Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La Sección de Cardiología Preventiva y Rehabilitación (SECPyR) de la Sociedad Española de Cardiología ha de ser una importante referencia científica nacional en el conocimiento de los factores de riesgo cardiovascular de los españoles, la epidemiología, la incidencia y la prevalencia de la ECV en España y la forma de prevenir su aparición y, mediante la rehabilitación cardiaca, mejorar la calidad de vida y la supervivencia de todos los que ya la han padecido.
Esa convicción es lo que impulsa diariamente el trabajo de sus miembros en tres frentes distintos, pero íntimamente relacionados entre sí: la investigación, la formación continuada y la divulgación.
La investigación en prevención cardiovascular debe potenciarse auspiciando y colaborando en el diseño y la elaboración de registros sobre los factores de riesgo cardiovascular y la presencia de la enfermedad. Es necesario también promocionar y ayudar a las unidades que participen en los estudios de cohortes o los ensayos clínicos sobre prevención cardiovascular.
El estudio MESYAS1 es un buen ejemplo de ello. Fruto del esfuerzo de los miembros del grupo de trabajo sobre síndrome metabólico de nuestra sección, en el que numerosos especialistas han colaborado para intentar responder a varias incógnitas que se planteaban sobre su incidencia, su prevalencia y su consecuencias en nuestra población. Para ello se utilizaron los datos de una mutua de prevención de riesgos laborales española, con lo que se consiguió una cohorte inicial transversal de más de 19.000 trabajadores activos y sanos.
Comenzado en el año 2003, ha ofrecido importantes datos epidemiológicos sobre los factores de riesgo cardiovascular en trabajadores activos españoles2-4 y nos ha ayudado a conocer mejor las posibles implicaciones del síndrome metabólico con la ECV5,6.
De la cohorte inicial, se seleccionaron dos importantes empresas radicadas en Valencia, con más de 8.000 trabajadores entre ambas, con la oportunidad estratégica de poder realizar un estudio de los mismos factores de riesgo y del síndrome metabólico en sus empleados de forma prospectiva longitudinal.
Ahora, con más de 5 años de seguimiento de esa cohorte, podemos ya dar los primeros análisis7 sobre los episodios cardiovasculares que han acontecido y su grado de relación con los factores individuales recogidos años atrás en los participantes. La coordinadora del grupo de trabajo de síndrome metabólico nos presenta los resultados.
Además de la abundante producción científica del MESYAS expresada como publicaciones, editoriales, comunicaciones, ponencias y conferencias, tanto en el ámbito nacional como en el internacional, señalamos también que ha sido el «material» elegido para desarrollar y concluir siete tesis doctorales en estos años, además de otras cinco ya en marcha. La colaboración entre los especialistas de la Sociedad Española de Cardiología y la universidad ha sido muy productiva y ejemplar en este caso.
Además de la cohorte inicial del MESYAS, se ha decidido estudiar muy especialmente a los 6.000 trabajadores de una factoría de automóviles en Zaragoza. Hace ya 1 año que comenzó el Estudio de Salud de Trabajadores de Aragón (AWHS), estudio prospectivo longitudinal cuyo objetivo es ofrecer una estructura de investigación de calidad que permita aportar información en alguno de los muchos interrogantes que hay planteados actualmente en la relación de los condicionantes ambientales y genéticos en el desarrollo de diabetes, obesidad y ECV clínica y subclínica. Como parte del estudio, se ha formado un biobanco de muestras.
El AWHS es un esfuerzo conjunto del Gobierno de Aragón, a través de su Instituto de Ciencias de la Salud, la Fundación Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares del Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Ciencia, Innovación y Tecnología y la Sociedad Española de Cardiología, a través de nuestra sección. El AWHS se convierte en uno de los estudios cardiovasculares de cohorte más importantes realizados en nuestro país, además de ser una infraestructura de investigación que dará servicio a los intereses científicos de investigadores nacionales y extranjeros (Boletín Oficial de Aragón, n.o 198).
La formación continuada es el segundo pilar fundamental en el crecimiento de nuestra sección, que debe ser la referencia de calidad a la hora de trasladar a los cardiólogos, estudiantes, residentes de especialidades médicas, médicos de familia y clínicos en general, así como a enfermería y profesionales de distintos niveles de la docencia, las pautas de prevención consensuadas por las sociedades científicas en el ámbito cardiovascular8,9.
