Grupo de Trabajo de Endocarditis Infecciosa de la Sociedad Europea de Cardiología
Miembros del Grupo de Trabajo, Dieter Horstkotte, Coordinador* (Alemania), Ferenc Follath (Suiza), Erno Gutschik (Dinamarca), Maria Lengyel (Hungría), Ali Oto (Turquía), Alain Pavie (Francia), Jordi Soler-Soler (España), Gaetano Thiene (Italia), Alexander von Graevenitz (Suiza)
Comité de la ESC para la elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC), Silvia G. Priori (Presidente) (Italia), María Ángeles Alonso García (España), Jean-Jacques Blanc (Francia), Andrzej Budaj (Polonia), Martin Cowie (Reino Unido), Veronica Dean (Francia), Jaap Deckers (Países Bajos), Enrique Fernández Burgos (España), John Lekakis (Grecia), Bertil Lindahl (Suecia), Gianfranco Mazzota (Italia), João Morais (Portugal), Ali Oto (Turquía), Otto A. Smiseth (Noruega)
Revisores del documento, John Lekakis, Coordinador de revisión del GPC (Grecia), Alec Vahanian (Francia), François Delahaye (Francia), Alexander Parkhomenko (Ucrania), Gerasimos Filipatos (Grecia), Jan Aldershvile (Dinamarca), Panos Vardas (Grecia)
Con permiso de The European Society of Cardiology (ESC).
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Preámbulo 952
Introducción 953
Definiciones, terminología 953
Prevención de la endocarditis infecciosa 953
Enfermedad cardíaca/pacientes con riesgo 953
Otros condicionantes extracardíacos del paciente 954
Diagnóstico predisponente e intervenciones terapéuticas 954
Regímenes de profilaxis antibiótica 955
Diagnóstico 955
Historia, sintomatología, signos y pruebas de laboratorio 955
Ecocardiografía 955
Técnicas estándar de hemocultivo 955
Endocarditis con hemocultivo negativo (EHN) 956
Tratamiento y manejo 956
Terapia antimicrobiana 956
Control de la dosis medicamentosa 957
Terapia empírica 958
Subgrupos especiales 958
Manejo de complicaciones 959
Cirugía en la EVN activa 959
Cirugía en la EPV activa 959
Tratamiento antibiótico postoperatorio 959
Lista de abreviaturas 959
Bibliografía recomendada 959
PREAMBULO
Las Guías de Práctica Clínica y los Documentos de Consenso de Expertos tienen como objetivo presentar todas las evidencias relevantes de un tema particular para ayudar a los médicos a sopesar los riesgos y los beneficios de un procedimiento diagnóstico o terapéutico particular. Deberían ser útiles para la toma diaria de decisiones clínicas.
En los últimos años diferentes organizaciones han elaborado un gran número de Guías de Práctica Clínica y Documentos de Consenso de Expertos, como la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y otras sociedades relacionadas. Varios centenares de Guías de Práctica Clínica se encuentran disponibles a través de enlaces a páginas web de las Sociedades Nacionales. Esta gran profusión puede poner en riesgo la autoridad y validez de las Guías, que sólo pueden estar garantizadas si se han desarrollado mediante un proceso incuestionable de toma de decisiones. Ésta es una de las razones por las que la ESC y otras sociedades han hecho pública una serie de recomendaciones para abordar y formular las Guías de Práctica Clínica y los Documentos de Consenso de Expertos.
A pesar de que los estándares para elaborar las Guías de Práctica Clínica y los Documentos de Consenso de Expertos de calidad están bien definidos, algunas evaluaciones recientes de las Guías de Práctica Clínica y los Documentos de Consenso de Expertos publicadas en revistas con evaluación por pares entre 1995 y 1998 han mostrado faltas en el cumplimiento de los estándares metodológicos en la mayoría de los casos. Por lo tanto, es de la máxima importancia que las Guías y recomendaciones se presenten en formatos que puedan ser fácilmente interpretados. Consecuentemente, sus programas de implementación también deben ser correctamente realizados. En este sentido, se han realizado algunos intentos para determinar si las Guías mejoran la calidad de la práctica clínica y la utilización de los recursos sanitarios.
El Comité para las Guías de Práctica Clínica de la ESC supervisa y coordina la preparación de nuevas Guías de Práctica Clínica y Documentos de Consenso de Expertos elaborados por los Grupos de Trabajo, grupos de expertos o paneles de consenso. El Comité es responsable también de la aprobación de estas Guías de Práctica Clínica y Documentos de Consenso de Expertos o de sus comunicados.
