Enfoque terapéutico en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva severa con enfermedad coronaria multivaso

INTRODUCCIÓN

A pesar del tratamiento médico de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MHO) un 5-10% de los pacientes permanecen con síntomas severos que requieren cirugía ¹ .

La cirugía de la MHO se acompaña de una morbilidad y mortalidad importante ^2,3 , que alcanza más de un 15% cuando se trata de pacientes mayores de 65 años o bien se realiza cirugía combinada de revascularización ³ .

La utilización de la estimulación auriculoventricular (estimulación AV) en la MHO severa inicialmente descrita por Hassenstein et al ⁴ , se ha confirmado como una alternativa válida al tratamiento quirúrgico ^5,6 con escasa o nula morbimortalidad.

En la actualidad, la angioplastia coronaria se ha convertido en un método seguro para el tratamiento de la enfermedad coronaria, abordando con mayor frecuencia las lesiones multivaso ^7,8 .

La asociación de MHO severa con enfermedad coronaria multivaso es poco frecuente (5-10%). Se trata de una asociación de difícil control médico y que tradicionalmente se ha tratado con cirugía, con una importante morbimortalidad ³ .

Presentamos el tratamiento de la MHO con lesiones coronarias severas con angioplastia y marcapasos DDD.

CASO CLÍNICO

Mujer de 68 años de edad diagnosticada previamente de MHO. Es remitida para estudio con angina grado IV de la clasificación canadiense y con episodios repetidos de angina de reposo, disnea clase IV de la New York Heart Association (NYHA) y edemas maleolares. Seguía tratamiento con 360 mg de propranolol y diuréticos.

Se realizó Eco-Doppler y estudio hemodinámico basal que confirmo el diagnóstico de MHO con insuficiencia mitral ligera. En la coronariografía se detectó enfermedad coronaria de tres vasos con afectación severa proximal de arteria circunfleja y coronaria derecha y lesiones no significativas en arteria descendente anterior proximal y media. Se valoró la posibilidad de tratamiento quirúrgico, desestimándose inicialmente dado el alto riesgo de la intervención.

Se procedió en un primer tiempo a la realización de angioplastia con colocación de stent de 3 * 15 mm en la arteria circunfleja, que presentaba una lesión del 95%, tipo B de la AHA/ACC, en su porción proximal y sobre la coronaria derecha con implantación de stent de 3,5 * 20 mm en lesión del 90%, tipo A, en su segmento proximal. No se actuó sobre las lesiones de la arteria descendente anterior por no ser significativas.

En un segundo tiempo y por persistencia de disnea severa, se realizó estudio hemodinámico con estimulación AV decreciente, siguiendo nuestro protocolo habitual, para obtener el PR óptimo ⁵ . Se confirmó que la estimulación AV era eficaz y se procedió al implante del marcapasos definitivo en modo DDD.

Se ha efectuado seguimiento clínico y ecocardiográfico periódico y a los 6 meses con control hemodinámico y coronariografía, para valorar los resultados de las angioplastias y el efecto de la estimulación AV permanente. Se mantuvo tratamiento con betabloqueantes y antiagregantes (ticlopidina 2 semanas y aspirina como tratamiento de base).

Las angioplastias se realizaron con éxito, objetivándose que después de la dilatación con implantación de stent no existía prácticamente lesión residual. En la coronariografía realizada a los 6 meses se objetiva la permeabilidad de los stents colocados en arteria circunfleja y coronaria derecha, sin lesión residual significativa, y la no progresión de las lesiones de la arteria descendente anterior (fig. 1).

Los resultados hemodinámicos se expresan en la tabla 1. Con la estimulación AV disminuye el gradiente subaórtico, presión sistólica y telediastólica del ventrículo izquierdo, presión de enclavamiento pulmonar y fracción de eyección sin cambios significativos del gasto cardíaco. En el seguimiento a los 6 meses se objetiva la práctica desaparición del gradiente y el resto de las presiones se mantienen similares a los resultados obtenidos con la estimulación AV en la fase aguda (fig. 2).

 

Los resultados Eco-Doppler se exponen en la tabla 2. Se objetiva la disminución del gradiente e insuficiencia mitral, de forma inmediata y en el seguimiento. Se produce un incremento en el llenado inicial representado por la velocidad de la onda E y disminución de la contribución auricular con disminución de la velocidad de la onda A e incremento de la relación E/A (fig. 3).

