En el Reino Unido, las enfermedades cardiacas son la principal causa de mortalidad materna durante el embarazo1. Debido a los recientes avances en cirugía cardiaca y en cardiopatías congénitas, estas últimas son en la actualidad uno de los sustratos más comunes de cardiopatía durante el embarazo en Occidente2. La confluencia de cardiopatía y embarazo supone un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad por causas como la insuficiencia cardiaca, la tromboembolia y las arritmias. Además, las complicaciones fetales y neonatales, entre ellas el retraso del crecimiento intrauterino, las hemorragias intracraneales y la muerte fetal, son relativamente comunes. Por lo tanto, el asesoramiento antes del embarazo (tabla 1), que incluya la posibilidad de anticoncepción, y los cuidados médicos óptimos durante la gestación se han convertido en un tema crucial en la práctica cardiológica y obstétrica actual.
El primer paso a realizar es valorar los riesgos del embarazo para la madre. El embarazo se asocia a importantes cambios cardiovasculares en las resistencias vasculares periféricas, el gasto cardiaco y el volumen sanguíneo, para poder aportar al feto el flujo sanguíneo adecuado. En el primer trimestre del embarazo, la presión arterial desciende debido a una reducción de la resistencias vasculares periféricas. Más tarde, el volumen plasmático aumenta en un 25%, lo que conllevará una aceleración de la frecuencia cardiaca y un aumento del 50% en el gasto cardiaco. La presión arterial comienza a incrementarse al inicio del tercer trimestre. También se producen cambios estructurales en el corazón y en los grandes vasos, entre ellos la hipertrofia miocárdica, la dilatación de las cavidades cardiacas y la regurgitación valvular3,11. Las mujeres gestantes con cardiopatía pueden tolerar mal estas modificaciones hemodinámicas tan importantes, que pueden llegar incluso a precipitar la descompensación clínica y la insuficiencia cardiaca. Los fenómenos proarrítmicos y el aumento de la posibilidad de trombosis también pueden ser causa de complicaciones en estas pacientes12.
Las contracciones uterinas y el momento del parto en sí pueden ser particularmente peligrosos. Es crucial planificar estos procesos para minimizar los riesgos de morbimortalidad, tanto maternos como neonatales. Se debe establecer con antelación un plan de manejo y tratamiento, que debe ser comunicado a todas las partes implicadas, incluida la paciente. Por lo general, es preferible un parto vaginal con anestesia epidural, ya que conlleva menos riesgo de complicaciones (hemorragia, infecciones y trombosis) que la cesárea, tanto para la madre como para el feto. Cada caso debe ser considerado individualmente, teniendo en cuenta no sólo los factores obstétricos y cardiacos, sino también la disponibilidad del equipo multidisciplinario requerido en estos casos. Los grandes centros tienen mayores posibilidades de disponer del equipo médico necesario las veinticuatro horas del día que los de dimensiones más reducidas, y por ello es más probable que éstos últimos, por razones de programación, tengan que recurrir a la cesárea más frecuentemente.
El riesgo de muerte de la madre durante el embarazo es muy variable, habiéndose publicado un riesgo de mortalidad de hasta el 30-50% en las mujeres con hipertensión pulmonar13,14 Por el contrario, el riesgo de morbimortalidad es muy bajo en las pacientes con lesiones leves o reparadas y, en tales casos, bastará con infundir tranquilidad y una atención obstétrica y cardiaca a nivel local será suficiente. Si bien Siu et al5,6 y un reciente metaanálisis realizado en Países Bajos15 han identificado factores asociados a la morbimortalidad materna cuando se trata de valorar a una paciente con cardiopatía congénita de forma individuaql, además de la lesión cardiaca en sí, hay otros factores que deben ser tomados en cuenta, como la cirugía previa y otros factores generales de riesgo cardiológico (edad, condición física y tabaquismo) (tabla 1).
Las claves para un buen consejo sobre preconcepción en las mujeres con cardiopatía congénita son varias: un abordaje multidisciplinario, que se realice en el momento apropiado (idealmente durante los años de la adolescencia), y que la paciente y la familia sean conscientes de las limitaciones de los datos con los que los médicos nos guiamos. Además, debe reconocerse la defalca de conocimiento sobre los posibles efectos adversos del embarazo en la función ventricular16. Las pacientes jóvenes con lesiones valvulares deberían saber que no deben aceptar prótesis metálicas sin consultar previamente con un especialista, ya que la necesidad de tratamiento anticoagulante complicará de forma significativa un futuro embarazo y aumentará los riesgos para ellas mismas o el feto (dependiendo del modo de anticoagulación elegido)17. No obstante, cuando una paciente concreta decide seguir adelante con el embarazo o se presenta en nuestra consulta ya embarazada, es necesario esforzarse para reducir al máximo los posibles riesgos implicados. Para lograr este objetivo es necesario prestar la máxima atención a los detalles, asignar recursos adicionales y contar con un enfoque multidisciplinario4, 18.
En este número de REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA, Manso et al19 describen su experiencia sobre las complicaciones del embarazo en 56 mujeres con cardiopatía congénita. La gravedad de la cardiopatía congénita tuvo repercusión tanto en los resultados maternos como neonatales. Debemos felicitar a los autores por su enfoque multidisciplinario ante este nuevo reto y por las oportunidades que surgen tanto para los profesionales médicos como para las pacientes con cardiopatía congénita. La cardiopatía congénita es el defecto congénito más común en neonatos (aproximadamente un 1% de los recién nacidos en todo el mundo se ven afectados). Por lo menos el 85% de los pacientes con cardiopatía congénita sobreviven hasta la edad adulta, y la mitad de ellos son mujeres, la mayoría en edad fértil. Su deseo natural es tener sus propios hijos. Sin duda, los cardiólogos necesitamos trabajar de forma más estrecha con obstetras y anestesistas, comprender mejor las repercusiones del embarazo en la evolución cardiovascular a largo plazo y transmitir los nuevos datos que están surgiendo de la forma más amplia posible tanto a nuestros colegas médicos como a nuestras pacientes, para así poder ayudar a cada una de las pacientes con cardiopatía congénita a alcanzar su máximo potencial de vida.
Véase artículo en págs. 236-43
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La Dra. Peset recibió apoyo financiero de la Sociedad Española de Cardiología. El profesor Gatzoulis y el programa Royal Brompton ACHD recibieron apoyo financiero de la British Heart Foundation.
Correspondencia: Dr. M.A. Gatzoulis.
Royal Brompton Hospital.
Sydney St. London 6NP SW3. Reino Unido.
Correo electrónico: M.Gatzoulis@rbht.nhs.uk