Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La actual facilidad de comunicaciones permite conocer la situación de las enfermedades cardiovasculares en el mundo entero y prever las tendencias que modificarán su frecuencia y sus características en el futuro1. Esta visión planetaria, además de ampliar nuestro horizonte, puede ayudarnos en el trabajo que realizamos en nuestro propio ámbito geográfico.
SITUACIÓN DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN EL MUNDO
Como expusimos con Arun Chockalingam en el Libro Blanco de la Federación Mundial de Cardiología2, el modelo de transición epidemiológica propuesto por Omran (tabla 1) nos ayuda a comprender la situación de las enfermedades cardiovasculares en diferentes países del mundo. En la primera fase de la transición epidemiológica, las enfermedades cardiovasculares eran infecciosas o estaban relacionadas con defectos de la nutrición. La cardiopatía reumática todavía continúa siendo la cardiopatía con mayores repercusiones en la mortalidad y morbilidad en muchos países de Asia y América Latina3, mientras que las miocardiopatías atribuidas a defectos nutritivos fueron descritas antes de los años setenta en el África occidental subsahariana, en particular en los adultos jóvenes4.
La denominada segunda fase de la transición epidemiológica se ha observado en la mayor parte de los países del mundo a partir de su incorporación al proceso de desarrollo socioeconómico. Los cambios ligados al uso de la sal en los alimentos, incluido su papel clave en la conservación de los alimentos antes de la popularización del refrigerador, explican la aparición de la hipertensión en un porcentaje creciente de adultos5. Las tres consecuencias de la hipertensión (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y accidentes cerebrovasculares) se convirtieron en causas frecuentes de mortalidad en el mundo desarrollado y siguen siéndolo en muchos países en vías de desarrollo. Los accidentes cerebrovasculares son todavía la primera causa de mortalidad cardiovascular e invalidez de la población adulta en China6, así como en otros países del sureste de Asia y en el África subsahariana. El control de la hipertensión sistólica aislada en edades avanzadas ha reducido la mortalidad por accidentes cerebrovasculares y otras complicaciones cardiovasculares, tanto en el mundo desarrollado7 como en China8.
La tercera fase de la transición epidemiológica está ligada a cambios más avanzados del desarrollo socioeconómico. La dieta rica en grasa de origen animal y el hábito de fumar cigarrillos, junto a cambios en los hábitos sociales, como la reducción de la actividad física y la difusión del estrés, aumentan la prevalencia de los principales factores de riesgo que conducen a la aparición de la enfermedad coronaria. Cada país está en una fase determinada en relación con la epidemia coronaria, y la hipótesis lipidiconutritiva de la aterosclerosis y sus complicaciones clínicas mantiene su fuerza a pesar de la permanente controversia, alimentada por la atención dedicada al papel de las otras causas, la imposibilidad de reproducir experimentalmente la enfermedad en humanos y el peso del lobby de la industria láctea. En las últimas décadas, la mortalidad por enfermedad coronaria, partiendo de cifras absolutas diferentes, ha descendido en los países desarrollados y ha empezado a crecer en los países de las economías de transición del centro y este de Europa9, así como en numerosos países en vías de desarrollo. Japón es un país desarrollado que se cree que permanece en la fase 2, no por razones genéticas, ya que los japoneses alcanzan el modelo de la tercera fase cuando emigran a países en la tercera fase. En los últimos años se ha observado en Japón una importante reducción de los accidentes cerebrovasculares sin cambios en la baja frecuencia de la mortalidad por cardiopatía coronaria10.
