Un objetivo recurrente en el trabajo diario del cardiólogo clínico es la cuantificación del grado de regurgitación de los pacientes con insuficiencia valvular. La importancia que tiene con vistas a establecer la indicación quirúrgica1,2 y también para poder dar un pronóstico de pacientes con varios tipos de enfermedades cardiovasculares3,4 hacen irrenunciable el intento de afinar al máximo la medida del flujo regurgitante en estos enfermos. Con este fin se han utilizado, a lo largo de la historia reciente, varios signos clínicos y métodos invasivos y no invasivos5.
La introducción, ya hace varios años, del mapa Doppler codificado en color posibilitó la visualización de los flujos cardiacos. Los distintos tipos de flujos que se pueden encontrar en las cavidades cardiacas, flujo anterógrado normal, flujo a través de cortocircuitos y flujo de los jets de regurgitación, tienen características diferentes. El estudio de los jets de regurgitación presenta, desde esta perspectiva, una importancia diagnóstica y pronóstica evidente. Sin embargo, las esperanzas de que mediante la utilización de esta técnica sería relativamente sencillo medir las lesiones regurgitantes6 quedaron pronto defraudadas. Todos los métodos utilizados para medir la severidad de las regurgitaciones valvulares mediante la medición del chorro o los intentos de reconstruir el jet a partir de varios planos han mostrado limitaciones7. Ha quedado claro que la apariencia de los jets turbulentos depende de factores distintos del flujo de regurgitación y es conocida la influencia de las condiciones técnicas de ajuste, la presión diferencial y lo que se ha denominado comportamiento como jets de pared8. Hidrodinámicamente son magnitudes intrínsecamente diferentes porque el chorro regurgitante incluye fluido añadido perteneciente a la cámara receptora y su cantidad depende de la diferencia de presión para un cierto volumen regurgitante.
De todas maneras, la utilización clínica de la medida semicuantitativa del flujo regurgitante que permite el análisis del jet, incluso por la simple estimación visual, tiene una vigencia innegable y resiste la comparación con métodos mucho más refinados9,10. De esta manera, sigue siendo el método más comúnmente utilizado en nuestro entorno y se emplea no sólo para una rápida valoración del enfermo valvular, sino también para establecer un pronóstico, usándose en este sentido tanto la medida de las dimensiones del jet como la ya citada estimación visual, en la que el operador integra en el proceso de evaluación una serie de datos ya conocidos.
Por otra parte, trabajos teóricos sobre el comportamiento de los fluidos y la necesidad de una aproximación cuantitativa (una medida más fina y fiable) llevaron al estudio de 2 nuevos métodos de medida del flujo regurgitante: el análisis del momentum y el método del flujo convergente11,12. Ambas técnicas permiten el cálculo del flujo máximo, el flujo regurgitante/latido y el flujo regurgitante. Una vez más, hay que mencionar que, en todos estos casos, los cálculos reflejan no solamente la gravedad de la lesión valvular, sino también la situación hemodinámica del paciente en ese momento, que puede mostrarse variable.
El momentum es el parámetro físico que describe mejor el comportamiento de un jet9. Para calcularlo se han utilizado 2 vías. La primera8 utiliza la propiedad de la similaridad dinámica del chorro. El método tiene dificultades intrínsecas de aplicación práctica, la primera de las cuales, la respiración, puede superarse. En segundo lugar hemos de hacer mención al fenómeno de los flujos intrínsecos que actúan sobre la zona de medición, y en tercer lugar, existe la dificultad práctica de alinear perfectamente el haz de Doppler con la velocidad central del jet, a lo que contribuye el movimiento cardiaco y las turbulencias. Más insuperables parecen el cálculo de Um (velocidad central del jet) y, en el caso de los jets de pared, que constituyen un número considerable de enfermos, la circunstancia de la transferencia precoz del momentum antes de su completo desarrollo, que lo hace incuantificable.
La segunda vía de cuantificación del momentum en la que la información de velocidad codificada en los píxeles tiene un peso proporcional, en contraposición con el sistema binario, calcula el momentum como M = 2π(integral) r u(r)2 dr, en la que u es la velocidad media y r la distancia perpendicular de un punto al centro del jet. Sin embargo, este método, perfectamente estructurado, tropieza con varios problemas de aplicación, entre los que podemos destacar lo difícil que resulta analizar las coordenadas de todos los píxeles, la deficiente resolución lateral, temporal y espacial de los aparatos disponibles en el mercado, además de la indefinición en los alrededores de la zona de aliasing.
