diastólica leve, moderada y severa³⁷ (fig. 3). Por lo tanto, la valoración combinada de las velocidades del flujo transmitral y del anillo mitral permite determinar el grado de disfunción diastólica durante un examen ecocardiográfico de rutina. Todavía necesitamos estudios prospectivos con resultados para determinar si la valoración de la función diastólica mediante estos criterios puede mejorar el manejo de los pacientes con IC.

Fig. 3. Los tres patrones de llenado, «relajación anormal», «llenado seudonormalizado» y «llenado restrictivo» corresponden respectivamente a la disfunción sistólica leve, moderada y severa. Tomada de Sohn et al³⁷.

No se recomienda la ecocardiografía transesofágica habitual, excepto en los pacientes con mala ventana ecocardiográfica, con valvulopatías complejas y en pacientes en los que se sospecha una disfunción mecánica de la prótesis mitral o cuando es imprescindible identificar o excluir un trombo en el apéndice auricular.

Durante el seguimiento de los pacientes con IC sólo se recomienda la repetición de la ecocardiografía en caso de producirse cambios significativos en el estado clínico que sugieran una mejoría/deterioro importante de la función cardíaca.

Pruebas no invasivas adicionales que deben tenerse en cuenta (*)

(*) En estas Guías no se ha utilizado la nueva clasificación de la insuficiencia cardíaca publicada en N Engl J Med por M Jessup (año 2003)¹, debido a la confusión que se puede crear con los niveles de evidencia que utilizan las mismas letras para su clasificación. Las medidas terapéuticas para prevenir la aparición de insuficiencia cardíaca se corresponden con las medidas sugeridas en el estadio A de esta nueva clasificación. Hay además otros 3 estadios, el B que corresponde a los pacientes asintomáticos con disfunción ventricular izquierda (corresponde a la clase funcional I de la NYHA), el C que incluye pacientes sintomáticos con disfunción ventricular izquierda (clase funcional II-III) y el D para los pacientes rebeldes al tratamiento médico (clase funcional IV). 1. Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med. 2003;348:2007-18.

En pacientes en los que la ecocardiografía en reposo no haya proporcionado suficiente información y en pacientes con enfermedad coronaria (IC crónica severa o refractaria y enfermedad coronaria), se realizarán pruebas no invasivas adicionales como ecocardiografía de estrés, gammagrafía cardíaca y resonancia magnética cardíaca (RMC).

Resonancia magnética cardíaca

* La RMC es una técnica versátil, precisa y reproducible que permite la medición y evaluación de: volumen ventricular derecho e izquierdo, función ventricular global, movilidad regional de la pared, grosor miocárdico, engrosamiento, masa miocárdica y válvulas cardíacas^38,39. Esta técnica es apropiada para la detección de defectos congénitos, masas, tumores y enfermedad valvular y pericárdica.

Función pulmonar

* Las pruebas de función pulmonar tienen poco valor en el diagnóstico de la IC crónica, excepto para descartar posibles causas respiratorias de la falta de aire. La espirometría es útil para evaluar la presencia y el grado de la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias, una causa frecuente de comorbilidad en pacientes con IC.

Prueba de esfuerzo

* En la práctica clínica, la prueba de esfuerzo tiene un valor limitado en el diagnóstico de la IC. Sin embargo, una prueba de esfuerzo máxima con resultados normales en un paciente que no recibe tratamiento para la IC excluye el diagnóstico de IC. Las aplicaciones más importantes de la prueba de esfuerzo en la IC crónica son la valoración funcional, la prescripción del tratamiento y la estratificación del pronóstico.

Estudios invasivos

* En general no se requieren estudios invasivos para establecer la presencia de IC crónica, pero pueden ser útiles para determinar las causas de la enfermedad y para obtener información sobre el pronóstico.

Cateterismo cardíaco

Se considerará la angiografía coronaria en los pacientes con agudización o descompensación de una IC crónica y en los pacientes con IC severa (shock o edema pulmonar agudo) que no responden al tratamiento inicial. También se considerará la angiografía coronaria en pacientes con angina u otra evidencia de isquemia miocárdica, siempre que no respondan al tratamiento antiisquémico. En los ensayos clínicos, la revascularización no ha demostrado una modificación del pronóstico de la IC y, por tanto, en ausencia de angina que no responde al tratamiento médico, no está indicada la arteriografía coronaria. La angiografía coronaria está indicada en pacientes con IC refractaria de etiología desconocida y en pacientes con evidencia de regurgitación mitral severa o valvulopatía aórtica.

El cateterismo arterial pulmonar está indicado para la monitorización de las variables hemodinámicas en pacientes hospitalizados por shock cardiogénico o para establecer el tratamiento de los pacientes con IC crónica que no responden al tratamiento inicial. No se utilizará el caterismo derecho habitual para ajustar un tratamiento crónico.

Otras pruebas de valoración neuroendocrina distintas de los péptidos natriuréticos

* Las pruebas de activación neuroendocrinológica no están recomendadas para establecer el diagnóstico o el pronóstico de pacientes individuales.

Electrocardiografía Holter: ECG ambulatorio y monitorización electrocardiográfica continua

* La monitorización convencional por Holter no tiene ningún valor diagnóstico en la IC crónica, aunque puede detectar y cuantificar la naturaleza, frecuencia y duración de las arritmias auriculares y ventriculares que podrían causar o exacerbar los síntomas de la IC. La monitorización electrocardiográfica continua se restringirá a los pacientes con IC crónica y síntomas sugestivos de arritmia.

Requisitos para el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca en la práctica clínica

* La presencia de síntomas de IC y la evidencia objetiva de disfunción cardíaca constituyen la definición de IC (tabla 1). La evaluación de la función cardíaca mediante criterios clínicos únicamente es insatisfactoria. La disfunción cardíaca debe ser evaluada de forma objetiva.

El ecocardiograma es la herramienta más efectiva y más utilizada en la práctica clínica. Se deben descartar otras enfermedades que pueden imitar o exacerbar los síntomas y signos de la IC (tabla 3). A efectos de realizar un diagnóstico correcto, debería seguirse un diagnóstico protocolizado de la IC en pacientes sintomáticos (fig. 2) y en todo paciente en el que se sospeche la presencia de IC. Se deben realizar o revaluar las pruebas adicionales (tabla 4) en caso de duda sobre el diagnóstico o siempre que los datos clínicos sugieran una causa reversible de la IC.

En la figura 2 se representa un plan simplificado para la evaluación de los pacientes que presentan síntomas sugestivos de IC o signos sospechosos de disfunción sistólica ventricular izquierda. La tabla 5 proporciona un esquema para el manejo de la enfermedad, relacionando las recomendaciones sobre diagnóstico y tratamiento propuestas en esta guía.

Pronóstico

* El problema de definir el pronóstico de la IC es complejo por varias razones: la existencia de múltiples etiologías, comorbilidad frecuente, capacidad limitada para explorar los sistemas fisiopatológicos paracrinos, distinto curso y desenlace de la enfermedad en cada paciente (muerte súbita frente a muerte por IC progresiva) y distintos grados de eficacia de los tratamientos. Además, una serie de limitaciones metodológicas restan poder a muchos estudios sobre el pronóstico. Las variables que de forma más consistente se indican como predictores independientes del resultado de la enfermedad aparecen en la tabla 6.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

Objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca

1. La prevención, un objetivo primario:

a. Prevención y/o control de las enfermedades que conducen a la disfunción cardíaca y a la IC.

b. Prevención de la evolución a IC una vez se ha establecido la disfunción cardíaca.