En la cuarta fase de la transición epidemiológica, la reducción de la prevalencia de los principales factores de riesgo en la población retarda la aparición de las enfermedades degenerativas, y el aumento del promedio de vida se acompaña de la aparición de una población nueva que presentará los problemas cardiovasculares a una edad más avanzada; asimismo, aumentará la prevalencia de sobrepeso y diabetes, que en Estados Unidos se han convertido en los problemas principales de salud de la presente década. Murray y López han calculado los posibles cambios para el año 202011. El descenso de la mortalidad total en los países en vías de desarrollo por la reducción de las actuales causas de mortalidad contrasta con el aumento del porcentaje de muertes por causas cardiovasculares en la mayoría de estos países12,13. La cardiopatía coronaria y los accidentes cerebrovasculares ocuparán en el año 2020, de acuerdo con las previsiones de Murray y López, el segundo y el quinto lugar por su peso en el ámbito mundial11. Es necesario reconocer el carácter limitado de estas previsiones, que mejorarían si dispusiéramos, como es recomendable, de una información más amplia y precisa del peso de las enfermedades en el que basar las futuras intervenciones14.
TENDENCIAS DE LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL MUNDO
Los dos factores de riesgo cardiovascular bien establecidos desde el inicio de la transición epidemiológica son la hipertensión y la diabetes. El aumento del promedio de vida en los países en vías de desarrollo y el consiguiente incremento de la población adulta explican el crecimiento en estos países del número de casos que padecen las complicaciones cardiovasculares de la hipertensión y la diabetes. Cuando un determinado país todavía no ha entrado en la fase de progreso socioeconómico que comporta la implantación de los estilos de vida que favorecen los otros factores de riesgo, la detección y el control de la hipertensión y la diabetes serán los principales objetivos de la lucha contra las enfermedades cardiovasculares en la edad adulta. Así se explica que la OMS situase la detección y el control de la hipertensión como primer objetivo para la atención primaria desde finales de los años setenta y que se observen resultados favorables y crecientes a lo largo del tiempo en la mayoría de los países15.
Los estilos de vida ligados con el progreso socioeconómico, que favorecen el aumento de las enfermedades cardiovasculares de la tercera fase, son la dieta rica en calorías totales y grasas saturadas, y la adquisición del hábito de fumar, a lo que se suma ulteriormente la reducción de la actividad física y el aumento del estrés mental. La urbanización, el rápido avance de la tecnología y la facilidad para adquirir alimentos preparados explican la extensión de la epidemia de la obesidad en los países en vías de desarrollo16. En una reciente encuesta realizada en México17 se ha observado que la obesidad, la hipertensión y la diabetes son más prevalentes en los adultos jóvenes que en la población de mayor edad, puesto que ya han recibido el influjo del cambio en los estilos de vida. En algunas áreas geográficas donde el cambio ha sido muy rápido, la aparición y el aumento de la enfermedad coronaria han sido espectaculares. Si realmente el bajo peso al nacer es un factor de riesgo18, las condiciones de pobreza de los países en vías de desarrollo hasta hace pocos años podrían contribuir a explicar el rápido aumento actual de la enfermedad coronaria en estos países.
Se acepta que las cifras absolutas del colesterol sérico no significan el mismo riesgo de enfermedad coronaria en todos los países, aunque dentro de una cohorte concreta hay siempre una relación individual entre cifras de colesterol y riesgo19-21. La misma cifra absoluta de colesterol en el sur de Europa tiene menor riesgo que en el norte de Europa, y en el norte de Europa, menor riesgo que en Estados Unidos. Las cifras más altas de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) de la población del África subsahariana pueden contribuir a explicar la menor frecuencia de cardiopatía coronaria, aunque la cifra absoluta del colesterol total parece que conlleva más riesgo en África del sur y en la población africana del Caribe que en los países mediterráneos.
La reducción de la prevalencia de estos factores de riesgo se ha acompañado de retraso en la edad de aparición de la enfermedad cardiovascular. En Estados Unidos, los planes nacionales contra colesterol, presión y tabaco se han seguido de la conversión del sobrepeso y la diabetes en los dos principales factores de riesgo. Otro fenómeno de gran interés es el cambio de tendencia en Estados Unidos de la mortalidad por accidente cerebrovascular22 cuando la ampliación de los programas de prevención al tabaco y al colesterol ha disminuido la energía usada en el primer programa introducido, el de la hipertensión. Para recuperar el protagonismo en la lucha contra la hipertensión se crea el concepto de «prehipertensión» para los que tienen cifras superiores a las ideales de 120/80 mmHg y para esta población, naturalmente, no se proponen medicamentos, pero se las coloca en el centro de la diana para los programas generales de prevención23. Este criterio se refuerza con el Séptimo Informe del Comité Nacional estadounidense24 y la actualización de las guías de la Sociedad Española de Cardiología25 recién publicadas.
