Palabras clave
Los trayectos fistulosos cardíacos primarios por anomalías congénitas o secundarios a traumatismos, disección o endocarditis bacteriana son infrecuentes, aunque pueden ser una causa de insuficiencia cardíaca refractaria. Su diagnóstico es, a menudo, difícil de realizar mediante las técnicas habituales debido a su localización y trayecto anfractuoso. Presentamos el caso de una paciente portadora de doble prótesis mecánica aórtica y mitral que desarrolló tras una endocarditis un trayecto fistuloso doble que se originaba en el seno no coronario de la raíz aórtica comunicándolo tanto con la aurícula izquierda como con el ventrículo izquierdo, una anomalía excepcionalmente rara, y que únicamente se detectó tras la práctica de una ecocardiografía transesofágica con sonda multiplanar, lo que permitió su resolución quirúrgica.
CASO CLÍNICO
Paciente de 72 años de edad, diagnosticada en 1985 de doble lesión aórtica y doble lesión mitral. Sometida a cirugía de sustitución valvular en 1986, se le implantó prótesis de Sorin aórtica (número 21) y mitral (número 27). Tres meses más tarde, la paciente consultó por síndrome febril aparecido tras episodio de flemón dentario dos semanas antes. A la exploración se detectó un soplo diastólico aspirativo. Ante la sospecha de endocarditis infecciosa se practicaron hemocultivos seriados que fueron negativos y en un ecocardiograma transtorácico se observó un aparente normofuncionamiento de las prótesis. Dada su situación clínica estable, tras dos semanas de observación y tratamiento, fue dada de alta. A los 6 meses de la intervención presentó fibrilación auricular. Con la cardioversión eléctrica recuperó el ritmo sinusal. Pese a ello se mantuvo el cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva, iniciándose tratamiento tónico-depletivo y vasodilatador. Aunque persistía a la auscultación un soplo holodiastólico intenso, diferentes estudios ecocardiográficos no revelaban disfunción valvular protésica aórtica. Sí se apreciaba, no obstante, una señal por Doppler continuo de probable regurgitación protésica mitral, así como signos de hipertensión arterial pulmonar, calculada como de 75 mmHg de presión arterial sistólica a partir de una señal Doppler de insuficiencia tricuspídea.
Tras diversos ingresos hospitalarios por descompensación cardíaca, refractaria al tratamiento, se procedió, en 1994, a la práctica de una ecocardiografía transesofágica que permitió observar un flujo, por mapa de color, sístolo-diastólico desde la raíz aórtica hacia la aurícula izquierda, que se interpretó como fístula aorto-aurícula izquierda (fig. 1), así como, con una angulación del plano de corte ligeramente diferente, una señal de flujo en diástole entre la raíz aórtica y el ventrículo izquierdo aparentemente periprotésica (fig. 2). El funcionalismo de ambas prótesis estaba, por lo demás, dentro de los límites normales.
Se practicó estudio hemodinámico y coronariográfico que puso de manifiesto un trayecto fistular con shunt importante entre la aorta y la aurícula izquierda, dando lugar a hipertensión venosa y arterial pulmonar severa. En la coronariografía se observó una estenosis del 80% en el tercio proximal de la coronaria derecha.
En el acto quirúrgico se apreció perianular y subvalvularmente en la región de la valva no coronaria, una cavidad de 8-9 mm de diámetro que comunicaba la raíz aórtica con ventrículo izquierdo y sobre todo con la aurícula izquierda, precisándose para la corrección quirúrgica del defecto, teniendo en cuenta la continuidad mitro-aórtica y el trayecto fistular, la resección previa de la prótesis mecánica en la que se evidenció en su cara ventricular la existencia de pannus perivalvular. Se procedió a la plicatura y cierre de la cavidad y trayecto fistular, instaurándose prótesis mecánica de St. Jude del número 19. Se practicó, igualmente, injerto coronario con vena safena a la arteria coronaria descendente posterior.
La paciente mantuvo estabilidad hemodinámica ya en el postoperatorio inmediato, encontrándose, en la actualidad, asintomática.
DISCUSIÓN
Las fístulas que comunican la aorta con alguna de las cavidades cardíacas son infrecuentes. Si bien se han descrito casos de etiología congénita 1 , la endocarditis sobre prótesis aórtica y la formación de un absceso perivalvular son la causa más frecuente de comunicaciones adquiridas, habiéndose descrito, por orden de prioridad, entre el ventrículo izquierdo y la aurícula derecha 2,3 , entre la raíz aórtica y la aurícula izquierda 4 , y tan sólo excepcionalmente entre la aorta y el ventrículo izquierdo 5 . No hemos encontrado, no obstante, referencias en la bibliografía a casos con doble trayecto fistuloso como el que presentamos aquí, que comunicaba la raíz aórtica tanto con la aurícula izquierda como con el ventrículo izquierdo.
Se ha hecho hincapié 6 en que la formación de una fístula puede ser causa de insuficiencia cardíaca refractaria, así como de la dificultad que entraña su diagnóstico, ya que con frecuencia el funcionalismo de la prótesis valvular es, por lo demás, correcto. La utilización de la ecocardiografía transesofágica es prioritaria para el diagnóstico 3 , dada la adecuada visualización que proporciona del plano valvular aórtico y sus estructuras circundantes.
El caso de nuestra paciente se ajusta a estas previsiones, ya que clínicamente se presentaba en forma de insuficiencia cardíaca congestiva progresiva, complicándose el diagnóstico por la presencia de dos prótesis valvulares, y si bien se había auscultado desde el principio un soplo diastólico de probable regurgitación aórtica, el estudio ecocardiográfico externo indujo a confusión al no detectarse adecuadamente la señal Doppler de regurgitación aórtica, probablemente porque el trayecto tortuoso de la comunicación aortoventricular impedía una correcta alineación del flujo de dicha comunicación con el haz Doppler. Por otra parte, la señal sistólica de supuesta regurgitación mitral obtenida por Doppler debía corresponder en realidad a la comunicación aortoauricular izquierda. El concurso de la técnica transesofágica permitió visualizar la anomalía, siendo destacable que, gracias a haber utilizado una sonda multiplanar, pudieron llevarse a cabo las diferentes angulaciones necesarias para visualizar el doble trayecto de la comunicación (figs. 1 y 2), como se confirmó en el estudio angiográfico y, posteriormente, en el acto quirúrgico