2. Mantenimiento o mejora de la calidad de vida.

3. Mejora de la supervivencia.

Prevención de la insuficiencia cardíaca (*)

(*) La introducción del nebivolol en las presentes Guías responde a la reciente publicación del estudio SENIORS¹ donde se demostró que nebivolol reducía de forma significativa el objetivo combinado hospitalización y/o mortalidad por insuficiencia cardíaca en pacientes con disfunción ventricular izquierda y edad superior a los 70 años. 1. Flather M, Shibata M, Cotas M, Van Veldhuisen V, Parkhomenko A, Borbola J, et al; SENIORS Investigators. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J. 2005;26:215-25.

* El desarrollo de la disfunción ventricular y de la IC se puede retrasar o prevenir mediante el tratamiento de las enfermedades que conducen a la IC, especialmente en pacientes con hipertensión y/o enfermedad coronaria (grado de recomendación I, nivel de evidencia A)⁴⁰.

* La prevención de la IC deber ser siempre un objetivo primario.

Cuando la disfunción cardíaca ya está presente, el primer objetivo es, siempre que sea posible, eliminar la causa subyacente de la disfunción ventricular (isquemia, sustancias tóxicas, alcohol, drogas y enfermedad tiroidea), siempre y cuando los beneficios de esta actuación superen los riesgos. En caso de que la causa subyacente no se pueda corregir, el tratamiento debe estar dirigido a retrasar o prevenir la disfunción ventricular izquierda ya que ésta incrementa el riesgo de muerte súbita y de desarrollo de IC.

La manera de modular la progresión de la disfunción ventricular izquierda asintomática aparece descrita en el apartado «Tratamiento de la disfunción ventricular izquierda asintomática».

Manejo de la insuficiencia cardíaca

La terapia para los pacientes con IC crónica causada por una disfunción sistólica ventricular izquierda incluye consejos generales y medidas no farmacológicas, tratamiento farmacológico, dispositivos mecánicos y cirugía. En las tablas 5 y 7 se describen el manejo y los distintos tipos de tratamiento de esta enfermedad.

Manejo no farmacológico

Consejos y medidas generales

(Grado de recomendación I, nivel de evidencia C para el manejo no farmacológico, excepto cuando se indique lo contrario.)

Educación de los pacientes y sus familias

Los pacientes con IC crónica y sus familiares recibirán información y consejos generales sobre la enfermedad.

Control del peso

Se recomienda a los pacientes controlar el peso de manera regular (preferiblemente como parte de la rutina diaria, por ejemplo cada mañana durante el aseo personal) y, en caso de observarse un aumento de peso > 2 kg en 3 días, informar a su médico para revisar la dosis de diuréticos (aumentar la dosis en caso de aumento de peso mantenido).

Medidas dietéticas

Sodio. El control de la cantidad de sal en la dieta es un problema más importante en la IC avanzada que en la IC leve.

Líquidos. Los pacientes con IC avanzada, con o sin hiponatremia, recibirán instrucciones para el control de líquidos. Aunque se desconoce la cantidad exacta óptima, en la práctica se recomienda una restricción a 1,5-2 l/día en la IC avanzada.

Alcohol. Se permite el consumo moderado de alcohol (1 cerveza, 1-2 copas de vino/día), excepto en los casos de miocardiopatía alcohólica, en los que el consumo de alcohol está prohibido.

Obesidad

El tratamiento de la IC crónica incluye la reducción de peso en el paciente obeso.

Pérdida anormal de peso

La malnutrición clínica o subclínica está presente en ~l50% de los pacientes con IC crónica severa. La pérdida de grasa total corporal y de masa muscular que acompaña a la pérdida de peso se llama caquexia. La caquexia cardíaca es un predictor importante de la reducción de la supervivencia⁴¹.

Tabaquismo

Siempre se desaconsejará fumar y se animará al paciente a seguir alguna terapia para dejar de fumar, incluidas las terapias de sustitución de la nicotina.

Viajes

Las grandes altitudes y los lugares con clima cálido y húmedo no son recomendables. Por lo general, es preferible un viaje de corta duración en avión a viajes largos en otros medios de transporte.

Actividad sexual

No es posible establecer pautas referentes a la actividad sexual. Se recomienda tranquilizar al paciente atemorizado y a su pareja, si la enfermedad no reviste gravedad y, en todo caso, aconsejar la consulta de un especialista. Se dispone de muy poca información sobre el efecto de los tratamientos para la IC en la función sexual.

Vacunas

No existe evidencia documentada sobre los efectos de las vacunas en los pacientes con IC. La vacuna contra la gripe se utiliza ampliamente.

Medicación

Siempre que resulte práctico, se recomienda el autocontrol de la dosis del diurético basándose en cambios en los síntomas y en el peso (balance de líquidos). Dentro de un margen predeterminado e individualizado, los pacientes deberían ser capaces de regular su dosis de diurético.

Fármacos que deben evitarse o utilizarse con precaución

Los siguientes fármacos deben ser utilizados con precaución o evitados cuando se prescriben al mismo tiempo que cualquier otro tipo de tratamiento para la insuficiencia:

-­ Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e inhibidores de la ciclooxigenasa (COX).

­- Agentes antiarrítmicos de clase I (pág. 1080).

­- Antagonistas del calcio (verapamilo, diltiazem y derivados de la dihidropiridina de corta acción (pág. 1079).

­- Antidepresivos tricíclicos.

­- Corticoides.

-­ Litio.

Reposo, y ejercicio y programa de ejercicio físico

Reposo

En la IC crónica, aguda o desestabilizada, se recomienda reposo y guardar cama.

Ejercicio

El ejercicio mejora la función del músculo esquelético y, por tanto, la capacidad funcional general. Se animará a los pacientes y se les informará sobre la manera de llevar a cabo la actividad física diaria y las actividades de ocio sin provocar la aparición de los síntomas. Se animará a los pacientes estables en clase II-III de la NYHA a realizar programas de ejercicio físico. La ESC ha publicado recomendaciones estandarizadas sobre programas de ejercicio para los pacientes con IC⁴².

Tratamiento farmacológico

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina

* Se recomiendan los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) como tratamiento de primera línea para los pacientes con la función sistólica ventricular izquierda reducida, expresada como una fracción de eyección inferior a la normal (< 40-45%), sintomáticos o asintomáticos (consultar el apartado sobre pruebas no invasivas; pág. 1070) (grado de recomendación I, nivel de evidencia A).

* Las dosis de IECA se regularán de acuerdo con las dosis efectivas utilizadas en grandes ensayos clínicos sobre IC (grado de recomendación I, nivel de evidencia A) y no se regularán exclusivamente sobre la base de la mejoría de los síntomas (grado de recomendación I, nivel de evidencia C).

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina en la disfunción ventricular izquierda asintomática

* Los pacientes asintomáticos con disfunción sistólica ventricular izquierda documentada recibirán tratamiento con IECA para retrasar o prevenir la IC secundaria. Los IECA también reducen el riesgo de infarto de miocardio y la muerte súbita en estos casos (grado de recomendación I, nivel de evidencia A)^43-46.

Inhibidores dnzima de conversión de la angiotensina en la insuficiencia cardíaca sintomática

* Todos los pacientes con IC sintomática secundaria a disfunción sistólica ventricular izquierda deben ser tratados con IECA (grado de recomendación I, nivel de evidencia A)⁴⁷.

