Imagínese que trabaja en un atareado servicio de urgencias hospitalario (SUH). Acaba de atender a una anciana con insuficiencia cardiaca aguda (ICA). La mujer se siente mejor y pide irse a casa. ¿La manda a casa? ¿La ingresa? ¿Qué hace usted?
La ICA es una carga para la salud pública mundial1-3. En Estados Unidos, aproximadamente 5,7 millones de personas sufren insuficiencia cardiaca (IC) y cada año se diagnostican 915.000 nuevos casos1. La ICA es el motivo más habitual de hospitalización y rehospitalización de pacientes de más de 65 años4. Casi el 80% de los pacientes que acuden con ICA a los SUH serán hospitalizados. El coste de la IC en todo el mundo5 ya supera los 100.000 millones de dólares anuales. Puesto que la población envejece y los pacientes viven más tiempo con una enfermedad cardiovascular, la carga de la ICA seguirá creciendo6.
¿Por qué hay tantos pacientes hospitalizados? Los médicos de urgencias tienden a ser reacios al riesgo y los pacientes con ICA tienen una alta carga de morbilidad y la mortalidad es mayor. En los primeros 30 días tras el alta, casi 1/3 pacientes fallece o reingresa7. Los factores que contribuyen a estos elevados índices de ingreso son la edad avanzada, la mayor carga de comorbilidad y la ausencia de relación previa entre médico y paciente. Al desconocerse la situación «basal» de un paciente determinado, no hay forma de compararlo con su estado anterior. ¿El paciente hoy está mejor, peor o igual que hace 30 días?
Esto subraya la necesidad de estratificar el riesgo8. En muchos países se han creado instrumentos para estratificar el riesgo de los pacientes con ICA9-17. Esos instrumentos tratan de discriminar entre riesgo alto y bajo en un intento de determinar qué pacientes con ICA pueden recibir el alta temprana de manera segura. No obstante, sus limitaciones influyen considerablemente en su viabilidad y aplicabilidad en el contexto de los SUH. Por lo tanto, no se han adoptado generalizadamente. Como resultado, la actual toma de decisiones clínicas en lo respecta a los SUH se basa mayormente en el holismo del facultativo en ausencia de características de mayor riesgo.
Un destacable instrumento para la estratificación del riesgo es el llamado MEESSI (Multiple Estimation of risk based on the Spanish Emergency Department Score in patients with AHF). La escala MEESSI se creó para estratificar el riesgo de los pacientes con ICA en los SUH españoles18. Esta escala, que utiliza 13 variables, predijo el riesgo de muerte a 30 días de los pacientes hospitalizados y mostró una excelente discriminación (estadístico C=0,836) para la cohorte de derivación. Estas 13 variables son: el índice de Barthel al ingreso, la presión arterial sistólica, la frecuencia respiratoria, la edad, la concentración de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP), el potasio, la troponina, la creatinina, la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) al ingreso, los síntomas de bajo gasto cardiaco (confusión, debilidad, mala perfusión periférica, oliguria), la saturación de oxígeno, los episodios relacionados con síndrome coronario agudo y el ECG con hipertrofia18,19.
En un artículo publicado recientemente en Revista Española de Cardiología, Miró et al. propusieron volver a validar la puntuación de riesgo obtenida. Realizaron un estudio de validación observacional y prospectivo19, en el que participaron 4.711 pacientes con ICA consecutivos en 30 SUH españoles. Destaca que se incluyeron hospitales que no habían participado en el estudio de derivación original. El único criterio de exclusión de pacientes fue haber sufrido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST. La escala MEESSI estratificó a los pacientes en 4 categorías de riesgo: bajo, intermedio, alto y muy alto. En esta cohorte de validación, el 10% de los pacientes fallecieron en los primeros 30 días tras el ingreso en urgencias, una tasa de mortalidad que coincide con otros análisis en práctica clínica. Cuando se estratificó por categoría de riesgo, las mortalidades a 30 días fueron del 2,0, el 7,8, el 17,9 y el 41,4% con riesgos bajo, intermedio, alto y muy alto respectivamente. La escala mostró una alta discriminación del riesgo, con un estadístico C=0,810 (intervalo de confianza del 95%, 0,790-0,830; p <0,001). Tras estos sorprendentes resultados, la pregunta es si la escala MEESSI está lista para el uso cotidiano.