Clínicamente, desaparecieron los episodios de angina de reposo y mínimos esfuerzos tras la dilatación coronaria, persistiendo en clase funcional IV para disnea. Con la implantación del marcapasos definitivo la disnea pasó a clase II de la NYHA y no se han presentado más episodios de angina. Se ha reducido el tratamiento beta-bloqueante a 250 mg/día así como el tratamiento diurético, desapareciendo los edemas y los mareos secundarios a ortostatismo súbito.

DISCUSIÓN

La cirugía de la MHO, bien la miotomía o miectomía septal o bien el reemplazo valvular mitral, presenta una mortalidad perioperatoria en torno a un 8%. Esta cirugía se acompaña de una importante morbilidad ^2,3 .

La mortalidad de la miectomía se incrementa cuando a la MHO se asocia enfermedad coronaria; en estos casos se precisa la práctica de revascularización, alcanzando en estos casos una mortalidad superior al 11%. Por otra parte, Mohr et al refieren que la mortalidad se incrementa de forma significativa en los pacientes mayores de 65 años sometidos a miectomía aislada, alcanzando en estos pacientes más del 15%. La morbimortalidad de los pacientes en los cuales concurren estas dos patologías puede convertir a la cirugía en un procedimiento de muy alto riesgo ^2,3 .

Los excelentes resultados obtenidos con la estimulación AV permanente en la MHO severa en nuestra experiencia y en la de otros autores, tanto desde el punto de vista clínico como hemodinámico, con una baja morbilidad y mortalidad prácticamente nula ^5,6 , nos ha llevado a la utilización de esta técnica como procedimiento de primera elección en pacientes portadores de MHO severa.

Los avances en la angioplastia percutánea coronaria hacen de esta técnica un procedimiento comparable a la cirugía coronaria en cuanto a mortalidad y supervivencia a largo plazo, incluso en pacientes de edad avanzada ^7,8 .

Los resultados obtenidos con la estimulación AV, así como con la angioplastia coronaria, nos han llevado a plantear el tratamiento de la MHO severa con enfermedad coronaria multivaso en pacientes con alto riesgo para la cirugía convencional, con la asociación de angioplastia y marcapasos definitivo en modo DDD. La baja morbimortalidad presentada por ambas técnicas nos ha llevado a ofrecer este tratamiento combinado como solución a un porcentaje no despreciable de pacientes, quienes presentan ambas patologías y que por su avanzada edad, en muchos casos, son rechazados como candidatos a cirugía.

El hecho de que la arteria descendente anterior no presentase lesiones significativas en sus segmentos proximales la hace más idónea para un tratamiento combinado con angioplastia y marcapasos definitivo. No obstante, con la utilización de prótesis intracoronarias, que han disminuido de forma significativa la reestenosis a este nivel, pensamos que la afectación de dicha arteria no es contraindicación a priori para el tratamiento combinado.

Teixeira et al ⁹ han presentado el caso de un paciente con infarto anterior y MHO a quien se le realizó inicialmente angioplastia de la arteria descendente anterior y posteriormente por shock cardiogénico se le implantó un marcapasos en modo DDD con excelente resultado. La diferencia fundamental entre el caso previamente descrito y el nuestro estriba en el planteamiento terapéutico. En nuestro caso, el tratamiento combinado de ACTP y marcapasos se plantea como primera posibilidad frente a la cirugía y con el paciente estable, mientras en el caso descrito por Teixeira et al se plantea como solución de emergencia.

Sólo entre un 5 y un 10% de los pacientes con MHO severa presentan enfermedad coronaria concomitante, lo que hará difícil valorar los resultados de esta técnica frente a los quirúrgicos, pero el hecho de que las dos técnicas utilizadas tengan menor morbimortalidad que la cirugía nos indica que la estimulación secuencial más angioplastia coronaria se perfila como la primera opción en pacientes con MHO y enfermedad coronaria severa, más si se trata de pacientes mayores de 65 años.

AGRADECIMIENTO

Este trabajo ha sido posible gracias a la inestimable colaboración de las DUE, Inés Álvarez, Antonia Cavadas, Begoña Fernández Elorriaga, Josefina Iglesias y Pilar Reguera del Servicio de Cardiología, y Beatriz Martínez y María Jesús Martínez, de la Unidad Coronaria.