* Los IECA mejoran la supervivencia, los síntomas, la capacidad funcional y reducen las hospitalizaciones de los pacientes con IC moderada y severa y disfunción sistólica ventricular izquierda.

* Se administrarán IECA como tratamiento inicial en ausencia de retención de líquidos. Los pacientes que presenten retención de líquidos serán tratados con IECA y diuréticos (grado de recomendación I, nivel de evidencia B)^47,48.

* Se iniciará tratamiento con IECA en los pacientes con signos o síntomas de IC, aunque éstos sean transitorios, tras la fase aguda del infarto de miocardio, aunque los síntomas sean transitorios, para mejorar la supervivencia y reducir los reinfartos y rehospitalizaciones por IC (grado de recomendación I, nivel de evidencia A)^44,45,49.

* Los pacientes asintomáticos con disfunción sistólica ventricular izquierda documentada se benefician del tratamiento indefinido con IECA (grado de recomendación I, nivel de evidencia A)^43-46.

* Los efectos adversos importantes asociados a los IECA son la tos, la hipotensión, la insuficiencia renal, la hiperpotasemia, el síncope y el angioedema. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) pueden ser un tratamiento alternativo eficaz para los pacientes que desarrollan tos y angioedema asociados a los IECA (grado de recomendación I, nivel de evidencia A). En pacientes normotensos, los cambios en la presión sanguínea sistólica y diastólica y los aumentos de la creatinina sérica suelen ser menores.

* El tratamiento con IECA está contraindicado en presencia de estenosis arterial renal bilateral y angioedema durante tratamiento previo con IECA (grado de recomendación III, nivel de evidencia A).

En la tabla 8 se muestran los rangos de las dosis de mantenimiento de los IECA que han demostrado ser efectivas en varios ensayos clínicos.

En la tabla 9 se muestran las dosis iniciales y de mantenimiento de los IECA que han sido aprobadas en Europa para el tratamiento de la IC.

La dosis de IECA siempre se inicia al nivel más bajo para aumentar posteriormente hasta alcanzar la dosis «objetivo». En la tabla 10 se muestran los procedimientos recomendados para el inicio del tratamiento con IECA.

Se recomienda la monitorización regular de la función renal: 1) antes del inicio del tratamiento, 1-2 semanas después de cada incremento de la dosis y a intervalos de 3-6 meses; 2) cuando se incrementa la dosis de IECA o cuando se inician nuevos tratamientos que puedan afectar a la función renal (p. ej., antagonistas de la aldosterona o bloqueadores de los receptores de la angiotensina); 3) en los pacientes con disfunción renal pasada o presente o alteración de los electrolitos, se realizarán controles más frecuentes, o 4) durante cualquier hospitalización.

Diuréticos

Diuréticos de asa, tiazídicos y metolazona

* Los diuréticos son esenciales para el tratamiento sintomático en presencia de sobrecarga de líquidos que se manifiesta como congestión pulmonar o edema periférico. El uso de diuréticos resulta en un rápida mejoría de la disnea y en un aumento de la capacidad de ejercicio (grado de recomendación I, nivel de evidencia A)^50,51.

* No se han realizado ensayos clínicos aleatorizados y controlados para probar los efectos de estos agentes sobre los síntomas y la supervivencia. Los diuréticos siempre se administrarán en combinación con IECA y bloqueadores beta, si son tolerados (grado de recomendación I, nivel de evidencia C).

En las tablas 11 y 12 se pueden consulta r la recomedaciones y los efectos secundarios más importantes de estos fármacos.

Diuréticos ahorradores de potasio

* Los diuréticos ahorradores de potasio sólo se prescribirán en caso de que persista la hipopotasemia a pesar de tratamiento con IECA o en la IC severa a pesar del tratamiento combinado con IECA y espironolactona a dosis bajas (grado de recomendación I, nivel de evidencia C). Los pacientes que no toleran los antagonistas de la aldosterona, ni a dosis bajas debido a la hiperpotasemia y la disfunción renal, pueden ser tratados con amilorida o triamtereno (grado de recomendación IIb, nivel de evidencia C).

* El uso de cualquier diurético ahorrador de potasio debe monitorizarse mediante determinaciones de creatinina sérica y potasio, preferiblemente cada 5-7 días tras el inicio del tratamiento y hasta que los valores se estabilicen. A partir de entonces, las determinaciones se harán cada 3-6 meses.

Antagonistas de los receptores betaadrenérgicos (*)

(*) Los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) son la alternativa de elección si hay contraindicaciones o intolerancia a los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA). El estudio CHARM alternativo es el único que analiza directamente el papel de los ARA-II frente a placebo en pacientes intolerantes a los IECA. A este estudio hay que añadir los datos del estudio Val-HeFT que confirman el efecto beneficioso de los ARA-II en un subgrupo similar de pacientes. Además en el estudio VALIANT, se demostró, en pacientes postinfarto agudo de miocardio, la condición de no inferioridad de los ARA-II frente a los IECA. Mientras que en las Guías previas aún no se hallaban recomendados, en las actuales, han pasado a grado de recomendación I con nivel de evidencia B en la mayoría de las indicaciones mencionadas (véanse citas 64, 67 y 68).

* Se considerará el tratamiento con bloqueadores beta en todos los pacientes en clase II-IV de la NYHA, con IC estable, leve, moderada o severa, secundaria a miocardiopatía isquémica o no isquémica y una FEVI reducida, que reciban el tratamiento estándar, incluidos los diuréticos e IECA, excepto en caso de contraindicación (grado de recomendación I, nivel de evidencia A)^52-58.

* El tratamiento con bloqueadores beta reduce los ingresos (todos, los cardiovasculares y por IC), mejora la clase funcional y conduce a un menor agravamiento de la IC. Este efecto beneficioso se ha observado de forma consistente en subgrupos de diferente edad, sexo, clase funcional, FEVI y etiología (isquémica o no) (grado de recomendación I, nivel de evidencia A).

* En los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda, con o sin IC, se recomienda el tratamiento indefinido con bloqueadores beta tras el infarto agudo de miocardio, además de IECA, para reducir la mortalidad (grado de recomendación I, nivel de evidencia B)⁵⁹.

* En pacientes con IC se puede observar diferencias en los efectos clínicos de distintos bloqueadores beta^60,61. Por ello, sólo podemos recomendar el uso de bisoprolol, carvedilol, succinato de metoprolol y nebivolol (grado de recomendación I, nivel de evidencia A).

Iniciación del tratamiento

El tratamiento se inicia con una dosis pequeña que se incrementará lenta y gradualmente hasta alcanzar la dosis objetivo utilizada en grandes ensayos clínicos. La regulación de la dosis debe estar adaptada a la respuesta individual de cada paciente.

Durante la regulación de la dosis, los bloqueadores beta pueden reducir excesivamente la frecuencia cardíaca, inducir una depresión miocárdica temporal y exacerbar los síntomas de la IC. En la tabla 13 se resumen los procedimientos recomendados para el uso de bloqueadores beta en la práctica clínica y sus contraindicaciones.

En la tabla 14 se muestra el esquema de regulación de la dosis de los fármacos utilizados en los ensayos clínicos más importantes.