En ese interés de trasladar el conocimiento actualizado y asimilado por expertos, el coordinador del grupo de trabajo de rehabilitación cardiaca, José Antonio Casasnovas Lenguas, se encarga de sintetizar, ponderar y poner al día la información científica disponible en esa importante área de la prevención secundaria cardiovascular. Asimismo, y como ejemplo práctico de actividad, el grupo de trabajo sobre síndrome metabólico nos aporta algunos resultados recientes de sus estudios.
ESTUDIO MESYAS (METABOLIC SYNDROME ACTIVE SUBJECTS)
En 2005, tras varios estudios transversales previos, se inició un estudio prospectivo longitudinal de cohorte cerrada con el objetivo principal de estudiar el riesgo de ECV clínica que confiere el síndrome metabólico.
La cohorte estudiada es de trabajadores pertenecientes a una factoría automovilística ubicada en Valencia (n = 7.200) y trabajadores de unos grandes almacenes de la misma ciudad (n = 2.300).
Los datos clínicos y analíticos pertenecen a las revisiones médicas llevadas a cabo a los trabajadores por la mutua correspondiente durante 2003, 2004 y 2005.
Los criterios utilizados para la inclusión fueron: trabajadores de ambas empresas que hubieran acudido a la revisión médica en la mutua laboral (ASEPEYO) y tuvieran datos completos para el diagnóstico de síndrome metabólico y no tuvieran ECV clínica previamente diagnosticada. Aproximadamente el 75% de los trabajadores acude a dicha revisión.
Variables recogidas
Se obtuvieron datos de peso, talla, glucemia, colesterol total, colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), triglicéridos, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, frecuencia cardiaca y toma de tratamiento antihipertensivo, hipolipemiente e hipoglucemiante. La metodología utilizada para la obtención de los datos clínicos y analíticos se ha publicado previamente1,2. Todas las muestras extraídas se procesaron en el mismo laboratorio de referencia.
Para el diagnóstico de síndrome metabólico, se utilizaron los criterios del Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) sobre detección, evaluación y tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos con las modificaciones propuestas por la American Heart Association en 2005 y utilizando IMC en sustitución del perímetro de cintura.
Se diseñó un cuaderno de recogida de datos electrónico, con acceso vía web donde los médicos incluían los datos clínicos de la revisión médica de los trabajadores durante 2005. Se estableció un sistema de revisión para detectar datos incoherentes o aberrantes, comprobarlos y corregirlos o eliminarlos cuando esto no era posible. Los datos correspondientes a los años 2003 y 2004 se volcaron de la base original.
Todos los datos están almacenados con un código asignado por la aplicación informática, lo que garantiza el anonimato de los datos para el equipo investigador. Sólo las personas asignadas del equipo médico conocen la clave.
En estos 5 años se han recogido los episodios de salud de los trabajadores que coinciden con las definiciones referidas a muerte cardiovascular, hospitalización y retirada del consentimiento:
- Muerte: fallecimiento por cualquier causa, documentado mediante certificado de defunción. Se clasifica en muerte cardiovascular y no cardiovascular.
- ECV clínica: infarto agudo de miocardio, angina o síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular agudo, accidente isquémico transitorio, aneurisma aórtico abdominal, enfermedad arterial periférica y abandono del seguimiento.
Para detectar estas posibles enfermedades, un médico responsable de la mutua mensualmente hace una búsqueda activa de casos a través de mecanismos internos de control de las bajas y absentismo laboral. Una vez detectados casos sospechosos, se recogía la documentación médica (informe hospitalario con alguno de los diagnósticos anteriores o certificados de defunción) que avalaran los diagnósticos anteriores. Se formó un comité de eventos con tres cardiólogos que, a la vista de la documentación, ratificaba los diagnósticos o no.
Se trata de dos colectivos con unas características demográficas diferentes, el colectivo mayoritario de trabajadores de la empresa automovilística tiene en su mayoría varones (96%) con una media de edad de 50 años que se dedican sobre todo a trabajos de tipo manual, y durante años han tenido atención en la prevención y la asistencia por cardiólogos. Los trabajadores del otro colectivo son mayoritariamente mujeres (64%) y la actividad a la que se dedica la mayoría es administración y ventas, con una media de edad más baja (40 años).
