Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Existen en la bibliografía cardiológica varias clasificaciones que agrupan a los pacientes con disnea en grados funcionales, lo que ayuda en su manejo clínico.
Las más conocidas son las de la New York Heart Association (NYHA)1 y las de la Canadian Cardiovascular Society (CCS)2. Posteriormente, se han publicado otras, intentando mejorar su correlación con el consumo pico de oxígeno (VO2 p): la escala de actividad específica de Goldman3, el índice de disnea-fatiga de la Universidad de Yale (IDF)4, el índice de nivel de actividad de la Universidad de Duke5 y, por último, el Cuestionario de Actividades Específicas (CAE)6.
Nuestro objetivo es evaluar algunas de estas clasificaciones funcionales (CCS, CAE e IDF) en una serie de pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca, correlacionándolas con el VO2 p.
PACIENTES Y MÉTODO
Pacientes
Se incluye a pacientes diagnosticados de insuficiencia cardíaca (criterios de Framingham)7 con al menos un ingreso hospitalario. Se excluyen los casos de estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, incapacidad para la deambulación (artrosis incapacitante o amputaciones en miembros inferiores, ictus residual, claudicación intermitente severa, etc.), obstrucción crónica al flujo aéreo, insuficiencia cardíaca hiperdinámica, pacientes con bloqueo completo de rama izquierda o marcapasos ventricular asociado a cardiopatía isquémica, angina de pecho o infarto de miocardio en los últimos 3 meses. Además, se incluye un grupo de pacientes control sin antecedentes de insuficiencia cardíaca y con FE > 0,5 en el ecocardiograma para incrementar el número de casos en clases I-II de la NYHA.
Se estudió a 83 pacientes (69 con insuficiencia cardíaca y 14 controles), con una media de edad de 61 años, el 66% varones (tabla 1). La mayoría de los pacientes tenía una miocardiopatía dilatada (61 [73,5%] con una FE < 0,5), estaba en clase funcional II-III de la CCS y en ritmo sinusal.
Método
Se interroga a los pacientes basalmente, clasificándolos en uno de los 4 grados de la clasificación de la CCS2. A continuación se obtiene el IDF4, una puntuación que consta de 3 componentes (magnitud de la tarea, ritmo de ejecución y limitación funcional), cada uno graduado de 0 (mínimo) a 4 (máximo); la puntuación final varía entre 0 y 12. Por último, se entrevista a los pacientes sobre la lista de actividades del CAE6. Este cuestionario, que es un listado de 13 tareas con un valor de consumo energético conocido en METS, está concebido en lengua inglesa para ser autoadministrado. Hasta donde llega nuestro conocimiento, no está validado para su uso en español, por lo que lo utilizamos en forma de entrevista, sustituyendo las preguntas: «hacer trabajos moderados de jardinería como escardar o recoger hojas» y «empujar una cortadora de césped eléctrica o a gasolina por terreno llano» (actividades inhabituales en nuestra área hospitalaria) por «realizar trabajos de albañilería (levantar paredes), mecánica de automóvil, limpiar cristales» y «pintar con brocha, fregar suelos, bailar», respectivamente, de similar consumo energético8. Se consignó la actividad de mayor consumo energético que el paciente podía llevar a cabo.
Tras el interrogatorio, se realizó ecocardiograma (Toshiba SSH 140) midiendo la FE (método de Teicholz o del elipsoide monoplano en plano apical de 4 cámaras si existían alteraciones segmentarias de la contractilidad). Asimismo, se llevó a cabo una ergoespirometría (tapiz rodante Marquette MAX 1, protocolo de Naughton), midiendo el VO2 p y la producción de CO2 (CPX Express, Medgraphics), superando un cociente respiratorio = 1, deteniéndose la prueba por agotamiento.
Análisis estadístico
Las variables continuas se describen como media y desviación estándar, con intervalo de valores. Se analiza la correlación entre el VO2 p y los valores de las 3 clasificaciones (prueba de Pearson si ambas variables son normales, o de Spearman cuando alguna de ellas no se distribuye normalmente). Se utilizó el programa estadístico SPSS 10.0.
RESULTADOS
Todas las clasificaciones se correlacionaban significativamente con el VO2 p (tabla 2). La CCS tuvo un nivel moderado de correlación (-0,39) (fig. 1), similar a la conseguida con el CAE (0,38) (fig. 3). La mejor correlación correspondió al IDF (0,44) (fig. 2).
Fig. 1. Diagrama de dispersión de las variables consumo pico de O2 (VO2 p) y Clasificación de la Canadian Cardiovascular Society (CCS). Se indica el coeficiente de correlación de Spearman.