Antagonistas de los receptores de la aldosterona

* Se recomienda el tratamiento con antagonistas de la aldosterona, además de IECA, bloqueadores beta y diuréticos, en la IC avanzada (clase III-IV de la NYHA) con disfunción sistólica, para mejorar la supervivencia y la morbilidad (grado de recomendación I, nivel de evidencia B)⁶².

* Se recomienda el tratamiento con antagonistas de la aldosterona, además de IECA y bloqueadores beta, en la IC tras el infarto de miocardio con disfunción sistólica ventricular izquierda y signos de IC o diabetes, para reducir la mortalidad y la morbilidad (grado de recomendación I, nivel de evidencia B)⁶³.

La tabla 15 reúne la información sobre la administración y dosificación de los antagonistas de la aldosterona.

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (*)

(*) La combinación de hidralazina y nitratos se había estudiado ya a finales de los años ochenta como tratamiento de la insuficiencia cardíaca; ha demostrado ser mejor que placebo o prazosin (estudio V-HeFT I). Posteriormente se demostró que su eficacia era menor que la de los IECA (estudio V-HeFT II) por lo que su uso quedó relegado de forma empírica a casos de intolerancia a los IECA antes de la aparición de los ARA-II. La recomendación actual, como alternativa a los IECA y/o ARA-II, se establece en respuesta al estudio publicado recientemente donde la combinación de hidralazina y nitratos, en pacientes de raza negra, en clase funcional III-IV y en tratamiento optimizado (IECA 69%, bloqueadores beta 74%), reducía la mortalidad (véase cita 74).

Para pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda:

* Se pueden usar los ARA-II como una alternativa al tratamiento con IECA en pacientes sintomáticos que no toleran el tratamiento con IECA para mejorar la morbilidad y la mortalidad (grado de recomendación I, nivel de evidencia B)^64-67.

* En relación con la mortalidad y la morbilidad, los ARA-II e IECA parecen tener una eficacia similar en la IC crónica (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B). En el infarto agudo de miocardio con signos de IC o disfunción ventricular izquierda, los ARA-II e IECA tienen un efecto similar o equivalente sobre la mortalidad (grado de recomendación I, nivel de evidencia B)⁶⁸.

* En pacientes con síntomas persistentes se puede considerar el tratamiento combinado de ARA-II e IECA para reducir la mortalidad (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B) y reducir los ingresos hospitalarios por IC (grado de recomendación I, nivel de evidencia A)^65,69-71,170.

Para los pacientes en clase III de la NYHA que permanecen sintomáticos a pesar de la terapia con diuréticos, IECA y bloqueadores beta, no existe evidencia definitiva que permita reco mendar la adición al tratamiento de un ARA-II o un antagonista de la aldosterona para reducir posteriores ingresos por IC o reducir la mortalidad.

Las dudas que surgieron tras los primeros estudios clínicos sobre una posible interacción negativa entre los ARA-II y los bloqueadores beta no han sido confirmadas en recientes estudios sobre el estado postinfarto de miocardio o IC crónica (grado de recomendación I, nivel de evidencia A)^65,68.

Dosificación

La iniciación y la monitorización de los ARA-II, que se resumen en la tabla 10, son similares a lo establecido para los IECA. En la tabla 16 se muestran los ARA-II disponibles y las dosis recomendadas.

Glucósidos cardíacos

* Los glucósidos cardíacos están indicados en la fibrilación auricular y en la IC sintomática de cualquier grado, secundaria o no a disfunción ventricular izquierda. Los glucósidos cardíacos reducen la frecuencia cardíaca, y con ello mejoran la función ventricular y los síntomas (grado de recomendación I, nivel de evidencia B)⁷².

* La combinación de digoxina y bloqueadores beta parece superior al tratamiento con uno solo de estos agentes en pacientes con fibrilación auricular (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B)⁷³.

La digoxina no tiene efectos sobre la mortalidad pero reduce los ingresos hospitalarios, especialmente los debidos al empeoramiento de la IC en los pacientes con IC secundaria a disfunción sistólica ventricular izquierda y ritmo sinusal tratados con IECA, bloqueadores beta, diuréticos y, en la IC severa, con espironolactona (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia A).

* Entre las contraindicaciones al uso de glucósidos cardíacos se incluyen la bradicardia, el bloqueo auriculoventricular de segundo y de tercer grados, enfermedad del nodo sinusal enfermo, síndrome del seno carotídeo, síndrome de Wolff-Parkinson-White, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, hipopotasemia e hiperpotasemia.

Digoxina

La dosis de digoxina oral diaria suele ser de 0,125-0,25 mg si la creatinina sérica se encuentra en el rango normal (en el paciente mayor 0,0625-0,125 mg, en algunos casos 0,25 mg).

Agentes vasodilatadores en la insuficiencia cardíaca crónica (*)

(*) La recomendación de evitar el uso de aspirina en pacientes con IC con ingresos repetidos surge a partir de los resultados de los estudios WASH y WATCH, donde los pacientes que tomaban aspirina tenían un mayor número de reingresos por IC. A pesar de ello, esta recomendación, debería aplicarse sólo cuando no se identifica otra causa clara de descompensación y en aquellos pacientes con IC rebelde. En estos casos, si el tratamiento antiagregante es necesario, pueden administrarse otros antiagregantes como el clopidogrel (véanse citas 81 y 83).

* No hay un papel específico para los agentes vasodilatadores de acción directa en el tratamiento de la IC crónica (grado de recomendación III, nivel de evidencia A), aunque se pueden utilizar como tratamiento coadyuvante para la angina o la hipertensión concomitante (grado de recomendación I, nivel de evidencia A).

Hidralazina-dinitrato de isosorbida

* En caso de intolerancia a los IECA y ARA-II, se puede probar la combinación de hidralazina/nitratos para reducir la mortalidad y la morbilidad y mejorar la calidad de vida (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B)⁷⁴.

Nitratos

* Se deben administrar nitratos para el tratamiento de la angina concomitante o para el alivio de la disnea (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C). No hay evidencia respecto de si los nitratos orales mejoran los síntomas de la IC de forma crónica o durante la exacerbación aguda.

Bloqueadores alfaadrenérgicos

* No existe evidencia que apoye el uso de los bloqueadores alfaadrenérgicos en la IC (grado de recomendación III, nivel de evidencia B)⁷⁵.

Antagonistas del calcio

* No se recomienda el uso de los antagonistas del calcio para el tratamiento de la IC debida a una disfunción sistólica. Particularmente, los antagonistas del calcio del tipo diltiazem y verapamilo no están recomendados en la IC secundaria a disfunción sistólica, y están contraindicados si se administran bloqueadores beta (grado de recomendación III, nivel de evidencia C)^76,77.

* La adición de nuevos antagonistas del calcio (felodipina y amlodipina) al tratamiento convencional de la IC no mejora los síntomas y no tiene ningún impacto en la supervivencia (grado de recomendación III, nivel de evidencia A)^76,77.

Debido a que los datos de seguridad a largo plazo sobre la felodipina y la amlodipina indican un efecto neutral sobre la supervivencia, pueden suponer una alternativa segura para el tratamiento de la hipertensión arterial concomitante o de la angina no controlada por nitratos y bloqueadores beta.

Nesiritida

La nesiritida, un recombinante humano cerebral o péptido natriurético de tipo B (BNP), ha demostrado ser eficaz en la mejora del grado de disnea subjetiva y en la inducción de una vasodilatación significativa cuando se administra por vía intravenosa en pacientes con IC aguda. La experiencia clínica con la nesiritida todavía es muy limitada. La nesiritida puede causar hipotensión; además algunos pacientes no responden al fármaco.

