Palabras clave
INTRODUCCION
La ecocardiografía de ejercicio (EE) tiene una elevada precisión diagnóstica para detectar la enfermedad arterial coronaria (EAC) en los pacientes con sospecha de esta enfermedad1-3. Sin embargo, se ha comunicado una menor precisión diagnóstica en pacientes con disfunción ventricular izquierda4. La disfunción ventricular izquierda en pacientes con sospecha de EAC puede deberse a cardiopatía isquémica o a una miocardiopatía dilatada (MD). Aunque existen estudios que han demostrado la utilidad de la ecocardiografía de estrés con dobutamina para diferenciar estas dos entidades5,6, no se dispone de ensayos al respecto con EE.
Con la hipótesis de que la mayoría de los pacientes con MD puede tener cierta reserva contráctil y, por tanto, aumentar su fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) durante el ejercicio, al contrario que los pacientes con disfunción ventricular debida a estenosis coronarias severas, hemos revisado nuestra base de datos de pacientes con sospecha clínica de EAC y moderada o severa disfunción ventricular izquierda que fueron sometidos a EE y a coronariografía.
PACIENTES Y MÉTODO
Pacientes
Entre el 1 de marzo de 1995 y el 1 de marzo de 2001 realizamos 4.133 EE a 3.830 pacientes. De 289 (8%) que tenían disfunción ventricular izquierda moderada o severa, definida por una FEVI calculada por método biplano < 41% y un diámetro telediastólico del VI > 5,2 cm, se excluyó a 289, 111 debido a historia clínica de infarto agudo de miocardio (IAM); 28 por ecocardiografía basal demostrativa de cicatriz (acinesia-discinesia con adelgazamiento o brillo aumentado), 13 por procedimientos de revascularización coronaria previos, 9 por valvulopatía aórtica, 11 por causa conocida de miocardiopatía y 35 por falta de coronariografía. Los pacientes incluidos antes del 1 de enero de 2000 fueron estudiados de manera retrospectiva. De 45 pacientes potencialmente elegibles, 20 fueron excluidos (18 con EE sugestiva de MD) porque el enfermo o sus médicos rechazaron la coronariografía. El resto de los pacientes fue estudiado prospectivamente. De 82 elegibles, tan sólo se excluyó a 15 por rechazo de la coronariografía (seis con EE sugestiva de MD).
El grupo de estudio estaba, pues, formado por 82 pacientes a quienes se realizó EE en cinta rodante y coronariografía. Todos los enfermos dieron su consentimiento informado.
Ecocardiografía de ejercicio
Se realizó ergometría en cinta rodante según protocolos ajustados a las características de cada paciente (Bruce, 64; Bruce modificado, 14; Naugthon, 4) con monitorización cuidadosa del ECG, presión arterial e imagen ecocardiográfica. Los motivos para interrumpir la prueba fueron: alcanzar la frecuencia cardíaca máxima teórica, aparición de angina o disnea, agotamiento, hipertensión (presión arterial sistólica [PAS] > 240 mmHg y/o presión arterial diastólica [PAD] > 110 mmHg), hipotensión (descenso ≥ 20 mmHg respecto a la PAS previa), aparición de arritmias severas, o evidencia de empeoramiento de la función ventricular mediante ecocardiografía.
Se realizó ecocardiografía bidimensional con aparatos que disponen de sistemas para procesamiento digital de la imagen (Vingmed CFM 750, Horten, Noruega; HP-5500, Agilent Technologies, Massachussets; Vivid 5, GE Vingmed Sound, Horten, Noruega) en los planos paraesternales longitudinal y transversal, y en los planos apicales de 4 y de 2 cámaras, en situación basal y de pico de ejercicio, como hemos descrito con anterioridad7. Brevemente, cuando el paciente se encuentra cansado o existen síntomas, adquirimos los planos apicales en pico de ejercicio cogiendo el transductor con la mano derecha y ayudándonos con presión de la mano izquierda en la espalda del paciente, y a continuación los planos paraesternales. Si el paciente está corriendo en ese momento, le pedimos que camine durante la adquisición.