Los denominados «nuevos» factores de riesgo coronario, es decir, los que se han ido identificando desde los años noventa, como la hiperhomocisteinemia, la lipoproteína (a), el síndrome antifosfolipídico, los valores bajos y aislados de cHDL o de vitaminas antioxidantes, no tienen el peso suficiente para ser posibles causantes de diferencias o tendencias entre países26, y no cabe esperar que tengan más que un papel complementario en los cambios observados en los países en vías de desarrollo.
RECURSOS HUMANOS Y TÉCNICOS DE LA CARDIOLOGÍA EN EL MUNDO
La encuesta sobre recursos humanos y técnicos en cardiología, enviada por la World Heart Federation (WHF)2 a 57 presidentes de las Sociedades Nacionales de Cardiología (77% de respuestas) y a 48 ministros de salud de los países en vías de desarrollo y por lo menos un millón de habitantes en los que no había Sociedad Nacional de Cardiología (33% de respuestas), permitió obtener la información de primera mano que sirvió para el Libro Blanco de la WHF (tabla 2). En los países de Asia y África subsahariana hay un promedio de 2,1 cardiólogos por millón de habitantes. En Latinoamérica, el Oriente en desarrollo y en las economías en transición del centro y este de Europa, el número de cardiólogos, nuevos cardiólogos formados cada año y otros profesionales relacionados con la cardiología es similar al de los países desarrollados. En contraste, el número de casos de pacientes sometidos a cardiología intervencionista para el diagnóstico o tratamiento, la cirugía cardíaca o colocación de marcapasos es muy inferior en todos los países en vías de desarrollo y en las economías en transición. El número extremadamente limitado de actos diagnósticos o terapéuticos de intervención en una parte importante del mundo no puede, por tanto, atribuirse a la falta de recursos humanos, sino que debe pensarse en la inadecuada utilización de los recursos o a que reciben idéntico nombre los títulos de profesionales con modelos de entrenamiento muy diferentes y de los que se esperan funciones muy distintas.
INFRAESTRUCTURAS DE SALUD PÚBLICA Y ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO
En una segunda encuesta2 enviada a los mismos destinatarios, se obtuvo información de las estructuras de salud pública y las actividades preventivas en el campo cardiovascular (tabla 3). A la pregunta de si había instrucciones para el manejo de las enfermedades cardiovasculares y de sus factores de riesgo en los países en vías de desarrollo, pudo observarse que las respuestas positivas eran inferiores a la mitad para la cardiopatía reumática, todavía importante en muchas áreas del mundo y para la cual la intervención preventiva está bien acreditada. A la pregunta sobre las instrucciones para el manejo de la hipertensión se obtenía un 60% de respuestas positivas, lo que traduce el interés desplegado por la OMS y otras organizaciones internacionales y la influencia de Estados Unidos, donde fue el motivo de la primera campaña nacional preventiva. Sin embargo, sorprende que haya más países con instrucciones para el control de los lípidos que para el control del tabaco, y el número de países con instrucciones para el control de la diabetes es muy limitado. Creemos que la realidad probablemente es inferior a la ofrecida por las respuestas a los cuestionarios. Es lógico que al responder sobre lo que sucede en el propio país se tienda de manera inconsciente a ofrecer unos resultados mejores que los que se obtendrían del examen objetivo de la realidad.