Tratamiento inotrópico positivo

* El tratamiento repetido o prolongado con agentes inotrópicos orales aumenta la mortalidad y no está recomendado en la IC (grado de recomendación III, nivel de evidencia A).

* Los agentes inotrópicos administrados por vía intravenosa se utilizan frecuentemente en pacientes con IC y signos de congestión pulmonar e hipoperfusión periférica. Sin embargo, se pueden presentar complicaciones relacionadas con el tratamiento y su efecto sobre el pronóstico no está claro. El grado de recomendación y el nivel de evidencia varían según el agente¹³.

* Una serie de datos preliminares sugiere que algunos sensibilizadores del calcio (como el levosimendán) pueden tener efectos beneficiosos en los síntomas y en los órganos terminales, y además son seguros⁷⁸.

Agentes antitrombóticos (*)

(*) La resincronización ventricular con marcapasos tricamerales ha demostrado mejorar los síntomas y reducir las hospitalizaciones en pacientes con disfunción sistólica y asincronía ventricular. En las últimas Guías todavía no se recomendaba la resincronización como opción terapéutica, mientras que en las actuales, basándose en los estudios COMPANION y CARE-HF, la recomendación es de clase I y nivel de evidencia A para reducir las hospitalizaciones y B para reducir mortalidad. En el estudio CARE-HF la resincronización demostró reducción de la mortalidad global en pacientes seleccionados por FE < 35%, QRS ≥120 ms y CF III-IV a pesar de tratamiento optimizado (véanse citas 93 y 171).

* En la IC crónica asociada a fibrilación auricular, a un evento tromboembólico anterior o a un trombo ventricular izquierdo con movilidad, la anticoagulación está claramente indicada (grado de recomendación I, nivel de evidencia A)⁷⁹.

* En pacientes con IC, existe muy poca evidencia de que el tratamiento antitrombótico modifique el riesgo de muerte o de eventos vasculares.

* Tras un infarto de miocardio previo, se recomienda la administración de aspirina o anticoagulantes orales como profilaxis secundaria (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C)⁸⁰.

* La aspirina no está recomendada en pacientes con ingresos hospitalarios recurrentes por empeoramiento de la IC (grado de recomendación IIb, nivel de evidencia B). En base al incremento potencial de las complicaciones de hemorragia, el tratamiento anticoagulante se administrará en condiciones controladas, con monitorización programada y supervisada por un servicio de hematología adecuado.

Los pacientes con IC crónica tienen un alto riesgo de eventos tromboembólicos. Los factores predisponentes a la tromboembolia son un gasto cardíaco bajo con estasis relativa de la sangre en las cámaras cardíacas dilatadas, mala contractilidad, anomalías en la contractilidad regional de la pared y fibrilación auricular. Existe poca evidencia que recomiende el tratamiento concomitante de IECA y aspirina en la IC^81-83.

Por lo general, las tasas de complicaciones tromboembólicas son lo suficientemente bajas como para limitar la evaluación de un posible efecto beneficioso del tratamiento anticoagulante/antitrombótico en estos pacientes.

Antiarrítmicos

En general, los fármacos antiarrítmicos, a excepción de los bloqueadores beta, no están indicados en la IC crónica. En pacientes con fibrilación auricular (raras veces flúter) o taquicardia ventricular (sostenida o no), podría estar indicado el tratamiento con agentes antiarrítmicos.

Agentes antiarrítmicos de clase I

* Se evitará el uso de agentes antiarrítmicos de clase I ya que pueden provocar arritmias ventriculares fatales, pueden tener efectos hemodinámicos adversos y reducir la supervivencia en la IC (grado de recomendación III, nivel de evidencia B)⁸⁴.

Agentes antiarrítmicos de clase II

* Los bloqueadores beta reducen la muerte súbita en la IC (grado de recomendación I, nivel de evidencia A) (consultar también la pág. 1076)⁸⁵. Los bloqueadores beta pueden estar indicados también solos o en combinación con amiodarona o tratamiento no farmacológico en el manejo de las taquiarritmias ventriculares sostenidas o no (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C)⁸⁶.

Agentes antiarrítmicos de clase III

* La amiodarona es eficaz contra la mayoría de las arritmias supraventriculares y ventriculares (grado de recomendación I, nivel de evidencia A). Puede restaurar y mantener el ritmo sinusal en pacientes con IC y fibrilación auricular, incluso en presencia de una aurícula izquierda dilatada, o mejorar los resultados de la cardioversión eléctrica; la amiodarona es el tratamiento de elección en esta situación^87,88. La amiodarona es el único antiarrítmico que no produce efectos inotrópicos negativos clínicamente relevantes.

No está justificada la administración sistémica de amiodarona en pacientes con IC (grado de recomendación III, nivel de evidencia A)^89,90.

Terapia con oxígeno

* La terapia con oxígeno se utiliza en el tratamiento de la IC aguda pero no en la IC crónica (grado de recomendación III, nivel de evidencia C).

CIRUGÍA Y DISPOSITIVOS

Procedimientos de revascularización, cirugía de válvula mitral y restitución ventricular

* En caso de presencia de síntomas clínicos de IC, siempre se tendrán en consideración las afecciones que se pueden corregir mediante la cirugía (grado de recomendación I, nivel de evidencia C).

Revascularización

* No se dispone de datos de estudios multicéntricos que apoyen el uso de procedimientos de revascularización para el alivio de los síntomas de la IC. Algunos estudios unicéntricos observacionales sobre la IC de origen isquémico sugieren que la revascularización puede mejorar los síntomas (grado de recomendación IIb, nivel de evidencia C).

* A la espera de los resultados de varios ensayos clínicos aleatorizados, por el momento no se recomienda la revascularización percutánea o quirúrgica en el tratamiento habitual de los pacientes con IC y enfermedad coronaria (grado de recomendación III, nivel de evidencia C).

Cirugía de la válvula mitral

* La cirugía de la válvula mitral en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda severa e insuficiencia mitral secundaria a insuficiencia ventricular puede mejorar los síntomas en determinados pacientes con IC (grado de recomendación IIb, nivel de evidencia C). Esto también se puede aplicar a la insuficiencia mitral secundaria debida a la dilatación del ventrículo izquierdo.

Restitución del ventrículo izquierdo

Aneurismectomía del ventrículo izquierdo

* La aneutomía del ventrículo izquierdo está indicada en pacientes con aneurisma ventricular izquierdo, grande, localizado, que desarrollan IC (grado de recomendación I, nivel de evidencia C).

Cardiomioplastia

* Por el momento no se puede recomendar la cardiomioplastia para el tratamiento de la IC (grado de recomendación III, nivel de evidencia C).

* La cardiomioplastia no puede considerarse una alternativa viable al trasplante de corazón (grado de recomendación III, nivel de evidencia C).

Ventriculectomía parcial izquierda (operación de Batista)

* No se puede recomendar la ventriculectomía parcial izquierda para el tratamiento de la IC (grado de recomendación III, nivel de evidencia C). Además, la operación de Batista no puede considerarse una alternativa al trasplante de corazón (grado de recomendación III, nivel de evidencia C).

Restitución ventricular externa

* En la actualidad no se puede recomendar la restitución ventricular externa para el tratamiento de la IC. Los datos preliminares sugieren una mejoría de las dimensiones del ventrículo izquierdo y de la clase funcional de la NYHA con algunos dispositivos (grado de recomendación IIb, nivel de evidencia C).