Análisis inicial de los datos
Se describen las principales características de los participantes del estudio según la presencia o ausencia de síndrome metabólico. En el estudio descriptivo de estas variables se diferenciaron variables cuantitativas y cualitativas. De esta forma, para las variables cuantitativas se calculó la media y los intervalos de confianza (IC) del 95% y para las cualitativas, su distribución de frecuencias. Todo el análisis descriptivo se realizó de forma separada según sexo.
Para la obtención del riesgo de ECV y muerte, se utilizó la regresión logística, ajustada por posibles variables de confusión, como edad, sexo o hábito tabáquico.
El análisis estadístico se realizó en STATA 10/SE (Stata Corp., College Station, Texas, Estados Unidos) y R V.4.1. Los valores de p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos para todos los análisis.
Limitaciones del estudio
La principal limitación del estudio es la posible pérdida de información en la recogida de los episodios de salud, algo que resulta complicado en este tipo de estudios. Ambas empresas tienen una plantilla estable, pero han podido producirse abandonos o acontecimientos de salud que no hemos podido detectar, aunque pensamos que es poco probable por el seguimiento minucioso que se ha hecho de la recogida de la información. La cohorte seguida es un colectivo de trabajadores en su mayor parte sometidos a una vigilancia de salud muy estrecha, por lo que no necesariamente son representativos de la población general; además, la mayoría de las mujeres se dedica a una misma actividad.
RESULTADOS
Los resultados aquí expuestos forman parte de un análisis muy inicial y se enriquecerán conforme aumente el tiempo de seguimiento de la cohorte.
La presentación clínica más frecuente fue el infarto agudo de miocardio (27 casos; 68 casos/100.000/año) seguido de angina (26 casos; 65/100.000/año) y accidente cerebrovascular (12 casos; 30/100.000/ año). Sólo 2 casos se presentaron en mujeres.
Se produjeron 73 nuevos casos de ECV (183/100.000/año) tras 5 años de seguimiento y 7 muertes (17/100.000/año).
La incidencia de ECV en los 5 años entre los varones que sufrían síndrome metabólico fue de un 3%. Entre los que no, la incidencia fue del 1%.
En la tabla 1 se describen las características clínicas de la cohorte según tuvieran o no síndrome metabólico en la revisión realizada al inicio del estudio.
La prevalencia de síndrome metabólico fue del 13,4% en los varones y mucho menor en las mujeres (2,5%), datos congruentes con los ya publicados. Los tres criterios más frecuentes en los varones fueron hipertensión, hipertrigliceridemia y sobrepeso. En las mujeres, el criterio más frecuente, el doble que el segundo, es el cHDL bajo (tabla 2). Resulta llamativa la alta frecuencia de fumadores, sobre todo entre las mujeres (39,6%). En el análisis de riesgos ajustado por edad, sexo y tabaquismo, el síndrome metabólico duplica el riesgo de sufrir un episodio cardiovascular, igual que el cociente TG/cHDL, marcador indirecto de resistencia a la insulina, propuesto como una variable fácilmente aplicable en el primer nivel de atención sanitaria. Estos hallazgos son congruentes con los ya publicados por nuestro grupo en un estudio de casos y controles retrospectivo sobre incidencia cardiovascular4.
Los estudios publicados hasta el momento no han sido capaces de aclarar si el riesgo de ECV que confiere el síndrome metabólico proviene de los factores de riesgo incluidos en su definición, especialmente la diabetes, o si, por el contrario, supone un riesgo superior. Nuestro grupo, en un estudio de casos y controles pendiente de publicación, no ha confirmado este exceso de riesgo tras el análisis multivariable. Tampoco en los resultados aquí presentados se ha mantenido este exceso de riesgo al aplicar la condición síndrome metabólico sin diagnóstico de diabetes mellitus (tabla 3).
Si tenemos en cuenta a los trabajadores que están diagnosticados de síndrome metabólico, el criterio que más riesgo de ECV confiere es la hipertrigliceridemia, seguida de la obesidad (tabla 4). No obstante, aunque son necesarios análisis multivariables que estudien los cambios en el riesgo teniendo en cuenta otras variables, se confirman los hallazgos previos sobre estudios epidemiológicos retrospectivos, en los que los TG están fuertemente relacionados con la ECV clínica. Aunque desconocemos el mecanismo fisiopatológico exacto y si tiene un papel directo o intermedio, resulta necesario desterrar la idea, prevalente en los últimos años, de la escasa implicación de los TG en el riesgo cardiovascular.