El gran tamaño de la muestra, el número de hospitales y las características demográficas generales respaldan su generalización, por lo menos en los SUH españoles. Es importante subrayar varias características iniciales, concretamente la gran proporción de pacientes con IC y fracción de eyección conservada (IC-FEc) que padecen un primer episodio de ICA. En general, los pacientes IC-FEc hospitalizados tienen mejores resultados. No obstante, esto es discutible, ya que son varios los estudios que no muestran diferencias. Sin embargo, en el estudio de Miró et al.19, las proporciones relativamente bajas de tratamiento médico basado en las guías indican que ello se debe al gran número de pacientes con IC-FEc. Como fuere, en la tasa de adhesión a las guías no aparece estratificada por fracción de eyección. En consecuencia, su posible influencia en los resultados, a pesar de un ajuste sólido, es dudosa. Esta tasa de adhesión probablemente también esté algo influida por esa proporción> 40% de pacientes con un primer episodio de ICA. Y se ignora si se trata de pacientes con IC crónica en un primer episodio de ICA o con un primer diagnóstico de IC. En Estados Unidos, a los pacientes con IC que sufren un episodio de ICA por primera vez generalmente se les recomienda la hospitalización20,21. Fuera del hospital, es difícil realizar rápidamente una evaluación integral para determinar la etiología de la IC22, tratar tanto el primer episodio de ICA como el desencadenante e instruir sobre la enfermedad ante una posible cronificación de por vida.
La propia escala implica calcular 13 variables, con un instrumento online de fácil uso para calcular el riesgo23. No obstante, el índice de Barthel consta de otras 10 preguntas24 que no suelen hacerse sistemáticamente durante la visita de un paciente. El tiempo extra requerido para obtener estos datos puede ser una importante barrera para su uso. Además, 3 de las variables (el índice de Barthel, la clase funcional de la NYHA y el bajo gasto cardiaco) se basan en parte en una interpretación subjetiva y pueden llevar a la variabilidad en el cálculo de una puntuación.
Otra cuestión implica determinar un umbral de mortalidad aceptable. Entre los pacientes del grupo de riesgo bajo, hubo gran número de efectos adversos, con una mortalidad del 2%, una tasa de nuevas visitas a urgencias del 18% y una tasa de rehospitalizaciones a 30 días del 11%. Una mortalidad del 2% es relativamente alta, pese a ser una cifra aceptable según la recomendación de consenso de expertos25, y puede disuadir a los médicos de dar el alta a los pacientes directamente desde los SUH.
El mayor factor de confusión de la puntuación de riesgo MEESSI, de manera parecida que otras puntuaciones de riesgo de ICA, es la influencia de la hospitalización. Esto ha complicado el desarrollo de la puntuación de riesgo, ya que son frecuentes las tasas de ingreso altas. Algo que los autores saben de sobra, ya que casi el 75% de los pacientes estaban hospitalizados. El tratamiento durante la hospitalización puede alterar considerablemente el resultado y, en consecuencia, la trayectoria del riesgo de los pacientes. Hasta que se valide el estudio que mande a casa a los pacientes basándose en la escala MEESSI y la tasa de eventos observada, no se sabrá realmente si la discriminación es suficiente para usar esta escala en la práctica habitual.
En general, la escala MEESSI es un paso importante en la dirección correcta para estratificar el riesgo de los pacientes con ICA en los SUH. Hay que felicitar a los autores por el buen diseño del estudio, el tamaño de la muestra y su desempeño en varios centros, dirigido a la principal necesidad aún no satisfecha de tratar la ICA en los SUH: identificar a los pacientes con bajo riesgo a quienes es seguro dar el alta. Este estudio contribuye a salvar esta brecha en el conocimiento. Aunque cada vez estámos más cerca, todavía no hemos llegado.
CONFLICTO DE INTERESESDurante el pasado año, P.S. Pang fue asesor para Baxter, BMS, Novartis y Roche Diagnostics y ha recibido financiación para la investigación u otros motivos de BMS, Roche, Novartis, PCORI, AHA, NHLBI y AHRQ.
Este proyecto fue financiado por la subvención número R01HS025411 de la Agency for Healthcare Research and Quality. El contenido es únicamente responsabilidad de los autores y no representa necesariamente la visión oficial de la Agency for Healthcare Research and Quality. Las investigaciones comunicadas en esta publicación fueron financiadas por el National Heart, Lung, and Blood Institute de los National Institutes of Health de Estados Unidos con la subvención número R34HL136986. El contenido es únicamente responsabilidad de los autores y no representa necesariamente la visión oficial de los National Institutes of Health.