Marcapasos (*)

(*) En la última década, la aparición de rechazo agudo durante el primer año después de trasplante cardíaco se ha reducido notablemente gracias a las nuevas pautas de inmunosupresión, dejando de ser el principal problema que limita la supervivencia al año del trasplante cardíaco. Actualmente, para mejorar el pronóstico del trasplante cardíaco debemos reducir la mortalidad aguda debida principalmente a fallo primario del injerto, que suele ser de causa multifactorial. Diversos factores pueden contribuir a su aparición entre los que citamos la hipertensión pulmonar severa previa, la preservación del órgano, la inestabilidad del donante y otras aún por determinar.

* El marcapasos se ha venido utilizando para tratar la bradicardia en pacientes con IC, en presencia de las indicaciones convencionales. La implantación de un marcapasos en el ventrículo derecho en los pacientes con disfunción sistólica induce disincronía ventricular y puede aumentar los síntomas (grado de recomendación III, nivel de evidencia A).

* Se puede considerar la terapia de resincronización mediante un marcapasos biventricular en pacientes con la fracción de eyección reducida y disincronía ventricular (anchura del QRS ≥ 120 ms) que siguen sintomáticos (clase III-IV de la NYHA) a pesar del tratamiento óptimo, para mejorar los síntomas (grado de recomendación I, nivel de evidencia A) y para reducir los ingresos (grado de recomendación I, nivel de evidencia A) y la mortalidad (grado de recomendación I, nivel de evidencia B).

El marcapasos biventricular mejora los síntomas, la capacidad de ejercicio y reduce los ingresos hospitalarios^91-94. Recientemente se ha demostrado el efecto beneficioso en el objetivo combinado de mortalidad a largo plazo e ingresos por todas las causas, además de un efecto significa tivo sobre la mortalidad¹⁷¹.

Desfibrilador automático implantable

* Se puede considerar la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI) en combinación con un marcapasos biventricular en pacientes que permanecen sintomáticos con IC severa, en clase funcional III-IV, con una FEVI ≤ 35% y una duración QRS ≥ 120 ms para mejorar la mortalidad o la morbilidad (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B)⁹³.

* Se recomienda la utilización de un DAI para mejorar la supervivencia de los pacientes que hayan sobrevivido a un paro cardíaco o que tienen taquicardia ventricular sostenida que, o bien se tolera mal o está asociada a una función sistólica ventricular izquierda reducida (grado de recomendación I, nivel de evidencia A)⁹⁵.

* La implantación de un DAI es razonable en una serie de pacientes que presenten una FEVI < 30-35%, que no hayan presentado un infarto de miocardio en los últimos 40 días, que reciban tratamiento óptimo incluidos IECA, ARA-II, bloqueadores beta y un antagonista de la aldosterona (cuando esté indicado), para reducir la muerte súbita (grado de recomendación I, nivel de evidencia A)^90,96,97.

En los pacientes con taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular documentadas, el DAI es muy eficaz para tratar la recurrencia de estas arritmias, bien mediante su uso como MP antitaquicardia o como cardioversor/desfibrilador, reduciendo la morbilidad y la necesidad de rehospitalización. Los criterios de selección, el seguimiento limitado y el aumento de la morbilidad asociada a la implantación del DAI, además de la relación coste/efectividad, hacen inadecuado aplicar estos hallazgos al grupo general de población con IC crónica. El estudio COMPANION, que incluyó a pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda, anchura del complejo QRS sugestivo de disincronía e IC, mostró que la implantación de un DAI combinada con terapia de resincronización (TR) en pacientes con IC severa redujo la mortalidad y la morbilidad (véase apartado «Resincronización»)⁹³. Sin embargo, el tratamiento combinado de TR-DAI no fue superior a la TR sola en términos de reducción de la mortalidad y, por tanto, para la mayoría de los pacientes se prefiere el tratamiento asociado a una morbilidad y costes más bajos. El tratamiento combinado de resincronización cardíaca e implantación de un desfibrilador quedará reservado para los pacientes con muy alto riesgo de muerte súbita a pesar del tratamiento ización. Es preciso determinar la relación coste/efectividad de este tratamiento⁹⁸. En el estudio SCD-HeFT, se asignó a 2.521 pacientes con IC crónica y FEVI ≤ 35% a placebo, amiodarona o implantación de un DAI con electrodo único. Tras un seguimiento medio de 45,5 meses se observó una reducción significativa de la mortalidad en el grupo de implantación de un DAI; HR = 0,77 (intervalo de confianza del 95%, 0,62-0,96; p = 0,007)⁹⁰. En relación con la supervivencia, no hubo diferencias entre el grupo placebo y el grupo asignado a amiodarona.

En varios metaanálisis realizados recientemente se estimó el efecto de la implantación de un DAI sobre la mortalidad por todas las causas en pacientes sintomáticos con una fracción de eyección reducida^83,99,100. Debido a que la efectividad del DAI depende del tiempo¹⁰¹, es imprescindible calcular la duración del tratamiento para establecer la relación coste/efectividad. De la misma manera hay que tener en cuenta la edad del paciente y la comorbilidad no cardíaca. El tratamiento de los pacientes en clase IV de la NYHA no está claramente establecido, excepto cuando está asociado a TR en el contexto de una disincronía. No existe evidencia de que los pacientes con miocardiopatía dilatada obtengan proporcionalmente menos beneficios, pero debido a que el pronóstico de este grupo suele ser mejor, los beneficios absolutos pueden ser inferiores⁸³.

Trasplante cardíaco, dispositivos de asistencia ventricular y corazón artificial (*)

(*) En estas Guías se establece la diferencia entre IC con función ventricular preservada y disfunción diastólica. Aunque el hecho de tener la función ventricular preservada ha restado gravedad a la IC por disfunción diastólica, hay que resaltar que ésta tiene una tasa de hospitalizaciones similar a la de la IC por disfunción sistólica ventricular izquierda y una mortalidad nada despreciable¹, por lo que en estos pacientes deberían realizarse más estudios para establecer la mejor estrategia terapéutica. 1. Ojeda S, Anguita M, Muñoz J, Rodríguez M, Mesa D, Franco M, et al. Características clínicas y pronóstico a medio plazo de la insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada. ¿Es diferente de la insuficiencia cardíaca sistólica? Rev Esp Cardiol. 2003;56:1050-6.

Trasplante cardíaco

* El trasplante cardíaco es una alternativa aceptada de tratamiento para la IC terminal. Aunque no se han realizado ensayos clínicos controlados, se considera que el trasplante aumenta significativamente la supervivencia, la capacidad de ejercicio, el retorno a la vida laboral y la calidad de vida comparado con el tratamiento convencional, siempre que se apliquen criterios de selección adecuados (grado de recomendación I, nivel de evidencia C).

Los pacientes que deben considerarse para trasplante son aquellos que presentan síntomas severos de IC sin posibilidad de tratamiento alternativo y con un mal pronóstico. Es muy probable que la introducción de nuevos tratamientos haya modificado el valor pronóstico de las variables utilizadas tradicionalmente para identificar a los candidatos para trasplante, como el VO_{2 max} (véase el apartado «Pronóstico», pág. 1071). El paciente debe tener buena disposición y capacidad para someterse a tratamiento médico intensivo, debe estar emocionalmente estable para poder soportar la incertidumbre que estará presente, sin duda, tanto antes como después del trasplante. En la tabla 17 se muestran las contraindicaciones para el trasplante cardíaco.

