Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La disección coronaria espontánea es una causa grave e infrecuente de síndrome coronario agudo1-3. Su verdadera incidencia probablemente sea infraestimada debido a que en la mayoría de las ocasiones el diagnóstico se establece post mortem4. Aproximadamente dos tercios de los casos publicados ocurrieron en mujeres y, en ellas, la localización más frecuente es la coronaria izquierda2.
Se ha descrito un amplio espectro de presentaciones clínicas, incluyendo angina estable e inestable, infarto, shock cardiogénico y, frecuentemente, muerte súbita. La etiología permanece incierta y la mayoría de los autores coinciden en clasificar a los pacientes en tres grupos: aquellos asociados con enfermedad coronaria aterosclerótica, los casos relacionados con el embarazo y período posparto y aquellos sin causa identificable2-5.
CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 32 años de edad, sin factores de riesgo coronario conocidos, con antecedentes ginecológicos de un parto sin complicaciones 28 meses antes, que acudió a urgencias por un episodio de dolor centrotorácico prolongado de inicio en reposo. El examen físico fue normal y el electrocardiograma mostró una supradesnivelación del segmento ST en derivaciones DI, AVL y precordiales V2-V6. Con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio de localización anterior ingresó en la unidad coronaria, donde se administró tratamiento trombolítico intravenoso con tecneplase sin identificar signos electrocardiográficos de reperfusión. Cuatro horas tras la trombólisis la paciente sufrió un nuevo episodio de dolor torácico, con hipotensión y signos de insuficiencia cardíaca izquierda, por lo que se inició tratamiento con aminas inotrópicas intravenosas y fue transferida al laboratorio de hemodinámica para la realización de cateterismo cardíaco.
Tras canalización de vía arterial femoral derecha se registró una elevación de la presión telediastólica ventricular izquierda hasta 40 mmHg. La coronariografía izquierda reveló la presencia de una disección larga del tronco coronario izquierdo (TCI) con doble extensión distal; por un lado, hacia la arteria descendente anterior, que se encontraba ocluida en su tercio proximal (flujo TIMI grado 0) (fig. 1) y, por otro, hacia la arteria circunfleja hasta su tercio medio, comprometiendo el origen del ramo marginal principal, que presentaba un flujo distal enlentecido (flujo TIMI grado 2). En el TCI la disección se extendía proximalmente hasta el ostium aórtico condicionando, debido a la compresión de la luz verdadera por la falsa luz, una estenosis angiográfica grave (fig. 1). La coronariografía derecha no mostró lesiones angiográficas.
Fig. 1. A. La coronariografía izquierda en proyección oblicua anterior derecha 30º muestra la disección coronaria que afecta al tronco coronario izquierdo; la arteria descendente anterior está ocluida en tercio proximal. B. Se observa, en proyección lateral izquierda, la disección del tronco coronario izquierdo con extensión doble a descendente anterior y circunfleja. Las flechas indican la falsa luz de la disección.
Se decidió el abordaje percutáneo de la disección, mediante el sellado con stent. Tras la inserción de doble guía coronaria (0,014''), una hacia la arteria descendente anterior y otra en la circunfleja, se implantó un primer stent S7 (Medtronic AVE, Santa Rosa, CA) de 18 mm de longitud premontado sobre un balón de 4 mm de diámetro, que fue expandido a 12 atmósferas en el TCI, desde el ostium aórtico hasta el origen de la arteria descendente anterior proximal, cubriendo la bifurcación de la arteria circunfleja. Tras el sellado proximal de la disección se demostró la mejoría del flujo en la arteria circunfleja. Debido a la persistencia de la oclusión de la arteria descendente anterior desde su tercio proximal, se trató distalmente la zona tratada con stents mediante la implantación consecutiva de tres stents solapados Multilink Penta (Guidant, Santa Clara, CA): 3,5 x 18 mm, 3 x 13 mm y 3 x 18 mm (diámetro x longitud). Finalmente, se demostró un excelente resultado angiográfico, con recanalización de la arteria descendente anterior (flujo TIMI grado 3) (fig. 2).
Fig. 2. A. La coronariografía tras el procedimiento reveló el sellado de la disección del tronco coronario izquierdo y arteria descendente anterior proximal-media, con buen flujo en la arteria circunfleja. Las flechas marcan el territorio coronario tratado con múltiples stents solapados. B. La revaluación angiográfica a los 6 meses de seguimiento demuestra la persistencia del resultado satisfactorio inicial.