Fig. 2. Diagrama de dispersión de las variables Consumo pico de O2 (VO2 p) e índice disnea-fatiga de la Universidad de Yale (IDF). Se observa la recta de regresión lineal y el coeficiente de correlación de Pearson.
Fig. 3. Diagrama de dispersión de las variables consumo pico de O2 (VO2 p) y Cuestionario de Actividad Específica (CAE). Se indica el coeficiente de correlación de Spearman.
DISCUSIÓN
La clasificación más utilizada9,10 para evaluar el grado funcional de pacientes con disnea es la de la NYHA1, de 1964. Otra clasificación muy utilizada es la de la CCS2, de 1972, que precisa un poco más el nivel de esfuerzo, con preguntas sobre manzanas de casas recorridas y tramos de escalera subidos. Estas clasificaciones agrupan a los pacientes en 4 clases funcionales, y tienen una discreta correlación con el VO2 p, con coeficientes de correlación entre -0,28 para la NYHA11 y -0,58 para la CCS5.
Posteriormente se han publicado otras clasificaciones intentando mejorar la correlación con el VO2 p. La Escala de Actividad Específica de Goldman (1981)3 es un intento de precisar más el nivel funcional de los pacientes, interrogándoles sobre la capacidad de realizar actividades con un consumo energético conocido, aunque sigue agrupando a los enfermos en 4 clases, y su correlación con el VO2 p sigue siendo subóptima (r = 0,675, r = 0,356).
El índice de disnea-fatiga de la Universidad de Yale (1984)4 consiste en una puntuación de 0 a 12, que obtiene una correlación moderada con el tiempo de esfuerzo (r [Pearson] = 0,37).
En 1989 se publicó el índice de Nivel de Actividad de la Universidad de Duke5, que es un cuestionario autoadministrado de 12 preguntas que otorga una puntuación a las diversas actividades físicas que un paciente puede realizar de forma cómoda, obteniendo posteriomente un índice final. La correlación con el VO2 p fue r = 0,58.
El último cuestionario sobre actividad física hasta el momento es el Cuestionario de Actividad Específica (1994)6, que se correlacionó en 1996 con el VO2 p (r = 0,71).
Nuestros resultados indican que todos los cuestionarios tienen una discreta correlación significativa con el VO2 p, destacando el IDF de Yale, con una r = 0,44, algo superior a la comunicada en el trabajo de referencia (r = 0,37)4, aunque en éste se correlacionó con la duración del esfuerzo.
Hemos obtenido peores coeficientes de correlación que los comunicados anteriormente con la clasificación de la CCS. Las entrevistas fueron realizadas por varios cardiólogos clínicos experimentados, por lo que creemos que estos resultados reflejan el rendimiento de este cuestionario en la práctica clínica.
Llama más la atención el bajo coeficiente de correlación (0,38) conseguido con el CAE, si lo comparamos con las cifras del trabajo de referencia (0,71). Incluso tras cambiar dos grupos de actividades del cuestionario original para acercarlo más a la vida diaria de nuestro medio, observamos que el cuestionario contiene varias preguntas (5 de 13) sobre trabajos caseros o profesionales específicos, por lo que un grupo predominantemente masculino de enfermos de alrededor de 60 años tiene dificultades para contestarlas por no realizar nunca estas tareas, lo que podría explicar la discreta correlación con el VO2 p.
El IDF de Yale mide la capacidad de esfuerzo y el impacto de la ICC en la actividad laboral o de tiempo libre de los pacientes. En nuestra serie, obtiene la mejor correlación con el VO2 p, probablemente por ser el índice más «continuo» de los 3 estudiados y por basarse en actividades que realiza la mayoría de los pacientes: subir escaleras, subir pendientes, aseo personal, etc. Un inconveniente es que es más engorroso de obtener que los grados de la NYHA o de la CCS. Además, el grado de correlación sólo es ligeramente mejor que el obtenido con la clasificación de la SCC.
CONCLUSIONES
1. Los 3 cuestionarios de actividad estudiados correlacionan moderadamente y de forma significativa con el VO2 p.
2. Se consigue la mejor correlación con el IDF de la Universidad de Yale, aunque este índice es más engorroso de obtener y sólo ligeramente superior a la clasificación de la CCS, mucho más simple en su concepción.
Correspondencia: Dr. A.J. Jordán Torrent.
Carlet, 3, 1.o 1.a dcha. 03007 Alicante. España.
Correo electrónico: ajprdant@cona.es