Además de la escasez de donantes de órganos, el mayor problema del trasplante cardíaco es el rechazo del injerto, causante de un considerable porcentaje de defunciones durante el primer año postoperatorio. Los resultados a largo plazo están limitados fundamentalmente por las consecuencias de la inmunosupresión (infección, hipertensión, fallo renal, tumores malignos) y por la enfermedad coronaria vascular del trasplante¹⁰².

Sistemas de asistencia ventricular y corazón artificial

* Actualmente, los sistemas de asistencia ventricular izquierda y el corazón artificial están indicados como puente al trasplante, en la miocarditis severa aguda y en algunos pacientes como apoyo hemodinámico permanente (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C).

* Los sistemas de asistencia ventricular izquierda se están implantando como puente al trasplante; también se está acumulando experiencia sobre el tratamiento a largo plazo aunque estos dispositivos no están recomendados para tratamiento de rutina a largo plazo (grado de recomendación IIb, nivel de evidencia B)¹⁰³.

Ultrafiltración

* La utrafiltración se puede usar para tratar la sobrecarga de líquidos (edema pulmonar o periférico) refractaria a los diuréticos¹⁰⁴. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con IC la mejoría es temporal¹⁰⁵.

ELECCION Y PROGRAMACION DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

En la tabla 18 se muestra el tratamiento farmacológico de elección para las distintas fases de la IC causada por disfunción sistólica. Antes de iniciar el tratamiento, es necesario establecer un diagnóstico correcto y tener en cuenta las pautas establecidas en la tabla 5 para el manejo de la enfermedad.

Disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática

En general, cuanto más baja es la fracción de eyección, mayor es el riesgo de desarrollo de IC y muerte súbita. Se recomienda la administración de IECA a los pacientes con una FEVI reducida siempre que esta reducción sea importante (véase el apartado «Ecocardiografía», pág. 1068).

Se añadirá bloqueadores beta al tratamiento en los pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática, especialmente después de un infarto agudo de miocardio (recomendación de la pág. 1076).

Disfunción sistólica ventricular izquierda sintomática: insuficiencia cardíaca en clase II de la NYHA (fig. 4)

Fig. 4. Tratamiento farmacológico de la IC crónica sintomática, que es similar a la disfunción ventricular izquierda. El algoritmo se debe ver, en primer lugar, como un ejemplo de toma de decisiones basándose en la progresión de la severidad de la insuficiencia cardíaca. Un paciente en clase funcional II de la NYHA puede ser seguido en base a procesos de toma de decisión progresiva. Se tendrán en cuenta ajustes individuales. ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; IM: infarto de miocardio; NYHA: New York Heart Association.

Sin signos de retención de líquidos. Tratamiento con IECA (recomendación de la pág. 1074). Aumentar gradualmente la dosis hasta alcanzar la dosis objetivo utilizada en grandes ensayos clínicos (tabla 8). Agregar un bloqueador beta (recomendación de la pág. 1076) y aumentar la dosis hasta alcanzar la dosis objetivo utilizada en grandes ensayos clínicos (tabla 14).

Con signos de retención de líquidos. Administrar diuréticos combinados con un IECA seguidos de un bloqueador beta. En primer lugar se administra un IECA y un diurético simultáneamente. Cuando se observa una mejoría de los síntomas (como la ausencia de retención de líquidos), se mantiene la dosis óptima de IECA seguida de un bloqueador beta. La dosis del diurético se ajustará en base a la estabilidad del paciente. Para evitar la hiperpotasemia, no se incluirán diuréticos ahorradores de potasio en el régimen diurético antes de la introducción de un IECA. Sin embargo, se podrá agregar un antagonista de la aldosterona si persiste la hiperpotasemia. Agregar un bloqueador beta y aumentar la dosis gradualmente hasta alcanzar la dosis objetivo utilizada en los grandes ensayos clínicos (tabla 13). Los pacientes en ritmo sinusal en tratamiento con glucósidos cardíacos, que han mejorado su estado pasando de IC severa a leve, deben continuar con el tratamiento con glucósidos cardíacos (recomendación de la pág. 1078). En los pacientes que permanecen sintomáticos o en los que empeoran se considerará la adición de ARA-II (recomendación de la pág. 1078).

Empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (fig. 3)

En la tabla 19 se resumen las causas más frecuentes del empeoramiento de la IC. Los pacientes en clase III de la NYHA, que han estado en la clase IV en los últimos 6 meses, y los pacientes que están en ese momento en clase IV deben tratarse con una dosis baja de espironolactona (12,5-50 mg al día, recomendación de la pág. 1076). A menudo se agregan glucósidos cardíacos. Se puede aumentar la dosis de diuréticos de asa, además la combinación de diuréticos (como diuréticos de asa y tiazídicos) suele ser muy útil. En caso de evidencia de disincronía ventricular izquierda, se tendrá en cuenta la terapia de resincronización. El trasplante cardíaco, la revascularización coronaria, la aneurismectomía o la cirugía valvular tienen un papel muy limitado.

Insuficiencia cardíaca terminal (pacientes que permanecen en clase IV de la NYHA a pesar del tratamiento óptimo y diagnóstico adecuado) (fig. 4)

Cuando se estime necesario se reconsiderará a los pacientes para trasplante. Además de los tratamientos farmacológicos señalados en los apartados anteriores, en la IC terminal se puede utilizar un apoyo inotrópico temporal (agentes simpatomiméticos por vía intravenosa, los agonistas dopaminérgicos y/o los agentes de la fosfodiesterasa), pero siempre considerándolo como una estrategia temporal previa a otro tratamiento beneficioso para el paciente.

Para los pacientes en espera de procedimientos de puente al trasplante, en algunos casos puede ser necesario un apoyo circulatorio, mediante un balón de contrapulsación intraaórtico, o sistemas de asistencia ventricular, hemofiltración o diálisis. Éstos se utilizarán solamente como parte de un plan estratégico para el manejo del paciente a largo plazo.

En cuanto a los pacientes terminales siempre se tendrá en cuenta el tratamiento paliativo que puede incluir el uso de opiáceos para el alivio de los síntomas.

Manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ventricular izquierda conservada

A pesar de que recientes estudios epidemiológicos sugieren que en el paciente anciano, el porcentaje de pacientes hospitalizados con síntomas similares a la IC y una FEVI conservada puede ser del 35-45%, existen dudas sobre la prevalencia de la disfunción diastólica en pacientes con síntomas de IC y una función sistólica normal. Existe muy poca evidencia procedente de ensayos clínicos o estudios de observación sobre cómo tratar la IC con una FEVI conservada.

La IC con la FEVI conservada no es sinónimo de IC debida a una disfunción diastólica. El primer diagnóstico implica la evidencia de una FEVI conservada pero no de una disfunción diastólica ventricular izquierda demostrada.

El diagnóstico aislado de IC diastólica requiere la evidencia de una función diastólica anormal, que puede ser muy difícil de evaluar. Se deben identificar y corregir los factores de precipitación, en especial se deben prevenir las taquiarritmias y se debe restaurar el ritmo sinusal siempre que sea posible. Es importante el control de la frecuencia cardíaca. La estrategia de tratamiento es similar a la de los pacientes sin IC¹⁰⁶.