ÁMBITOS DEL CONTROL DE LA PANDEMIA CARDIOVASCULAR EN LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO
La prevención de la pandemia cardiovascular y el control de los enfermos cardiovasculares en los países en vías de desarrollo debe situarse en un marco adecuado a la realidad. Los 4 retos del desarrollo sostenible son, junto a la salud, el agua, las fuentes de energía, la biodiversidad y la agricultura27. Para evitar quedarnos en la utopía, un buen ejercicio mental consiste en el examen de la cantidad de dinero que los países en vías de desarrollo pueden dedicar al gasto sanitario. Admitiendo que el hipotético gasto sanitario sea el 5% del producto nacional bruto (PNB) per cápita, la cifra dedicada a sanidad por año e individuo (tabla 4) sería, usando ejemplos concretos con datos de 1997-1998, de 5 dólares para Etiopía, 17 para la India y 31 para China2. Debemos ser realistas y situar la prevención y el control de las enfermedades cardiovasculares en los países en vías de desarrollo dentro del marco posible. Nos concentraremos en aspectos concretos que en realidad sirven para la mayoría de las enfermedades crónicas del adulto: difusión de la información, ámbito de la investigación en los países en vías de desarrollo, modificación de la actividad asistencial y, para terminar, el papel de la Federación Mundial de Cardiología.
EL USO DE LAS FACILIDADES PARA DIFUNDIR LA INFORMACIÓN
Las actuales facilidades para la difusión de la información deben utilizarse a fondo. Las desigualdades en la difusión por medio de Internet parecen ser las de mayor magnitud. Las medidas para mejorar esta situación se proponen como las más importantes para la salud de los países en vías de desarrollo28. A partir de enero de 2001, se ha iniciado el programa HINARI por acuerdo entre las OMS y los editores de las principales revistas médicas. Su objetivo es ofrecer, gratuitamente o a bajo precio, las revistas médicas líderes a centros de los países en vías de desarrollo29,30. En esta misma dirección, el premio Nobel de la Paz, como fundador de la Asociación de Médicos contra la Guerra Nuclear, Bernard Lown ha creado la plataforma PROCOR (www.procor.org) para establecer el diálogo y difundir la cultura cardiológica entre los sanitarios de países en vías de desarrollo.
LA INVESTIGACIÓN EN LOS PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO
La investigación clínica multinacional, con la participación de países desarrollados y en vías de desarrollo, es objeto de controversia31 por el nivel de la atención sanitaria aceptable para los estudios aleatorizados y por la necesidad de ofrecer de modo razonable a los países en vías de desarrollo las intervenciones que han mostrado su seguridad y eficacia. El estudio de los aspectos bioéticos de la investigación clínica en los países en vías de desarrollo es un tema de reciente aparición32-34.
Los que pretenden realizar investigación en los países en vías de desarrollo piden que no se les limite al papel de comparsas y que las revistas principales estén abiertas a la publicación de los artículos que se lo merezcan. Con los datos de una encuesta enviada a 80 investigadores clínicos de países en vías de desarrollo, Horton35 indica que los tres principales obstáculos para realizar y enviar trabajos a las revistas de liderazgo son la creencia de que son rechazados sin evaluación, el miedo al ridículo por el exceso de responsabilidad en el lugar que ocupan los que han recibido una buena formación epidemiológica, y los problemas éticos que les impiden aplicar el tipo de investigación habitual en los países desarrollados.