Rehabilitación cardiaca
Entre los artículos más destacables en rehabilitación cardiaca del último año, está el elaborado por el Nucleus del Grupo de trabajo de Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología, publicado recientemente en European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation10, de acceso gratuito. Se trata de un documento de posición que se justifica por un aumento del conocimiento de la importancia de la prevención cardiovascular, que sin embargo no se corresponde con los recursos y las acciones debidas dentro de los sistemas de atención médica.
Una reciente publicación del Capítulo de la Salud del Corazón de la Comisión Europea solicita una revisión del papel de la rehabilitación cardiaca (RC) en los resultados de salud cardiovascular. La prevención secundaria a través del ejercicio con base en la RC es la intervención que tiene la mayor evidencia científica para disminuir la morbilidad y la mortalidad en la enfermedad coronaria, en particular después de un infarto de miocardio11-13, con recomendación del mayor nivel de evidencia científica, clase I, de la Sociedad Europea de Cardiología, la American Heart Association y el American College of Cardiology. Pero también tiene esa evidencia en otras intervenciones cardiacas y en insuficiencia cardiaca crónica estable14. Este documento de posición tiene como objetivo proporcionar las recomendaciones prácticas sobre los componentes principales y las metas de las intervenciones en RC, en diferentes condiciones, para ayudar en el diseño y el desarrollo de los programas y ser el respaldo de los proveedores de salud, las aseguradoras, los responsables políticos y los consumidores en el reconocimiento de la naturaleza global de la RC.
Los responsables de la prevención secundaria de la ECV europeos, nacionales o de cada centro deben tener en cuenta dónde y cómo se estructuran los programas de RC para aplicarlos a todos los pacientes seleccionados.
Así, se ha generado un nuevo documento orientativo sobre la enfermedad, donde se revisan las condiciones cardiovasculares de todos los componentes de la RC y se presentan los aspectos controvertidos y los bien establecidos. Se ha creado y comentado una tabla general aplicable a todas las dolencias cardiovasculares y tablas específicas para cada enfermedad clínica. Entre estas, hay tablas para después de los síndromes coronarios agudos y después de la angioplastia primaria, enfermedad coronaria estable y tras la angioplastia coronaria electiva, después de cirugía cardiaca coronaria o valvular, en insuficiencia cardiaca crónica, tras el trasplante cardiaco, en diabetes mellitus, en enfermedad vascular periférica, pacientes ancianos, mujeres, en pacientes con insuficiencia renal crónica, pacientes con historia de accidente isquémico transitorio y cerebrovascular, y en pacientes con EPOC.
Dos estudios recientes han analizado los resultados de la RC en ancianos, el de Suaya et al15 y el de Hammill et al16; concretamente, se analizó el efecto de la participación en programas de RC y la influencia del número de sesiones seguidas. Ambos son análisis retrospectivos de grandes bases de datos de personas de edad avanzada, beneficiarios de Medicare. En estos estudios se incluyó a más de 30.000 y 600.000 pacientes, respectivamente.
La participación en RC produjo como resultado una reducción muy significativa de la mortalidad por cualquier causa (21-34%). Además, ambos estudios mostraron una influencia significativa de la duración de la RC; se demostró un descenso en la mortalidad de un 19% en los pacientes que habían recibido al menos 25 sesiones. Hubo también una reducción gradual del riesgo relativo de muerte e infarto de miocardio en los subgrupos hechos según el número de sesiones: 1-12, 13-24 y 25-36 sesiones. Los pacientes que participaron en 36 sesiones de RC tuvieron el 47% menos riesgo de muerte y el 31% menos riesgo de infarto de miocardio que los pacientes que participaron en una sola sesión.
Ambos estudios concuerdan en su conclusión, que hace referencia a la duración de la participación en los programas de RC, en que tiene una gran influencia en los problemas cardiacos recurrentes los siguientes 4-5 años después de la fase II de la RC.
La duración de la RC puede variar considerablemente de un país a otro, lo que depende mayormente de las condiciones económicas más que de la evidencia científica de los efectos positivos. A pesar de todo, no tenemos estudios aleatorizados de duraciones diferentes de la RC; las dos publicaciones comentadas, sin embargo, indican una significativa relación entre dosis y efecto.
Como uno de los principales objetivos de la RC es el cambio del patrón de comportamiento de nuestros pacientes, es de esperar que se necesite una exposición prolongada y el estímulo repetitivo del equipo de RC para obtener efectos máximos. En espera de nuevos estudios, se debe ofrecer a todos los pacientes ancianos un ciclo completo de RC (definido en este caso como 36 sesiones).