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca con la FEVI conservada o disfunción diastólica (*)

Dado que los datos de pacientes con la fracción de eyección (FEVI) conservada o con disfunción diastólica son muy limitados, las siguientes recomendaciones son en gran medida especulativas (en general, grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C).

No existe evidencia de que los pacientes con IC diastólica primaria se beneficien de ningún régimen farmacológico específico.

1. Los IECA pueden mejorar directamente la relajación y la distensibilidad cardíaca y pueden tener efectos a largo plazo debido a sus efectos antihipertensivos y de regresión de la hipertrofia y fibrosis.

2. Los diuréticos pueden ser necesarios durante episodios de retención de líquidos, pero deben usarse con precaución para reducir excesivamente la precarga, reduciendo así el volumen del infarto y el gasto cardíaco.

3. Se puede instaurar un bloqueador beta para reducir la frecuencia cardíaca y aumentar el período de llenado diastólico.

4. Por esta misma razón se pueden utilizar los antagonistas del calcio del tipo del verapamilo¹⁰⁷. Algunos estudios con verapamilo han demostrado una mejoría funcional en paci entes con miocardiopatía hipertrófica¹⁰⁸.

5. Una dosis alta de ARA-II puede reducir los ingresos hospitalarios¹⁰⁹.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL PACIENTE ANCIANO

La IC incide predominantemente en pacientes con una media de edad de alrededor de 75 años, según estudios epidemiológicos en diversas comunidades. El envejecimiento se asocia frecuentemente a la comorbilidad. Las enfermedades concomitantes más comunes son hipertensión, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva, diabetes, accidente cerebrovascular, artritis y anemia. Estos pacientes suelen estar en tratamiento con varios fármacos, lo que implica el riesgo de interacciones no deseadas o del abandono del tratamiento. Por lo general, estos pacientes quedan excluidos de los ensayos clínicos controlados. El objetivo más importante del tratamiento de muchos pacientes mayores es más el alivio de los síntomas que la prolongación de la vida.

IECA y ARA-II

Por lo general, el paciente mayor tolera bien el tratamiento con IECA y ARA-II.

Diuréticos

En el anciano, las tiazidas carecen a menudo de efectividad a consecuencia de una velocidad de filtración glomerular disminuida. En estos pacientes, la incidencia de hiperpotasemia aumenta con la combinación de un antagonista de la aldosterona y un IECA o un AINE y in inhibidor de la COX.

Bloqueadores beta

En ausencia de enfermedad del nodo sinusal, bloqueo auriculoventricular y enfermedad pulmonar obstructiva, la tolerancia del paciente anciano a los agentes bloqueadores beta es sorpendentemente buena. El tratamiento con bloqueadores beta no se interrumpirá basándose en la edad solamente.

Glucósidos cardíacos

Los pacientes mayores pueden ser más susceptibles a los efectos adversos de la digoxina. Se recomiendan dosis bajas para iniciar el tratamiento en los pacientes con valores elevados de creatinina sérica.

Agentes vasodilatadores

Debido al riesgo de hipotensión, los fármacos venodilatadores como los nitratos y la hidralazina o la combinación de ambos agentes, deberán utilizarse con precaución.

Arritmias

* Resulta de suma importancia reconocer y corregir los factores de precipitación de las arritmias, mejorar la función cardíaca y reducir la activación neuroendocrinológica con bloqueadores beta, IECA y, posiblemente, antagonistas de los receptores de la aldosterona (grado de recomendación I, nivel de evidencia C). Arritmias ventriculares

* En caso de arritmia ventricular, el uso de agentes antiarrítmicos sólo está justificado en los pacientes con taquicardias ventriculares severas, sintomáticas y sostenidas; el agente de elección es la amiodarona (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B)^87,89.

* La implantación de un DAI está indicada en los pacientes con IC y arritmia ventricular que pone en riesgo la vida (como la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sostenida) y en los pacientes con alto riesgo de muerte súbita (grado de recomendación I, nivel de evidencia A)^{95,96,110-112}.

Fibrilación auricular

* En caso de fibrilación auricular persistente (que no se resuelve por sí misma), se considerará la cardioversión eléctrica, aunque el éxito del procedimiento dependerá de la duración de la fibrilación auricular y del tamaño de la aurícula izquierda (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B).

* En los pacientes con fibrilación auricular e IC y/o función ventricular izquierda deprimida, el tratamiento antiarrítmico para mantener el ritmo sinusal se limitará a la amiodarona (grado de recomendación I, nivel de evidencia C) y, si está disponible, a la dofetilida (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B)¹¹³.

* En pacientes asintomáticos, se considerará la administración de bloqueadores beta, glucósidos digitálicos o la combinación de ambos para controlar la frecuencia ventricular (grado de recomendación I, nivel de evidencia B). En pacientes sintomáticos con disfunción sistólica, los glucósidos digitálicos son la primera elección (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C). En los pacientes con FEVI conservada, se considerará la administración de verapamilo (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C).

* Siempre se considerará la anticoagulación con warfarina en los casos de fibrilación auricular persistente, excepto cuando esté contraindicada (grado de recomendación I, nivel de evidencia C).

* El manejo de la fibrilación auricular aguda no depende de si existe o no una IC previa. La estrategia de tratamiento depende de los síntomas y de la estabilidad hemodinámica (véase la referencia 106).

DISFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA SISTOLICA SINTOMATICA Y ANGINA O HIPERTENSION CONCOMITANTE

Recomendaciones específicas adicionales al tratamiento general para la IC secundaria a disfunción sistólica ventricular izquierda.

En presencia de angina:

1. Optimice el tratamiento existente, por ejemplo, los bloqueadores beta.

2. Agregue nitratos de larga duración.

3. Si no hay mejoría, añada amlodipino o felodipino.

4. Considere la revascularización coronaria.

En presencia de hipertensión:

* Optimice la dosis de IECA, agentes bloqueadores beta y diuréticos⁴⁰.

* Añada espironolactona o ARA-II, si no están incluidos ya en el tratamiento.

* Si no observa mejoría, pruebe los derivados de segunda generación de la dihidropiridina.

CUIDADOS Y SEGUIMIENTO (*)

() En estas Guías, por primera vez se recomienda con grado de recomendación I y nivel de evidencia A, el control de los pacientes con IC crónica en unidades especializadas de IC para reducir hospitalizaciones. Esto es importante, porque puede ayudar a promover la creación de nuevas unidades de IC en nuestro país.

Consultar la tabla 20.

* Un sistema organizado especializado en el cuidado de la IC mejora los síntomas y reduce los ingresos hospitalarios (grado de recomendación I, nivel de evidencia A) y la mortalidad (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B) de los pacientes con IC^71,114-118.

* Cabe esperar que el modelo óptimo dependa de las circunstancias y recursos locales y de si está diseñado para subgrupos específicos de pacientes (grado de severidad, edad, comorbilidad y disfunción sistólica ventricular izquierda) o para el grupo general de pacientes con IC (grado de recomendación I, nivel de evidencia C)^119-122.

Los comentarios-anotaciones (*) incluidos en esta traducción de las Guías han sido realizados por la Dra. Eulalia Roig (Barcelona, España).

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*Correspondencia: Coordinador: Karl Swedberg, Sahlgrenska Academy at the Göteborg University, Department of Medicine, Sahlgrenska University Hospital Östra, SE-416 85 Göteborg, Suecia.

Tel.: [phone]. Fax: [phone].

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