Nivel de recomendación y evidencia
INTRODUCCION
En ausencia de tratamiento, la endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad mortal. En las últimas décadas, los avances en las técnicas de diagnóstico más importantes (en primer lugar, la ecocardiografía) y los progresos terapéuticos (especialmente la cirugía durante la EI activa) han contribuido a una mejora del pronóstico de esta enfermedad. En los casos en los que se retrasa el diagnóstico o se posponen las medidas terapéuticas oportunas, la mortalidad es muy elevada. A este respecto, resulta de la máxima importancia: a) sospechar inmediatamente el diagnóstico de EI en todo paciente con fiebre o septicemia, y soplo cardíaco; b) realizar una ecocardiografía, sin demora, en caso de sospecha de EI; c) realizar un trabajo conjunto entre cardiólogos, microbiólogos y cirujanos cardíacos ante la sospecha o el diagnóstico definitivo de EI.
DEFINICIONES, TERMINOLOGIA
La EI es una infección endovascular microbiana que afecta a estructuras intracardíacas en contacto con la sangre, y que incluye las infecciones de los grandes vasos intratorácicos y cuerpos extraños intracardíacos. La lesión inicial característica consiste en una vegetación de tamaño variable, aunque también en fases iniciales puede identificarse mediante ecocardiografía destrucción tisular, úlceras o formación de abscesos.
La terminología (tabla 1) debe abarcar la siguiente información: a) actividad y recurrencia de la enfermedad; b) estado diagnóstico; c) patogénesis; d) localización anatómica, y e) microbiología.
PREVENCION DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA (*)
Como medida profiláctica, se debe administrar antibióticos antes de la producción de una bacteriemia. Si no se ha administrado tratamiento profiláctico antes de la aparición de la bacteriemia, la administración por vía intravenosa de antibióticos durante las 2-3 primeras horas puede ayudar a su eliminación posteriormente.
(*) En la presente guía se utiliza el concepto de prevención de la endocarditis, concepto más amplio que el de profilaxis antibiótica. Así, se hace referencia no sólo a las cardiopatías predisponentes y a las situaciones en las que es necesaria la profilaxis antibiótica, sino que también se incluye un apartado de circunstancias de los pacientes que favorecen la aparición de endocarditis. Es evidente que, en un momento en que las endocarditis nosocomiales y las endocarditis en pacientes sin cardiopatías predisponentes son cada vez más frecuentes, es necesario extremar los cuidados en la instrumentación de pacientes hospitalizados con inmunodepresión, ancianos, diabéticos o con insuficiencia renal.
Enfermedad cardíaca/pacientes con riesgo
Se considera de alto riesgo a los pacientes con historia previa de EI, con prótesis valvulares cardíacas u otros materiales extraños, con conductos establecidos quirúrgicamente y con malformaciones congénitas cianóticas complejas. Sólo los pacientes de riesgo alto o moderado (tabla 2) deben recibir tratamiento profiláctico. Ésta es una recomendación de clase I, basada en evidencia de nivel C.
Otras condicionantes extracardíacos propios del paciente
Se considera condicionantes extracardíacos propios del paciente: la edad avanzada y las enfermedades que: a) favorezcan la aparición de vegetaciones trombóticas no bacterianas; b) comprometan el sistema inmunológico del paciente; c) comprometan mecanismos locales de defensa no inmunológica, y d) aumenten el riesgo/frecuencia/cantidad de una bacteriemia.
Diagnóstico predisponente e intervenciones terapéuticas
Los procedimientos que pueden causar bacteriemia y para los que se recomienda tratamiento profiláctico con antibióticos están especificados en la tabla 3. No se recomienda tratamiento profiláctico en el cateterismo cardíaco.
La higiene dental es de la máxima importancia para la prevención de la EI.
REGIMENES DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA
La profilaxis se realiza fundamentalmente contra Streptococci viridans y microorganismos HACEK antes de la realización de procedimientos dentales, orales, respiratorios y esofágicos, y contra el enterococo y Streptococcus bovis antes de realizar procedimientos gastrointestinales y genitourinarios. A pesar de la falta de evidencia concluyente, el tratamiento profiláctico con antibióticos (tabla 4) se considera recomendación de clase I (basada en evidencia de nivel C).