Las imágenes basales se analizaron y compararon con las imágenes pico. El ventrículo izquierdo se dividió en 16 segmentos8. La aparición de una nueva disfunción regional o el empeoramiento de una hipocinesia se consideraba una respuesta isquémica. La presencia de tejido necrótico, sugerida por una acinesia o discinesia regional extensas con adelgazamiento o brillo aumentado en situación basal, era un criterio de exclusión. Se calculó el índice de motilidad regional segmentaria (MRS) en situación basal y pico de ejercicio puntuando los segmentos normales como 1, hipocinéticos como 2, acinéticos como 3 y discinéticos como 4, y dividiendo la suma de la puntuación de los diferentes segmentos por el global de los mismos.
Todos los estudios fueron analizados por 2 observadores experimentados, sin conocimiento de los datos clínicos ni angiográficos. Existió acuerdo en el 93% de los segmentos analizados, mientras que las discrepancias se resolvieron por consenso en el 7%. La FEVI basal y pico se midió a partir de la imágenes apicales de 4 y 2 cámaras, mediante el método de Simpson biplano9. Además, con objeto de estudiar la reproducibilidad del diagnóstico, 2 observadores experimentados reanalizaron de forma ciega 30 EE elegidas al azar para el diagnóstico de MD o disfunción ventricular por cardiopatía isquémca (DVCI). Las concordancias intra e interobservador fueron del 83 y del 87%, con un índice κ de 0,67 y 0,73, respectivamente.
El criterio para DVCI era empeoramiento del índice de MRS o bien descenso/no cambio en la FEVI desde la situación basal a la de pico de ejercicio, mientras que el criterio para MD era mejora/no cambio en el índice de MRS y mejora de la FEVI con el ejercicio ≥ 1 punto.
Coronariografía
Se realizó dentro de 16 semanas antes (8%) o después (92%) de la EE. Un total de 39 pacientes que presentaban estrechamiento del diámetro luminal > 69% en una arteria epicárdica o una rama coronaria mayor constituía el grupo de DVCI. En 34 de ellos (87%) existía enfermedad multivaso (3 vasos en 18; 2 vasos en 16); 28 tenían estenosis severas en la porción proximal de la arteria coronaria descendente anterior y cinco en el tronco común, mientras que en cinco existía enfermedad monovaso (13%), que afectaba al tercio proximal de la arteria descendente anterior en dos. Los restantes 43 pacientes constituían el grupo de MD. De ellos, 39 tenían arterias coronarias normales, mientras que cuatro presentaban alguna estenosis coronaria < 70%.
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar (DE) y se compararon mediante el test de la t de Student entre pacientes con DVCI y pacientes con MD. Las variables no continuas se compararon mediante el test de la χ² de Pearson o mediante la prueba exacta de Fisher. Un valor de p < 0,05 se consideró significativo. La sensibilidad, la especificidad, los valores predictivo positivo y negativo y la precisión diagnóstica (con intervalos de confianza [IC] del 95%) para el diagnóstico de DVCI se calcularon por los métodos habituales10.
Las variables con diferencias significativas entre grupos en el análisis univariado se introdujeron en un modelo de regresión logística condicional paso a paso para análisis multivariado.
RESULTADOS
Los pacientes con DVCI tenían una edad más avanzada y existía un porcentaje más elevado de enfermos que se medicaban con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). No existían diferencias entre ambos grupos de pacientes en otras características clínicas, medicaciones, electrocardiograma y regurgitación mitral en situación basal (tabla 1), mientras que sí existían diferencias significativas en la respuesta hemodinámica al ejercicio (tabla 2). Los pacientes con DVCI alcanzaron una menor frecuencia cardíaca máxima y producto máxima frecuencia cardíaca x presión arterial sistólica pico (FC x PAS), así como una capacidad de ejercicio más reducida. La puntuación de la MRS pico era mayor, y la FEVI pico menor en los pacientes con DVCI. El porcentaje de pacientes que se quejaron de dolor precordial era similar en ambos grupos. En los pacientes con MD, la prueba se suspendió por agotamiento en 42 y por angina en aumento en uno, mientras que en los pacientes con DVCI se suspendió por agotamiento en 30, por claudicación intermitente en siete, por hipertensión en uno y por hipotensión en uno. El hallazgo exclusivo de claudicación como causa de suspensión de la prueba, aunque poco sensible (18%), resultó ser de alto valor predictivo negativo (100%).