El artículo siguiente y su correspondiente editorial se publicaron en enero pasado en British Medical Journal; probablemente generarán un amplio debate sobre prevención cardiovascular y en los círculos de rehabilitación, ya que dan una información en cierto sentido opuesta a los artículos comentados previamente17,18.
En relación con los hallazgos que veremos a continuación, nos podemos hacer las siguientes preguntas: ¿la RC con base en el hogar, sin supervisión del ejercicio, puede ser tan eficaz como la realizada en los servicios hospitalarios de RC, con ejercicio supervisado? ¿Cómo llega la revisión a esta conclusión? Si es así, ¿qué significa para el desarrollo de los servicios de RC?
Antes de entrar en el artículo, podemos establecer premisas que en buena lógica no benefician a los pacientes en RC. Así, la RC no debe significar una asistencia en la que se mande a los pacientes a sus casas con un libro o un DVD, aconsejándoles qué deben hacer y cómo, suponiendo que eso es la RC.
Invariablemente, los ensayos clínicos que evalúan nuevos métodos de prestación de atención hacen todo lo posible para garantizar que se presta el servicio de manera óptima, incluidos personal, educación del paciente y supervisión. Al hacer ejercicio no supervisado, estamos dando una prestación de servicios que suelen ser igual de costosos que los servicios tradicionales.
El peligro de la extrapolación de estos estudios en la gestión de la RC es que la rehabilitación en el hogar se verá como una panacea para los servicios con presupuesto bajo, en lugar de una elección muy bien hecha con pacientes seleccionados y con los candidatos adecuados.
El objetivo de la revisión de Dalal et al17 es comparar el efecto de la RC con base domiciliaria, sin supervisión del ejercicio, y el supervisado con base en centros de RC, estudiando la mortalidad y la morbilidad, la calidad de vida relacionada con la salud y los factores de riesgo cardiaco modificables en pacientes con enfermedad coronaria.
En el artículo de Dalal et al se hace una revisión sistemática de las fuentes de datos del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), la Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, CINAHL y PsycINFO, sin restricciones de idioma, con búsquedas desde 2001 a enero de 2008. Se incluyeron ensayos controlados y aleatorizados que comparaban programas de RC con base en centros de RC y otros con base domiciliaria, en pacientes adultos con infarto agudo de miocardio, angina o insuficiencia cardiaca o que habían sufrido una revascularización coronaria. Dos revisores evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los ensayos identificados y extrajeron los datos. Se contactó con los autores cuando fue posible para obtener información que faltaba. Se incluyeron doce estudios con 1.938 participantes. La mayoría de los estudios incluyeron a pacientes con bajo riesgo de nuevos eventos, tras infarto de miocardio o revascularización. No se observaron diferencias entre la RC que tenía base en el hogar y la que se hacía en un centro de rehabilitación en cuanto a mortalidad (riesgo relativo [RR] = 1,31; IC del 95%, 0,65-2,66), eventos cardiacos, capacidad de ejercicio (diferencia de medias estandarizada, -0,11; -0,35-0,13), factores de riesgo modificables (media ponderada de la diferencia de presión arterial sistólica, 0,58; -3,29-4,44 mmHg), colesterol total (-0,13; -0,31-0,05 mmol/l), LDL (-0,15; -0,31-0,01 mmol/l), riesgo relativo de la proporción de fumadores durante el seguimiento (RR = 0,98; 0,73-1,31) o calidad de vida relacionada con la salud, exceptuando las HDL (-0,06; -0,11 a -0,02 mmol/l). En los participantes con base domiciliaria, hubo evidencia de una mayor adherencia. No hubo diferencia constante en los costes de la asistencia sanitaria de las dos formas de la RC.
Los estudios17,18 concluyen que las formas de RC basadas en el hogar y en centros de rehabilitación cardiaca parecen ser igualmente eficaces en la mejora de los resultados clínicos y de salud relacionados con la calidad de vida en pacientes con bajo riesgo de otros eventos, después de un infarto de miocardio o revascularización. Este hallazgo, junto con la ausencia de evidencia de diferencias en los costes de salud y la adherencia de los pacientes entre los dos enfoques confirma la evidencia de los programas de RC domiciliaria, tales como Heart Manual. La elección de participar en un programa de supervisión más tradicional con base en un centro de RC o un programa con base domiciliaria debe reflejar la preferencia individual de cada paciente.