DIAGNOSTICO (*)
Historia, sintomatología, indicios y pruebas de laboratorio
(*) En la tabla 3 se describen las situaciones en las que se aconseja realizar profilaxis antibiótica. Es interesante señalar que existe alguna diferencia con respecto a las Guías de la Sociedad Española de Cardiología (1). En las Guías españolas se considera opcional, en pacientes de alto riesgo, la profilaxis antes de histerectomía vaginal, parto, ecocardiografía transesofágica o endoscopia digestiva con o sin biopsia. En las Guías europeas desaparece esta recomendación.
(1) Vallés F, Anguita M, Escribano MP, Pérez Casar F, Pousibeta H, Tornos P, et al. Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en endocarditis. Rev Esp Cardiol 2000;53:1384-96.
El diagnóstico de la EI confirmada se establece si, durante una infección sistémica, se demuestra afectación del endocardio. Si, además, se encuentra bacteriemia (hemocultivos positivos) o ADN bacteriano, se confirma la EI con hemocultivo/microbiología positivos; de otro modo, se confirma la EI pero con hemocultivo/microbiología negativos (tabla 5). Para el diagnóstico de los casos dudosos se aplicarán los criterios DUKE o los criterios DUKE modificados.
Ecocardiografía
Los pacientes con sospecha de endocarditis en la válvula nativa (EVN) por criterios clínicos deben ser estudiados mediante ecocardiografía transtorácica (ETT). Si las imágenes obtenidas son de buena calidad, el estudio se considera negativo y el grado de sospecha clínica es bajo, es poco probable la presencia de EI y se deberá considerar otros diagnósticos. Si existe una sospecha clínica elevada, se realizará una ecocardiografía transesofágica (ETE) en los siguientes casos con ETT negativa: a) cuando exista sospecha de endocarditis en prótesis valvular (EPV); b) cuando la ETT sea positiva pero exista sospecha o probabilidad de complicaciones asociadas, y c) antes de la cirugía cardíaca durante la EI activa. Si la ETE es negativa pero persiste la sospecha de EI, se repetirá la prueba en los siguientes 7 días. Si el resultado de esta prueba es negativo, se podrá descartar virtualmente el diagnóstico de EI (fig. 1). Estas recomendaciones son de clase I, basadas en un nivel de evidencia B.
Fig. 1. Algoritmo del uso de la ecocardiografía transtorácica (ETT) y transesofágica (ETE) ante la sospecha de EI. La ETT «positiva» indica hallazgos propios de la EI (p. ej., nuevas vegetaciones o formación de abscesos). *En caso de ETE negativa y sospecha clínica alta de EI, repetir la ETE tras 48 h y en menos de 7 días
Existen 3 hallazgos ecocardiográficos que constituyen criterios mayores para el diagnóstico de la EI: a) una masa móvil y ecodensa unida al endocardio valvular o mural o a material protésico implantado; b) evidencia de abscesos o fístulas, y c) la dehiscencia de una prótesis valvular de nueva aparición, especialmente si ocurre a largo plazo tras la implantación.
Técnicas estándar de hemocultivo
Se tomarán 3 o más muestras de sangre para hemocultivo separadas por un intervalo mínimo de 1 h, sin tener en cuenta la temperatura corporal del paciente. Si el paciente ha recibido tratamiento antibiótico de corta duración, se esperará, si es posible, al menos 3 días después de la interrupción del tratamiento antes de tomar nuevas muestras de sangre para hemocultivo. En los casos e n los que el paciente haya recibido tratamiento antibiótico prolongado, los cultivos de sangre pueden dar resultados negativos si no se espera entre 6 y 7 días tras la interrupción del tratamiento.
El cultivo de sangre se realiza en un tubo aeróbico y un tubo anaeróbico; cada uno contiene aproximadamente 50 ml de medio de cultivo (menor cantidad en los tubos pediátricos), a los que se añade sangre venosa, entre 5-10 ml en adultos y entre 1-5 ml en niños. Se determinarán las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) según los fármacos de elección.
Endocarditis con hemocultivo negativo (EHN)
La causa más frecuente de EHN es el tratamiento antimicrobiano previo. Si se utilizan sistemas de hemocultivo tradicionales (no automáticos), se requieren períodos de incubación más largos cuando se sospecha la presencia de organismos del grupo HACEK, Propionibacterium spp., Neisseria spp., Brucella, Abiotrophia spp. o Campylobacter spp. Especialmente en la EHN, todo el material obtenido durante la cirugía cardíaca por EI activa será examinado y cultivado.