De los 39 pacientes con DVCI, 25 desarrollaron nuevas alteraciones de la MRS (sensibilidad, 64%) y en 23 se encontró menor o igual FEVI (sensibilidad, 59%). El índice de puntuación de la MRS empeoró 0,15 ± 0,25 (p < 0,001; rango, 0,93 a -0,50) y la FEVI 1 ± 9 (p = NS; rango, -24 a 17). La FEVI descendió en 18 pacientes, era igual en cinco y aumentaba en 16. En 31 pacientes se observó alguna nueva alteración de la MRS o descenso o igual FEVI (sensibilidad, 79%) (fig. 1), mientras que 8 pacientes fallaron en la detección de EAC, seis de ellos con enfermedad multivaso. La sensibilidad era mayor en los 18 pacientes con enfermedad de 3 vasos, en quienes el criterio combinado permitió detectar la enfermedad en 16 pacientes (89%).
Fig. 1. Ejemplo de un paciente con miocardiopatía dilatada no isquémica. La ecocardiografía revelaba disfunción global del VI en reposo (arriba; frecuencia cardíaca 104 lat/min, FEVI del 24%), que mejoraba en la imagen de pico de ejercicio (abajo; frecuencia cardíaca 162 lat/min, FEVI del 34%). El paciente alcanzó 9 Mets y el producto frecuencia cardíaca x presión arterial máxima era de 24 x 10(3). 4c: plano apical de 4 cámaras; 2c: plano apical de 2 cámaras; S: imagen sistólica; D: imagen diastólica.
De los 43 pacientes con MD, se encontraron nuevas anormalidades de la MRS en cinco (especificidad, 88%), mientras que en 10 se observó menor o igual FE (especificidad, 77%). El índice de puntuación de la MRS descendió 0,08 ± 0,23 (p < 0,05; rango, 0,88 a 0,44), y la FEVI aumentó 4 ± 7 (p < 0,001; rango, 16 a +17). La FEVI mejoró en 33 pacientes (fig. 2), permaneció igual en uno y empeoró en nueve. De 12 pacientes con resultados falsos positivos para EAC, uno tenía una estenosis del 65% en la arteria circunfleja y una estenosis del 50% en la arteria coronaria derecha, ambas distales.
Fig. 2. Ejemplo de un paciente con miocardiopatía dilatada isquémica. La ecocardiografía revelaba una disfunción global del VI en reposo (arriba; frecuencia cardíaca 61 lat/min, FEVI del 34%) y en la imagen de pico de ejercicio (abajo; frecuencia cardíaca 117 lat/min, FEVI del 34%). Véanse la aparición de anormalidades de la motilidad regional inducidas por el ejercicio en el ápex, la pared inferior y la pared anterobasal (flechas), que se correlacionaban con estenosis severas en las arterias descendente anterior y coronaria derecha, documentadas en la coronariografía. El paciente alcanzó 7 Mets y el producto frecuencia cardíaca x presión arterial máxima era de 15,9 x 10(3). 4c: plano apical de 4 cámaras; 2c: plano apical de 2 cámaras; S: imagen sistólica; D: imagen diastólica.
En la tabla 3 se indican sensibilidad, especificidad, valores predictivo positivo y negativo y precisión diagnóstica global de la positividad clínica, empeoramiento de la MRS y descenso de la FEVI global para la detección de enfermedad coronaria.
En el análisis multivariado resultaron predictores de DVCI la EE positiva (OR = 7,9; IC del 95%, 2,6-23,6; p < 0,0001), el sexo masculino (OR = 3,6; IC del 95%, 1,0-12,4; p < 0,05) y el producto FC xPAS (OR = 1,0; IC del 95%, 1,0-1,0; p < 0,05).
