Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Las fístulas coronariocavitarias postraumáticas son un hallazgo poco frecuente. A continuación presentamos el primer caso publicado de fístula coronaria iatrogénica posquirúrgica con un trayecto fistuloso desde la descendente anterior al ventrículo derecho, tratada de forma percutánea con éxito con la implantación de un stent recubierto de politetrafluoroetileno expandido (PTFE).
CASO CLÍNICO
Varón de 50 años de edad diagnosticado de valvulopatía mitroaórtica reumática que acude a urgencias por un cuadro de disnea progresiva, alteración del estado general y fiebre. La exploración clínica es compatible con doble lesión mitral moderada e insuficiencia aórtica moderada. En la analítica destacan una leucocitosis con neutrofilia y elevación de las enzimas hepáticas. El electrocardiograma muestra una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. En el estudio ecocardiográfico se objetivan imágenes sugerentes de vegetaciones en los velos mitrales y las sigmoideas aórticas. Los hemocultivos son positivos para Staphylococcus aureus. Por su rápido deterioro clínico, el paciente requiere una cirugía urgente de reemplazo valvular aórtico (Carbomedics n.o 23) y mitral (Carbomedics n.o 27). En el postoperatorio precisa apoyo inotrópico y 2 reintervenciones por sangrado. Reingresa a la semana del alta por insuficiencia cardíaca, documentándose por ecocardiograma una dehiscencia de la prótesis aórtica con una imagen aneurismática perivalvular e insuficiencia aórtica severa. Se le interviene para la sutura de la dehiscencia. En el postoperatorio de esta reintervención desarrolla un neumotórax izquierdo que precisa la implantación de un tubo de tórax. En el seguimiento se detecta un soplo continuo en el mesocardio. El ecocardiograma muestra un flujo continuo por Doppler color desde la descendente anterior al ventrículo derecho. El estudio hemodinámico y coronariográfico confirma la presencia de una fístula (fig. 1) con shunt izquierda-derecha (Qp/Qs de 1,2). Se realiza el cierre electivo del ostium de la fístula mediante el implante de un stent recubierto de PTFE de 3,5 mm de sección por 16 mm de longitud (Jostent Coronary System Graft®, Jomed, Alemania), y se logró la oclusión completa de la fístula (fig. 2).
Fig. 1. Imagen angiográfica de la coronaria izquierda en proyección OAD 30° con 25° de craneación donde se observa una fístula en la arteria descendente anterior (DA) media que drena en el ventrículo derecho (VD). La flecha señala el ostium proximal de la fístula.
Fig. 2. Imagen angiográfica en la misma proyección, en la que se observa la oclusión completa de la fístula coronario-cavitaria tras la implantación de un stent recubierto de politetrafluoroetileno expandido (PTFE) de 3,5 mm de sección por 16 mm de longitud (Jostent Coronary System Graft®, Jomed, Alemania) en la arteria descendente anterior media (flecha).
DISCUSIÓN
Las fístulas coronarias adquiridas son una enfermedad poco frecuente. Se han descrito tras procedimientos quirúrgicos1, biopsia endomiocárdica2, angioplastia coronaria3, infarto agudo de miocardio4 y traumatismos torácicos5. En nuestro caso, la causa más probable fue la punción epicárdica directa inadvertida durante la colocación de un tubo de tórax en el contexto de un neumotórax izquierdo posquirúrgico. Dicha punción generó un trayecto fistuloso entre la descendente anterior y el ventrículo derecho, cuyo flujo fue aumentando progresivamente hasta hacerse detectable a la exploración física.
En las fístulas de mayor tamaño y repercusión hemodinámica, se ha recomendado el cierre quirúrgico precoz para prevenir complicaciones tardías con progresión del cortocircuito izquierda derecha, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca o la aparición de isquemia miocárdica por un fenómeno de robo coronario. Las fístulas iatrogénicas suelen seguir un curso benigno que permite su manejo conservador, pero se han descrito también complicaciones graves secundarias a sobrecarga de volumen y compromiso de flujo miocárdico distal6. Su resolución quirúrgica implica la ligadura externa y con frecuencia se precisa circulación extracorpórea5.
El desarrollo de procedimientos de cierre percutáneo, que se han utilizado principalmente en las fístulas coronarias congénitas (embolización con coils, dispositivos de paraguas, etc.), puede ampliar las indicaciones de intervención, por ser procedimientos con una baja morbimortalidad y buenos resultados7,8.
El Jostent coronary stent graft está constituido por una doble malla metálica dispuesta de forma concéntrica que alberga entre ambas una lámina de PTFE. Este polímero, impermeable y expandible, permite el sellado de aneurismas coronarios y perforaciones iatrogénicas de la pared coronaria9. Se ha mostrado útil para el tratamiento de lesiones en puentes venosos, ya que disminuye el riesgo de embolización distal. Se ha descrito algún otro caso de cierre de fístula arteriovenosa iatrogénica de la coronaria derecha a la vena interventricular posterior mediante el implante de este tipo de stent2.
En nuestro caso, se hizo una indicación de cierre de la fístula para prevenir su progresión con un cortocircuito significativo o isquemia miocárdica por deterioro del flujo distal. Elegimos el implante directo de este tipo de stent para la oclusión del ostium proximal de la fístula debido a su acceso relativamente sencillo y al adecuado calibre de la descendente anterior en dicha zona.
Hasta el momento no se ha recogido en la literatura médica ningún caso de fístula coronariocavitaria adquirida ocluida con este sistema.
El implante directo de este tipo de prótesis intracoronaria recubierta ocluyendo el ostium proximal de la fístula permite su obturación completa con un procedimiento percutáneo sencillo y con una baja morbimortalidad.
Correspondencia: Dr. J.L. Mestre Barceló.
César Pastor Llopis, 1, portal 3, 3.o 1. 28031 Madrid. España.
Correo electrónico: jlmestreb@yahoo.es