Llegamos finalmente a un método cuantitativo que puede aplicarse en este momento en el ámbito clínico a cualquier tipo de jet y que no necesita tecnología adicional. Por otra parte, la Sociedad Americana de Ecocardiografía publicó en 2003 nuevas recomendaciones para la estimación de la severidad de las lesiones valvulares mediante ecocardiografía bidimensional y Doppler, que lo incluía como un parámetro útil para la evaluación de la insuficiencia mitral. El principio que rige el fenómeno de la aceleración proximal12,13 está recogido en los tratados de hidrodinámica, que establecen que el flujo se aproxima a un orificio puntual en una superficie plana como una serie de isolíneas hemisféricas con superficie progresivamente menor y velocidad progresivamente mayor. En estas circunstancias, y mediante la aplicación del principio de conservación de masa, el flujo instantáneo a través del orificio puede calcularse como el producto de la velocidad de una de esa isolíneas por su superficie. A partir de aquí, en la década de los noventa se introdujo el concepto de orificio regurgitante14,15, a partir del cual, de una manera similar a lo que sucede en el caso de la estenosis valvular, calcularíamos la magnitud de la lesión valvular regurgitante de una manera relativamente independiente de la situación hemodinámica. Esta interesante idea tiene evidentes consecuencias clínicas y quirúrgicas, y aun hoy en día presenta un valor conceptual innegable que da origen a estimables aportaciones, que enriquecen el conjunto y abren nuevas posibilidades de cálculo y seguimiento16. Su medida resulta sencilla y su correlación con la fracción de regurgitación, tanto en la válvula mitral como en la válvula tricúspide, es excelente, habiéndose probado también una estabilidad superior a las medidas de volumen para el seguimiento clínico de los pacientes15.
Sin embargo, hay problemas inherentes al método que sustenta el cálculo del orificio regurgitante y entre ellos destaca la geometría local de la válvula, que en muchos casos se aleja de la que describe la teoría del flujo convergente y no nos encontramos con una superficie plana, sino con una base distorsionada que afecta al resultado del desarrollo del método y que exigiría un cambio en la constante 2π, para reflejar el ángulo que la sustenta. Otro problema que se debe tener en cuenta es que en los modelos teóricos primitivos no se asignó viscosidad al fluido, pero sabemos que la sangre tiene una viscosidad finita que puede inducir a la formación de estratos marginales que pueden distorsionar la morfología hemisférica de las líneas de isovelocidad. Además, y aunque desde el punto de vista de los ajustes técnicos se acepta que la zona de flujo convergente resulta poco afectada por los ajustes en el aparato de eco, si lo comparamos con la zona turbulenta de regurgitación, se ha descrito un efecto distorsionante que produce el uso de una baja frecuencia de repetición de impulsos, que tiende a subestimar el flujo calculado. Hoy día también se sabe que, al descender la línea de aliasing de los filtros de pared de alta frecuencia, se hace desaparecer las velocidades bajas del mapa codificado y se sobrestiman las velocidades representadas. Aun así, y después evaluar todos estos factores, algunos de los cuales se compensan al obtener el resultado, se ha probado sobradamente que el método funciona de manera exitosa cuando se compara con los otros patrones disponibles.
En este número de Revista Española de Cardiología, Moya et al17, que tienen una amplia y fructífera trayectoria en el estudio y la utilización del método de la aceleración proximal aplicado a la regurgitación de la válvula mitral, abordan un aspecto que quizá es determinante en la infrautilización de este tipo de análisis en la práctica clínica. Se trata de la supuesta dificultad para su desarrollo que, aunque hoy día se encuentra definitivamente superada al incluir muchos aparatos de eco-Doppler el software necesario para un cálculo sencillo y rápido del flujo, todavía se arrastra en las mentes de muchos ecocardiografistas y no facilita que el método logre la difusión que a nuestro juicio merece. Para ello, y sacrificando su valor cuantitativo intrínseco, lo utilizan de modo semicuantitativo, probando su utilidad y fiabilidad en el ámbito clínico y, además (lo que lo hace especialmente interesante), consiguiendo un ahorro considerable de tiempo. De esta manera los autores, como ellos mismos mencionan, se adaptan también a las recomendaciones de las sociedades europeas y americanas de cardiología.
Esfuerzos como el realizado por el grupo de Moya et al17 son bienvenidos y deberían ser seguidos por una más amplia difusión de un método que ha probado suficientemente su valor en todas las pruebas teóricas y prácticas a las que ha sido sometido, pero que no acaba de alcanzar el éxito popular para el que se suponía estaba predestinado.
Véase artículo en págs. 1019-25
Correspondencia: Dr. M. Rivera.
Centro de Investigación. Hospital La Fe.
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