Algunas estrategias para mejorar la prevención secundaria y el control lipídico tras un síndrome coronario agudo (SCA) son poco aplicables a zonas rurales. Nuestro objetivo es elaborar un documento para adaptar las recomendaciones del ACS-Europath (#RutaSCA) a la realidad de las zonas rurales españolas. Mediante una revisión de la literatura y las diferentes propuestas del ACS-Europath, siempre teniendo en cuenta las peculiaridades de las zonas rurales, se plasman una serie de iniciativas prácticas adaptadas a ese medio. Se diseñó un algoritmo de derivación del paciente con SCA del ACS-Europath aplicable a medios rurales. Este algoritmo abarca la mayoría de las situaciones clínicas de los pacientes que han sufrido un SCA cuyo seguimiento se hace en un medio rural. Se ha puesto especial énfasis en garantizar un adecuado control del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) lo antes posible y cómo hacerlo en ese medio. La prevención secundaria y el control lipídico tras un SCA deben ser prioritarios, también en el medio rural. Diversos recursos, como las consultas a distancia, pueden facilitar el logro de los objetivos de control del cLDL en esta situación.
Palabras clave
En este artículo se aborda el tratamiento del paciente tras un síndrome coronario agudo (SCA) en las áreas rurales. Se entiende por áreas rurales los territorios remotos (con tiempos de actuación/asistencia sanitaria > 30 min), en los que hay mayor dificultad de acceso. Las propias características geográficas de estas áreas dificultan un adecuado tratamiento de estos pacientes. Esto se refleja no solo en el seguimiento posterior, sino también en el mismo momento del SCA, con mayores tiempos de revascularización1–3. Además, la calidad de la asistencia de los pacientes con SCA con elevación del segmento ST es peor en las áreas rurales que en las urbanas, principalmente por una peor logística y un peor cuidado prehospitalarios, lo que obliga a definir nuevas estrategias para mejorar esta situación4.
DISEÑO DEL PROGRAMAEn el ámbito rural, durante el seguimiento se realizan menos visitas tanto al médico de atención primaria como al especialista, hay menos acceso a los programas de rehabilitación cardiaca y posiblemente haya una menor concienciación de la importancia del control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)5. Se necesitan nuevos instrumentos que mejoren esta situación. En primer lugar, se ha reportado que las consultas telemáticas podrían ayudar a mejorar el tratamiento y el control de los pacientes cardiológicos durante el seguimiento6–8. Estas actuaciones se han demostrado factibles durante la situación de pandemia y en todos los grupos poblacionales, incluidos los pacientes de edad avanzada9,10.
En segundo lugar, la aplicación de algoritmos sencillos podría ayudar a mejorar en la práctica clínica el control de los FRCV y, en concreto, la dislipemia. En este sentido, con el objetivo de mejorar el control lipídico en prevención secundaria, la Sociedad Española de Cardiología ha propuesto recientemente una serie de algoritmos de abordaje sencillos y fácilmente aplicables, que comprenden la mayoría de las situaciones clínicas en prevención secundaria11, así como una aplicación para el control lipídico12 que proporciona en pocos segundos qué actitud seguir para lograr los objetivos de cLDL.
COSTE-EFECTIVIDADEs probable que las intervenciones específicamente diseñadas para prevención secundaria en áreas rurales sean rentables13, aunque es posible que los costes de los programas en áreas rurales sean más altos que los realizados en áreas más urbanas, debido a la falta de personal y recursos para la rehabilitación cardiaca y la actividad física, así como personal de enfermería para analíticas o laboratorios para obtener sus resultados. Una telemedicina correctamente aplicada podría contribuir a abaratar costes. Además, algunos datos indican que algunas comunidades rurales pueden tener peor salud cardiovascular14, por lo que en ellas el beneficio de una intervención podría ser superior. Esta peor salud cardiovascular se debe a una serie de factores como el acceso económico, educativo y sanitario. La telemedicina puede no solo abaratar costes, sino reducir una parte de esta brecha. En particular, modificar los programas de rehabilitación cardiaca para incluir un modelo administrado a distancia mediante telemedicina es un método novedoso y prometedor.
APLICABILIDADVarios estudios han valorado el impacto de las intervenciones para mejorar la atención de la enfermedad cardiovascular proporcionada a las personas que viven en áreas rurales15. Estas intervenciones, habitualmente basadas en cambios organizativos, implementación de telemedicina y programas formativos, han mostrado su efectividad en un mejor control de los FRCV y la reducción de algunos eventos cardiovasculares. Se han propuesto varias estrategias de mejora. La evidencia disponible muestra que estas intervenciones pueden mejorar los procesos de atención médica, aunque queda por establecer su impacto en la mortalidad.
El reciente llamamiento conjunto de la American Heart Association y la American Stroke Association16 va en esta línea. Comprender y abordar las necesidades de salud únicas de las personas que residen en zonas rurales es fundamental para conseguir una mejor salud cardiovascular eliminando las disparidades existentes entre el entorno urbano y el rural. Las poblaciones rurales deben ser una prioridad en la programación de la prevención primaria y secundaria y la investigación y la implementación de políticas de control de FRCV. Solo un enfoque específico de cada uno de los factores que subyacen a las disparidades urbano-rurales en los resultados de salud cardiovascular permitirá eliminarlas o al menos reducirlas. Aquí se incluyen factores individuales, los determinantes sociales de la salud y los factores asociados al sistema de prestación de servicios de salud. Nuestra propuesta va en esta última línea, con un conjunto de soluciones simplificadas en un algoritmo destinado a mejorar la prevención secundaria en el entorno rural.
ALGORITMO DE LA VÍA CLÍNICA EN ÁREAS RURALESEl algoritmo de la vía clínica propuesta se resume en la figura 1. En el flujo de pacientes en áreas rurales, la telemedicina cobra relevancia, pues son muy pocos los pacientes que en ese entorno pueden acceder a un programa de rehabilitación cardiaca. Es importante en este contexto la adecuada coordinación con cardiología para optimizar el tratamiento y garantizar la revaluación en cada visita de la adherencia y la tolerancia al tratamiento hipolipemiante, la consecución de los objetivos de cLDL y el resto del perfil lipídico.
Algoritmo de la vía clínica de los pacientes atendidos en áreas rurales. Figura de elaboración propia. AP: atención primaria; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HF: hipercolesterolemia familiar; RC: rehabilitación cardiaca; SCA: síndrome coronario agudo.
aPaciente de AP o zona rural no controlado o requiere ajuste de iPCSK9, derivar a servicio de cardiología
bVisita presencial en caso de síntomas
La prevención secundaria y el control lipídico tras un SCA deben ser prioritarios, también en el medio rural. Diversos recursos, como las consultas a distancia, pueden facilitar el logro de los objetivos de control del cLDL en ese contexto.
FINANCIACIÓNEste trabajo ha recibido una ayuda no condicionada de Sanofi para su apoyo técnico y logístico. El contenido del manuscrito es responsabilidad de los autores en su integridad.
CONFLICTO DE INTERESESM. Martínez-Sellés declara haber recibido honorarios por consultoría y ponencias de Sanofi. C. Escobar declara no tener conflictos de interés.
INFORMACIÓN SOBRE EL SUPLEMENTOEste artículo forma parte del suplemento titulado «Iniciativa ACS-Europath para el control lipídico en el síndrome coronario agudo en España», que ha sido patrocinado por Sanofi.