La ventriculografía izquierda reveló una disfunción sistólica ventricular izquierda severa (fracción de eyección, 22%) por acinesia anterolateral y discinesia apical (fig. 3).
Fig. 3. A. La ventriculografía izquierda realizada inmediatamente tras el procedimiento pone de manifiesto una disfunción sistólica ventricular izquierda de grado severo con acinesia anterior y discinesia de segmento apical. B. Tras 6 meses de evolución se demostró la mejoría de la función sistólica ventricular izquierda.
Posteriormente, en la unidad coronaria la evolución clínica fue favorable. La curva enzimática presentó un pico a las 10 h del procedimiento, con fracción MB de la creatinfosfocinasa de 197 ng/ml y troponina I de 34,6 ng/ml. El estudio serológico descartó la existencia de conectivopatías. Al alta hospitalaria se mantuvo el regimen antitrombótico post-stent (clopidogrel 75 mg/día oral, aspirina 150 mg/día oral y dalteparina 5.000 U/12 h s.c.) durante un mes tras el procedimiento6, además de tratamiento con IECA y bloqueadores beta.
La paciente permaneció asintomática durante 6 meses de seguimiento, la revaluación angiográfica al cabo de este período demostró la ausencia de reestenosis en los segmentos tratados con stents y la mejoría de la función sistólica ventricular izquierda (figs. 2 y 3).
DISCUSIÓN
El caso es considerado como una disección coronaria espontánea, ya que la posibilidad de una lesión yatrogénica del catéter sobre una estenosis aterosclerótica de TCI preexistente y causante del cuadro clínico descrito es poco probable en una paciente joven sin factores de riesgo ni lesiones obstructivas en otra localización.
Excluyendo el grupo en el que existe relación con el embarazo, la disección coronaria espontánea se ha asociado a la práctica de ejercicio intenso7, uso de anticonceptivos orales8, síndrome de Ehlers-Danlos9, síndrome hipereosinofílico10, sarcoidosis11, enfermedad de Kawasaki12, displasia fibromuscular13, vasculitis por hipersensibilidad14, lupus eritematoso sistémico12 y, a menudo, coexisten factores de riesgo para enfermedad aterosclerótica.
La alteración multivaso es rara, suele ocurrir por afección del TCI y se asocia a un mal pronóstico, resultando con frecuencia en muerte súbita o infarto agudo de miocardio extenso14-18.
Angiográficamente, la disección coronaria se identifica por la presencia de medio de contraste en la doble luz (verdadera y falsa) separadas por un colgajo intimal radiolúcido. Además, la falsa luz mantiene teñida de contraste la pared del vaso después del lavado de la inyección.
Se han sugerido múltiples opciones terapéuticas para esta rara afección. Zampieri et al3 publicaron una serie de 5 pacientes con tratamiento conservador (aspirina, nitratos y bloqueadores beta), sin evidenciarse signos de isquemia recurrente tras 25 meses de seguimiento medio. La revascularización quirúrgica ha demostrado beneficio en términos de supervivencia2, principalmente cuando la afección es multivaso y si existen datos de isquemia recurrente. Los resultados con la trombólisis son controvertidos; aunque se han publicado casos con resultados favorables en los que se usó la trombólisis antes de establecer el diagnóstico de disección coronaria aguda19,20, en otros el tratamiento trombolítico indujo la expansión del territorio disecado21.
La revascularización percutánea mediante implantación de stent intracoronario y sellado de la falsa luz es el tratamiento ideal para casos seleccionados de disección coronaria espontánea. En los últimos años, múltiples estudios han presentado excelentes resultados en el tratamiento de las lesiones ateroscleróticas, afectando al TCI no protegido, mediante la implantación percutánea de stents22; aunque, debido a su principal limitación, la reestenosis, en la actualidad existe controversia sobre la selección de los pacientes que podrían beneficiarse del tratamiento percutáneo frente al tratamiento quirúrgico.
En nuestro caso, la decisión de abordar percutáneamente mediante implantación de stent se basó en dos factores determinantes. Por un lado, la situación clínica inestable de la paciente y, por otro, el hecho de que la revascularización quirúrgica urgente conlleva, en nuestro centro, la necesidad de emprender un traslado hasta el hospital de referencia. Debido a que esta enfermedad en muchos casos cursa con un desenlace fatal acelerado1,4,5,7,15-17,21, dicha dilación supondría asumir un riesgo muy elevado.
Correspondencia: Dr. A. Ramírez Moreno.
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.
Avda. Ejército Español, 10. 23007 Jaén. España.
Correo electrónico: anramo1@supercable.es