DISCUSIÓN
La diferenciación de la DVCI de la MD mediante criterios clínicos y ECG puede ser muy difícil en ciertos pacientes. En ambas entidades puede existir angina, así como ondas Q en el ECG11.
Presente estudio
El hallazgo más importante de este estudio es que la EE puede diferenciar la DVCI de la MD, con razonable precisión diagnóstica, mediante la medición de los cambios en la función sistólica global y regional con el ejercicio. Para este estudio hemos seleccionado cuidadosamente a pacientes con disfunción global del VI y síntomas de EAC. En muchos de los pacientes incluidos, el diagnóstico de disfunción ventricular se hizo en la misma sala de ecocardiografía de estrés, lo que explica la baja utilización de IECA. Al contrario que otros estudios, que han utilizado diferentes técnicas5,12,13, hemos excluido a los pacientes con evidencia clínica o ecocardiográfica de IAM previo, los cuales pueden ser fácilmente clasificados como pacientes con DVCI. La mayoría de los enfermos con MD tenía cierta reserva inotrópica, mientras que la mayoría de los pacientes con DVCI experimentaba empeoramiento de la función sistólica global o regional con el ejercicio. Hasta el momento no existen estudios que hayan evaluado el papel de la EE para diferenciar la MD de la DVCI. Hayakawa et al14 estudiaron la respuesta de la FEVI al ejercicio en 24 pacientes con MD, mediante ecocardiografía, demostrando incremento en 17 (71%) y ausencia de cambios en 7 pacientes (29%), que eran los que ten ían ventrículos más dilatados.
Disfunción del ventrículo izquierdo en la cardiopatía isquémica y en la miocardiopatía dilatada
La disfunción global del VI en pacientes con DVCI puede deberse a hipoperfusión crónica (miocardio hibernado) o a infartos de miocardio previos múltiples. Varios estudios realizados con ecocardiografía de estrés con dobutamina15,16 han demostrado que los pacientes con EAC y miocardio disfuncionante viable presentan una respuesta bifásica a la dobutamina, con mejoría con dosis bajas y empeoramiento con dosis altas, mientras que los pacientes con tejido predominantemente cicatrizal pueden presentar ausencia de respuesta a la dobutamina o bien mejoría sostenida debida al reclutamiento del miocardio normal. Una mejora de la motilidad regional, como la inducida con dosis bajas de dobutamina, también se ha descrito con bajo nivel de carga de ejercicio en bicicleta en pacientes coronarios con disfunción ventricular izquierda severa17. Sin embargo, no se investigó si existía un ulterior empeoramiento con ejercicio máximo o submáximo. Nuestros datos con alta carga de ejercicio en cinta sugieren que la mayoría de los pacientes en el grupo de DVCI tenía miocardio isquémico y viable, puesto que empeoraba la función contráctil en pico de ejercicio. Por otra parte, el hecho de que la mayoría de nuestros pacientes con MD exhibiera una mejoría de función sistólica con el ejercicio sugiere que el miocardio no estaba enteramente remplazado por tejido fibrótico, como ocurre en las fases tardías de este proceso. Desafortunadamente, desconocíamos el estadio de la enfermedad de los pacientes con MD. De los 12 pacientes con MD y resultados falsos positivos para EAC, sólo uno tenía lesiones coronarias ligeras o moderadas. Sin embargo, no está claro que estas lesiones no severas puedan inducir isquemia.
Estudios isotópicos
La angiogammagrafía se ha empleado para investigar la respuesta ventricular izquierda al ejercicio en pacientes con MD no isquémica18,19, así como en pacientes con disfunción sistólica después de IAM20. Kirlin et al18 encontraron aumento de volúmenes ventriculares y ausencia de cambio en la FEVI con el ejercicio en pacientes con MD (22 ± 2% basal frente a 23 ± 3% con ejercicio), aunque las diferencias entre pacientes eran sustanciales. Suzuki et al19, por el contrario, encontraron aumento de la FEVI con el ejercicio en 11 de 20 pacientes con MD (55%). Shen et al20, mediante angiogammagrafía, observaron que la FEVI aumentaba en pacientes con MD, pero no cambiaba en pacientes con disfunción ventricular izquierda secundaria a IAM debido al incremento del volumen telesistólico.
