Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Las fístulas coronarias son malformaciones congénitas que producen comunicaciones anómalas, con dilataciones tortuosas y de trayectos variables, entre las arterias coronarias principales o alguna de sus ramas y las cavidades cardíacas, seno coronario, arterias pulmonares o venas sistémicas.
La primera descripción se debe a Books en 1866 1 y la primera ligadura quirúrgica fue aportada por Björk y Crafoord en 1947 2 .
Las manifestaciones clínicas son variables y dependen, fundamentalmente, en los primeros años de la vida, del tamaño y localización de las mismas. La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos durante muchos años y otros presentan manifestaciones de insuficiencia cardíaca precoz debido a un gran cortocircuito izquierda-derecha 3 .
A partir de la segunda década la sintomatología es más frecuente y se han descrito arritmias, angina, aumento progresivo del cortocircuito, trombosis, endocarditis y rotura 4 .
La ecocardiografía bidimensional con Doppler color es muy útil para su diagnóstico, ya que nos puede aportar datos de la anatomía y fisiopatología de la lesión.
La aortografía y mejor la coronariografía selectiva son necesarias para confirmar y precisar el origen, trayecto y drenaje de la fístula 5 .
El cierre quirúrgico después del primer año de vida está justificado incluso en aquellos pacientes asintomáticos, debido al riesgo de endocarditis y a los mejores resultados de la operación precoz 4 .
La embolización percutánea con coils fue descrita por primera vez por Henry J. Issemberg en 1990 6 en esta patología. Posteriormente se han aportado nuevos casos con excelentes resultados 7,8 .
CASO CLÍNICO
Niña de 3 años, que a los dos meses fue remitida para valoración de soplo continuo en mesocardio. En la exploración presenta buen estado general con buen desarrollo estaturo-ponderal. Soplo continuo 2-3/6 en mesocardio. Sin hepatomegalia.
La radiografía de tórax presenta una silueta cardíaca ligeramente agrandada (ICT 0,55) con vascularización pulmonar normal. El electrocardiograma tiene un ritmo sinusal, bloqueo incompleto rama derecha del haz de His e hipertrofia del ventrículo izquierdo. Con ecografía 2D-Doppler color se evidencia una gran fístula entre la arteria coronaria derecha y el ventrículo derecho en la cámara de llenado.
En el cateterismo se demuestra un cortocircuito izquierda-derecha ligero con Qp/Qs = 1,36 (relación flujo pulmonar y flujo sistémico) a través de la fístula, con presiones pulmonares normales. La aortografía pone de manifiesto una dilatación importante de la arteria coronaria derecha, con trayecto tortuoso y la fístula drenando en cavidad ventricular derecha con un ligero estrechamiento antes de su desembocadura (fig. 1).
Una vez decidido el tratamiento con coils , éste se llevó a cabo 2 meses más tarde, mediante punción de la arteria femoral derecha y colocación de un introductor de 6 French.
Se introdujo un catéter guía 6 F Envoy (Cordis, Miami, Fla), situándolo en el interior de la arteria coronaria derecha, lavando continuamente con suero fisiológico heparinizado. A través del catéter guía se introdujo un microcatéter Fastracker-18 con guía Secker 0,016 (Target Therapeutics, Fremont, Calif.) avanzándose hasta la porción más distal de la coronaria derecha antes de su conexión con el ventrículo derecho y colocándose un coil electrolargable (Guglielmi Detachable Coil GDC) de 7 mm de diámetro y 20 cm de longitud.
Antes de liberar el coil se esperó durante 10 min para observar su comportamiento y asegurarnos de que no emigrase (fig. 2). A continuación se colocó otro coil de 6 mm de diámetro por 20 cm de longitud. Una vez liberado se realizó coronariografía de control a través del catéter guía estando todavía permeable la fístula, pero con signos de enlentecimiento del flujo y apareciendo distintas ramas coronarias que no se observaban previamente. A los 20 min se realizó nueva coronariografía en la que se comprobó la oclusión completa de la fístula, quedando permeable la arteria coronaria derecha y opacificándose todas sus ramas (fig. 3). Se administró cefazolina a 100 mg/kg/día durante 48 h para prevenir endocarditis bacteriana.
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En el seguimiento realizado 2 meses más tarde, permanece sin soplo continuo, no evidenciándose flujo continuo a ventrículo derecho por Doppler color y comprobándose la colocación de los coils en la misma posición inicial en la radiografía de tórax.
DISCUSIÓN
La embolización con coils debe realizarse lo más distal posible en la fístula para evitar la oclusión de ramas que irrigan miocardio normal y que pueden pasar inadvertidas en las inyecciones previas a la oclusión. Los coils usados en este caso pueden ser recuperados si no se está seguro de su correcta posición o si emigran a un lugar no deseado, ya que se liberan a voluntad cuando hay certeza de su colocación óptima. Pueden ser introducidos por catéteres de 3 F hasta las posiciones más distales de la arteria coronaria con gran seguridad y a través de trayectos tortuosos, aunque si el tamaño del paciente lo permite, como ocurre en nuestro caso, se pueden usar catéteres guía de mayor calibre ya que a su través se realizan las inyecciones de contraste para determinar el resultado final del procedimiento.
Aunque se han comunicado algunas complicaciones importantes como embolización accidental, los coils fueron recuperados con facilidad con catéteres lazo 7 por lo que pensamos que esta técnica es segura y efectiva y de acuerdo con otros autores 8 la consideramos como el tratamiento de elección de estos defectos.
AGRADECIMIENTO
Agradecemos a la Srta. Rocío Toro Cebada, estudiante de medicina, su colaboración en la elaboración de este trabajo.