En el editorial sobre la revisión realizada por Clark18 se afirma que los programas con base en centros de rehabilitación tienen numerosas ventajas potenciales que hacen que el paciente los elija, como la seguridad que percibe por estar en un centro, el acceso a los especialistas de las diferentes disciplinas y disponer de programas individuales más elaborados.
El artículo de Perk19 hace una revisión de todas las guías y los artículos recientes sobre prevención cardiovascular y consigue hacer una guía realmente práctica para el manejo de los factores de riesgo.
La RC ha ampliado las enfermedades en que es posible rehabilitar a pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores. Se rehabilita a estos pacientes no por el dispositivo que tienen implantado, sino por su enfermedad de base, ya que los portadores de desfibriladores son generalmente pacientes con mala función ventricular. Por otro lado, los dispositivos establecen limitaciones de la respuesta al ejercicio, que es preciso conocer para obtener un rendimiento adecuado del entrenamiento físico.
En el artículo de Reibis et al20, se establecen las pautas actuales para la rehabilitación de marcapasos y desfibriladores. Comenta que la rehabilitación de pacientes con marcapasos cardiacos (MC) o desfibriladores automáticos implantables (DAI) comprende la prevención secundaria de enfermedad cardiaca subyacente, actividades de formación y educación y acondicionamiento psicológico; además, incluye la detección de cualquier mal funcionamiento del dispositivo, así como el retorno a los esfuerzos del trabajo.
La indicación de actividad física se basa en la capacidad cardiopulmonar y la indicación de arritmias primarias. Un programa de entrenamiento diseñado de forma individual es aceptable, incluso en un nivel de carga alta, con la consideración de límite superior de frecuencia, la disfunción ventricular izquierda y evitando la exposición mecánica de la carcasa del dispositivo y de los electrodos.
Del mismo modo, los procedimientos electroterapéuticos por síndrome de dolor osteomuscular no pueden estar contraindicados si se respetan las limitaciones. Junto con la evaluación de la función de agregación y optimización de parámetros, los programas de intervención psicológica son importantes, particularmente en los pacientes con DAI, y se utilizan como un módulo terapéutico aditivo.
Las recomendaciones personalizadas para conducir con un DAI están determinadas por el lapso transcurrido desde el inicio de la arritmia y el perfil de riesgo ritmológico, así como por la clase de vehículos de motor.
El porcentaje de reincorporación laboral de los pacientes con MC o DAI está influido por la enfermedad cardiaca subyacente y, en menor medida, por el dispositivo implantado. Salvo puestos de trabajo industriales, el riesgo de interferencia electromagnética en el trabajo es baja y puede ponerse en evidencia por el análisis del lugar de trabajo, que abarca hasta la medición del ruido de campo.
Así, la RC de pacientes con MC y DAI se debe utilizar para la recuperación de la integridad individual física y psicológica, así como para la incorporación a su puesto de trabajo.
AGRADECIMIENTOS
A Asepeyo Valencia, por su colaboración y a los servicios médicos de Ford España, S.A., y El Corte Inglés de Valencia.
A todos los miembros del estudio MESYAS: Víctor Alcalde, Ana Alegría, Eduardo Alegría, Eva Andrés, Clara Bergua, José Antonio Casasnovas, Fernando Civeira, Alberto Cordero, Alberto Grima, Martín Laclaustra, Emilio Luengo, Mónica Nájar, Beatriz Ordoñez, Carmen de Pablo, Isaac Pascual, Jane Pastushenko, Miguel Pocovi, M. Jesús Torrubia, Alicia Usón y Cristina Vispe.
A Eva Andrés por su apoyo metodológico.
FINANCIACIÓN
El estudio MESYAS tiene concedida una beca de la Sección de Cardiología Preventiva y Rehabilitación de la Sociedad Española de Cardiología.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Abreviaturas
ECV: enfermedad cardiovascular.
MESYAS: Metabolic Syndrome in Active Subjects.
RC: rehabilitación cardiaca.
SM: síndrome metabólico.
*Autor para correspondencia:
Unidad de Investigación Cardiovascular, Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Avda. de Gómez Laguna, 25, 11º, 50009 Zaragoza, España.
Correo electrónico:mleon@unizar.es (M. León Latre).