PROMOCIÓN DE INNOVACIONES EN EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS EN PAÍSES CON RECURSOS LIMITADOS
En el año 2002, la OMS publicó un informe con el título «Innovative care for chronic conditions. Building blocks for action»36. Este documento ofrece un marco conceptual comprehensivo para la prevención y el manejo de las enfermedades crónicas de larga duración en ambientes con escasos recursos37. En este informe se recoge y se traduce en medidas concretas la experiencia adquirida desde la reunión de Kaunas de 1981 en la realización de programas comunitarios para el control y la prevención de las enfermedades crónicas38. Estos programas dejaron de interesar a comienzos de los años noventa en los países desarrollados por la dificultad para incorporar y realizar el papel de la comunidad o debido a que sólo habían servido de excusa a algunos para subir de escalafón, y en los países en vías de desarrollo debido a que se orientaron hacia la solución de problemas más inmediatos y básicos. La prevención y el control de las enfermedades crónicas en los países en vías de desarrollo están en su mayor parte en la atención primaria. El dinero que pueda gastarse en salud obliga a priorizar los problemas y a unificar en lo posible las actividades. Las propuestas del informe de la OMS son aplicables a la prevención de las enfermedades cardiovasculares, junto con las restantes enfermedades crónicas, en los países en vías de desarrollo (tabla 5). El control de las enfermedades crónicas obliga a introducir la atención sanitaria con objetivos concretos y prolongados. Los pacientes, los sanitarios y, en primer lugar, los que toman las decisiones deben convencerse de que el control de una enfermedad crónica exige otro tipo de acción médica que la habitualmente usada, consistente en atender a los problemas de forma aislada y aguda. La atención sanitaria debe alinearse con actividades de otros departamentos para que las medidas de cambio acordadas sean eficaces. Debe integrarse y dar un lugar adecuado al personal sanitario con menor educación formal, así como a los voluntarios entrenados. El sistema actual relega al paciente a una posición pasiva de espectador, renunciando a la oportunidad de que él o ella se conviertan en líderes para promocionar su salud personal. Tener en cuenta los puntos de vista del paciente se asocia con una mayor satisfacción, un mejor cumplimiento y una mayor continuidad en el seguimiento39. La atención sanitaria de los pacientes crónicos no empieza o acaba en la puerta del hospital. Las comunidades deben cubrir el vacío en los servicios sanitarios que no ofrece el sistema sanitario. Los líderes políticos y religiosos deben olvidar sus diferencias e intereses personales y trabajar conjuntamente por el pueblo al que sirven40.
El documento de la OMS recomienda que se promocionen las siguientes estrategias preventivas: detección precoz, aumento de la actividad física, reducción del uso del tabaco y limitación de la nutrición no saludable. El programa indicado es el mínimo que debería figurar en toda intervención de atención sanitaria. Se basa en que la mayoría de las enfermedades crónicas y sus complicaciones pueden prevenirse o retardarse.
CONTRIBUCIÓN DE LA WHF, LA OMS Y OTRAS ORGANIZACIONES EN EL CONTROL DE LA PANDEMIA CARDIOVASCULAR
Desde el primer «Ten Day», Seminario de Epidemiología y Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares41 celebrado en Makarska en 1968, la Federación Mundial de Cardiología, a través de su correspondiente Consejo, ha organizado un seminario de 10 días cada año con participación internacional, seminarios de grado superior para los antiguos participantes y algunos dedicados a participantes de uno o algunos países, como varios en China y, en verano de 1985, en El Paular, España42. La mayoría, por no decir todos los que han desarrollado actividades de epidemiología cardiovascular en los países en vías de desarrollo, y también la mayoría en los países desarrollados, han participado en estos seminarios. No puede olvidarse el liderazgo en la organización y desarrollo de estos seminarios ejercido por Rose Stamler y Geoffrey Rose, hoy ya desaparecidos.
La OMS ha centrado el estudio y la prevención de las enfermedades cardiovasculares en los países desarrollados por la presencia de expertos. Así, en el Proyecto MONICA sólo participó de forma efectiva China, que, por cierto, proporcionó una información muy fidedigna. El cambio de orientación de la OMS en los últimos años ha abierto nuevas posibilidades que deberán ser aprovechadas, empezando por la adaptación a las peculiaridades de las diferentes áreas geográficas43.
Durante la presidencia de Antonio Bayés de Luna, la Federación Mundial de Cardiología publicó el Libro Blanco citado con anterioridad2 e introdujo una serie de propuestas centradas en el Día Mundial del Corazón y en la promoción de consensos aceptables y aplicables a los países en vías de desarrollo, así como posibles acuerdos bilaterales entre centros de ambos mundos para la formación de especialistas y otros profesionales44. La continuidad de estas actividades y su ulterior desarrollo dependen en gran parte del grado de liderazgo que la Federación Mundial de Cardiología sea capaz de ejercer y, por tanto, de sus dirigentes.
Conferencia presentada por invitación en el 12th International Congress on Cardiovascular Pharmacology, Barcelona, 7-10 de mayo de 2003.
Correspondencia: Dr. I. Balaguer Vintró.
Pi i Margall, 19. 08024 Barcelona. España.
Correo electrónico: 2297ibv@comb.es