Mediante gammagrafía con talio-201 se han descrito defectos de perfusión en la MD, por lo que esta técnica realmente no puede distinguir las dos entidades21. El depósito del radiotrazador es menor en las áreas con disinergia más severa, probablemente reflejando fibrosis22. Una limitación adicional de la gammagrafía con talio es la presencia de bloqueo completo de rama izquierda en muchos pacientes con disfunción ventricular23. La tomografía por emisión de positrones parece capaz de diferenciar la miocardiopatía dilatada isquémica (MDI) de la no isquémica (MDNI)24; sin embargo, es una técnica cara y difícilmente disponible.
Ecocardiografía con dobutamina
Se ha usado ecocardiografía de estrés con dosis bajas y altas de dobutamina para discriminar MD y DVCI5,6,13. En dos estudios5,6 se ha observado que una respuesta de mejoría progresiva definía a los pacientes con MD, mientras que una respuesta bifásica era típica de pacientes con DVCI. Mediante el uso de estas diferentes respuestas, la ecocardiografía con dobutamina alcanzaba unas elevadas sensibilidad (80-83%) y especificidad (71-96%), lo que no difiere de nuestros resultados con EE. Otro estudio, sin embargo, obtuvo resultados controvertidos13 puesto que, aunque una respuesta bifásica se observaba con mayor frecuencia en el grupo con enfermedad coronaria, lográndose una alta especificidad (95%), la sensibilidad era muy escasa (25%).
Resonancia magnética (RM)
El gadolinio utilizado durante la RM se acumula en zonas de fibrosis, por lo que se ha utilizado para estudiar la viabilidad después de IAM25. En un estudio reciente, el gadolinio se acumulaba en el 100% de pacientes con DVCI pero sólo en el 41% de pacientes con MD26.
Limitaciones
La principal limitación de nuestro estudio es haber utilizado una técnica novedosa para detectar isquemia durante la EE7. Por tanto, estos resultados pueden no ser reproducibles realizando la EE en cinta de la forma tradicional (es decir, adquisición de imagen tras el ejercicio). Sería interesante llevar a cabo estudios adicionales con ecocardiografía en pico de ejercicio o en ejercicio que validaran nuestros resultados. Otra limitación, en general, de la ecocardiografía de estrés es que se trata de una exploración que depende en gran medida de la técnica, en la que se exige una amplia experiencia del observador, y en un estudio se ha observado una gran variabilidad en la interpretación de estudios entre centros27.
Según nuestros resultados, aproximadamente el 25% de los pacientes recibirá un diagnóstico erróneo si se utiliza la EE, por lo que el interés clínico se concreta sólo en algunos pacientes (p. ej., cateterismo no contemplado).
Hemos puesto el límite angiográfico para el diagnóstico de EAC en 70%, en vez del más comúnmente aceptado de 50%, de estrechamiento luminal, ya que la mayoría de los pacientes con DVCI presenta lesiones severas limitantes de flujo y porque pacientes ancianos con MD pueden desarrollar lesiones coronarias ligeras o moderadas. Sin embargo, sólo 4 pacientes (9%) en el grupo con DVCI tenían lesiones coronarias ligeras o moderadas. Por otra parte, 5 pacientes en el grupo isquémico tenían lesiones coronarias severas pero limitadas a un vaso. Aunque la enfermedad coronaria podía no ser la causa de la MD en estos 5 pacientes, la EE detectó la presencia de la coronariopatía en tres de ellos.
CONCLUSION
La diferenciación entre MD y disfunción ventricular isquémica constituye un reto en ausencia de angina de pecho típica y frecuente, historia de IAM, evidencia de cicatriz extensa en la ecocardiografía o defectos de perfusión claros en la gammagrafía con talio. La EE en cinta es una técnica segura, barata y ampliamente disponible que puede ofrecer información diagnóstica en estos pacientes. Una respuesta de disfunción sistólica global o regional con el ejercicio identificó a los pacientes con MDI con sensibilidad y especificidad adecuadas.
Correspondencia: Dr. J. Peteiro Vázquez.
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