Se ha demostrado la utilidad del estudio serológico en la EI secundaria a Bartonella, Legionella, Chlamydia (inmunofluorescencia) y Coxiella burnetii.
El uso de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) de amplio espectro supone una mejora significativa en la capacidad para detectar organismos de cultivo difícil e incluso bacterias muertas.
TRATAMIENTO Y MANEJO
Terapia antimicrobiana
Consulte las tablas 6-9 para estrategias de tratamiento.
Todos los pacientes con EI por estreptococos deberán recibir tratamiento hospitalario durante al menos 2 semanas, en el curso del cual se vigilará la potencial aparición de complicaciones cardíacas o extracardíacas. Tras este período hospitalario, los pacientes podrían ser candidatos a continuar terapia antibiótica parenteral extrahospitalaria, en su domicilio o en consulta externa. El tratamiento recomendado para la EI por estreptococos está basado en resultados consistentes en un gran número de estudios (recomendación de clase I basada en evidencia de nivel B).
La EI causada por Streptococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) constituye un reto terapéutico puesto que la mayoría de las cepas son resistentes a prácticamente todos los aminoglucósidos. En caso de complicaciones clínicas, se tratará como la EPV.
Las especies coagulasa negativas (SCN) que causan EPV en el primer año de la implantación de una válvula suelen ser resistentes a la meticilina. El tratamiento de elección es la combinación de vancomicina y rifampicina durante al menos 6 semanas, además de la gentamicina durante las primeras 2 semanas.
A pesar de la ausencia de estudios aleatorizados y, consecuentemente, de evidencia de nivel A, la evidencia científica disponible hasta la fecha es convincente y permite una recomendación de clase I.
Los enterococos son generalmente resistentes a una amplia serie de agentes antimicrobianos, incluidos los aminoglucósidos (CMI para gentamicina 4-64 mg/l) (tabla 7).
La duración del tratamiento será de al menos 4 semanas en el tratamiento combinado y de al menos 6 semanas en casos complicados, en pacientes con síntomas durante más de 3 meses y en pacientes con EPV. Estas son recomendaciones de clase IIa, basadas en evidencias de nivel B.
Control de la dosis medicamentosa
Los niveles valle de gentamicina deben ser inferiores a 0,1 mg/l para evitar efectos renales y ototóxicos.
Los efectos óptimos de la vancomicina se obtienen si las concentraciones séricas se mantienen al menos 2-4 veces por encima de la CMI para el organismo causante. Los valores valle deben ser, como mínimo, 10-15 mg/l. En pacientes con función renal normal, la dosis medicamentosa se controlará una vez a la semana, pero en el tratamiento combinado con aminoglucósidos se controlará 2-3 veces a la semana.
Terapia empírica
En los casos complicados por sepsis, disfunción valvular severa, trastornos de la conducción o episodios embólicos, se iniciará la terapia empírica antimicrobiana tras obtener 3 muestras de sangre para hemocultivo (véase el apartado Técnicas estándar de hemocultivo).
Las recomendaciones para el tratamiento empírico con antibióticos (realizado antes de disponer de los resultados de las pruebas microbiológicas) y para la EHN se encuentran en la tabla 9.
Subgrupos especiales
La terapia antimicrobiana para la infección de electrodos de marcapasos cardíacos permanentes o desfibriladores cardíacos implantables estará basada en los resultados del cultivo y en la susceptibilidad de los gérmenes. En la mayoría de los casos la terapia durará 4-6 semanas. Generalmente, se recomienda la retirada completa del sistema.
En los adictos a drogas por vía parenteral (ADVP), Streptococcus aureus sensible a la meticilina (SASM) es el organismo causante de aproximadamente el 60-70% de los casos. La válvula tricúspide está afectada en más del 70% de los casos. El organismo más común (S. aureus) siempre debe ser cubierto por el régimen antibiótico. El tratamiento incluirá penicilinas penicilinasa-resistentes o vancomicina, dependiendo de la prevalencia local del SARM. Si el paciente es adicto a la pentazocina, se agregará un fármaco contra Pseudomonas. Si el paciente ADVP es consumidor de heroína disuelta en jugo de limón, deberá contemplarse la presencia de Candida y la instauración de tratamiento antimicótico. En los pacientes ADVP con lesiones valvulares subyacentes y afección cardíaca izquierda se añadirá tratamiento antibiótico contra estreptococos y enterococos.
MANEJO DE COMPLICACIONES
El tratamiento antimicrobiano rápido y efectivo puede ayudar a prevenir las embolias. Si el paciente recibe anticoagulación crónica por vía oral, se suspenderán los cumarínicos y se administrará heparina inmediatamente después de haberse establecido el diagnóstico de EI.
Tras una complicación embólica, el riesgo de episodios recurrentes es alto. Después de la presentación de la embolia cerebral, no está contraindicada la cirugía cardíaca para prevenir episodios recurrentes, siempre que se realice en una fase temprana (mejor antes de pasadas 72 h) y se haya descartado previamente la presencia de una hemorragia cerebral por tomografía computarizada craneal. Si la cirugía no se realiza en una fase temprana, es aconsejable esperar 3-4 semanas.
CIRUGIA EN LA ENDOCARDITIS ACTIVA DE VALVULAS NATIVAS (*)
Se aceptan las siguientes indicaciones para cirugía valvular urgente:
Insuficiencia cardíaca por regurgitación aórtica aguda.
Insuficiencia cardíaca por regurgitación mitral aguda.
Fiebre persistente y confirmación de bacteriemia durante más de 8 días a pesar de una adecuada terapia antimicrobiana.
Confirmación de abscesos; seudoaneurismas; comunicaciones anormales, como fístulas o rotura de una o más válvulas; trastornos de la conducción; miocarditis u otros hallazgos que indiquen propagación local (infección localmente incontrolada).
Participación de organismos que frecuentemente no responden a la terapia antimicrobiana (p. ej., hongos; Brucella y Coxiella) o microorganismos con elevado potencial destructor de estructuras cardíacas (p. ej., S. lugdunensis).
(*) En este apartado se hace referencia al diagnóstico clínico de la endocarditis, basado en la historia clínica, el ecocardiograma y los análisis microbiológicos. Es interesante la tabla 5, en la que se enumeran los criterios clínicos que deben hacer sospechar una endocarditis. Se comenta también que los criterios de Duke pueden ser utilizados en casos dudosos. En la sección de endocarditis con cultivo negativo se enfatiza el papel de los estudios serológicos y el de la determinación de la RCP de amplio espectro.
Si las vegetaciones son mayores de 10 mm en la válvula mitral, si aumentan de tamaño a pesar de la terapia antibiótica o si están sometidas a choques en el movimiento de las valvas (mitral kissing vegetations), se considerará cirugía temprana.
El pronóstico de la EI del corazón derecho es favorable. La cirugía es necesaria si las vegetaciones de la válvula tricúspide son mayores de 20 mm tras embolias pulmonares recurrentes.
CIRUGIA EN LA ENDOCARDITIS ACTIVA DE VALVULAS PROTÉSICAS
Se aceptan las siguientes indicaciones:
Presentación temprana de EVP (menos de 12 meses tras la implantación valvular).
EVP tardía complicada con disfunción protésica, incluidas fugas perivalvulares significativas u obstrucción valvular, hemocultivos positivos persistentes, formación de abscesos, trastornos de la conducción y vegetaciones grandes, especialmente si los agentes infecciosos son estafilococos.
Tratamiento antibiótico postoperatorio
Se administrará un tratamiento antibiótico completo sin tener en cuenta la duración del tratamiento antes de la operación, y como mínimo se prolongará durante 7-15 días después de la operación.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Consulte las referencias bibliográficas completas en la edición ampliada de las guías en www.escardio.org
Los comentarios-anotaciones (*) incluidos en esta traducción de las Guías han sido realizados por la Dra. Pilar Tornos (Barcelona, España).
(*) Las indicaciones de cirugía que se proponen son similares a las señaladas en las Guías de la ACC/AHA y a las Guías de la Sociedad Española de Cardiología. Sin embargo, en estas Guías europeas no queda clara la recomendación después de un accidente embólico y, en cambio, parece aconsejarse la cirugía en presencia de vegetaciones mitrales grandes, de tamaño creciente o con fenómeno de kissing.
*Correspondencia: Coordinador: Dieter Horstkotte, MD, FESC
Professor and Head Department of Cardiology, Heart Center North Rhine-Westphalia, Ruhr University Bochum, Geogstr. 11, D-32545 Bad Oeynhausen, Alemania.
Tel.: +49-5731-971258; Fax: +49-5731-972194.
Correo electrónico: akohlstaedt@hdz-nrw.de (D. Horstkotte)