Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El síncope vasovagal es un problema médico frecuente cuyo diagnóstico se establece en función de los datos clínicos. El test de tabla basculante (TTB) se ha extendido como herramienta diagnóstica y es admitida y recomendada por toda la comunidad cardiológica1. Hoy día, casi todos los grupos de trabajo utilizan uno de los tres siguientes protocolos de estudio con TTB: Westminster (protocolo sin fármacos), protocolo de isoproterenol y protocolo de nitroglicerina.
Se sabe que existen diferentes tipos de respuestas durante el TTB2, y que éstas cambian según la edad3-5. Sin embargo, la influencia del sexo y la edad en los diferentes protocolos ha sido poco estudiada6-8. El objetivo del presente trabajo es: a) comparar el resultado del TTB utilizando los tres protocolos más extendidos; b) analizar si existen diferencias entre ambos sexos en cada uno de los protocolos, y c) analizar la influencia de la edad en cuanto a la positividad en cada protocolo.
PACIENTES Y MÉTODO
Diseño del estudio
Siguiendo los criterios éticos habituales de nuestra institución, hemos incluido consecutivamente a todos los pacientes con síncope referidos a nuestro servicio de cardiología para estudio con TTB desde septiembre de 1990. Los pacientes fueron sometidos previamente a un examen médico, tenían análisis de sangre normales y el electrocardiograma (ECG) y la radiografía de tórax no sugerían la causa del síncope ni eran suficientes para diagnosticarlo. El estudio se completaba según el procedimiento habitual de nuestro servicio8. Para el análisis de la edad, los pacientes fueron divididos de forma arbitraria en 4 grupos de edad, que representan 4 estadios diferentes de la vida.
Test de tabla basculante
Después de firmar el consentimiento informado, los pacientes se sometían al TTB. Cada paciente fue incluido en uno de los 3 protocolos diagnósticos de acuerdo con la fecha en la que fueron atendidos en nuestro servicio; es decir, desde septiembre de 1990 hasta abril de 2000 todos los pacientes fueron sometidos a Westminster9 (grupo A), excepto durante 1994, año en el que utilizamos el protocolo de isoproterenol10 en todos los pacientes (grupo B). Desde abril de 2000 siempre utilizamos el protocolo de nitroglicerina11 (grupo C).
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresan como mediana (rango intercuartil) por ser su distribución no normal, y se usaron los tests de Mann-Whitney y Kruskall-Wallis para su análisis. Para realizar comparaciones entre los grupos A, B y C o entre los grupos de edad se usaron el test de la χ² o Kruskall-Wallis para las variables cualitativas y cuantitativas, respectivamente. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. Los datos fueron analizados con el programa informático SPSS versión 11.0 (SPSS, Chicago, Illinois).
RESULTADOS
Realizamos TTB a 1.661 pacientes consecutivos (770 mujeres; 46,3%) con una edad mediana de 45 años (rango intercuartil, 23-62 años). De ellos, 1.091 fueron estudiados con el protocolo de Westminster, 158 con isoproterenol y 412 con nitroglicerina. Los tres grupos son comparables entre sí (tabla 1). No hubo complicaciones en ningún paciente. Al agruparlos por edad (tabla 2), se comprueba que la proporción de mujeres es mayor en el grupo de menor edad (p = 0,0001), que los jóvenes refieren un mayor número de síncopes previos que los ancianos (p = 0,0001), y que su tiempo de evolución fue mayor, especialmente en los adultos jóvenes (p = 0,0001).
Un total de 592 pacientes (35,6%) tuvieron una respuesta positiva (RP) durante el TTB. El porcentaje de respuestas positivas (RP) en el grupo A fue menor que en el B y el C (25,4, 53,7 y 55,5%, respectivamente; p = 0,0001). Al analizar a toda la población se aprecia un predominio de las RP mixtas en los 3 protocolos, seguido de las respuestas hipotensiva, cardioinhibidora y, finalmente, «otras respuestas» (tabla 3). No obstante, la proporción de dichas RP es similar entre los grupos A y C, pero diferente en el grupo B (fig. 1).
Fig. 1. Diferencias entre los porcentajes de tipos de respuestas positivas durante el test de tabla basculante usando tres protocolos de test de tabla basculante (TTB). Grupo A: pacientes sometidos a TTB con el protocolo Westminster. Grupo B: pacientes sometidos a TTB con el protocolo de isoproterenol. Grupo C: pacientes sometidos a TTB con el protocolo de nitroglicerina.
Al analizar las diferencias por sexos se observa el mismo porcentaje de RP en ambos (p = 0,09), y persiste el descenso en los porcentajes de RP encontrados en los grupos A, B y C en las mujeres (25,7, 49,3 y 60,8%; p = 0,0001) y en los varones (23,2, 58 y 50,5%; p = 0,0001). Al dividirlos por grupos de edad, tampoco se observaron diferencias en la proporción de RP según el sexo (p = 0,2).
Los pacientes con RP eran más jóvenes que los que presentaron una respuesta negativa al TTB (38 años [20-59] frente 47 años [26-64]; p = 0,0001). En los 4 grupos de edad se observa un descenso en el porcentaje de RP (50,1; 37,3; 33,2 y 28,4%; p < 0,000001), a expensas de una reducción sólo en las RP mixtas (p = 0,02), pero no de RP cardioinhibidoras (p = 0,6), hipotensoras (p = 0,14) u «otras respuestas» (p = 0,16) (tabla 4). El porcentaje de RP disminuye con la edad en los grupos A y C, pero no en el B (fig. 2).
Fig. 2. Porcentaje de respuestas positivas al TTB usando 3 protocolos divididos en los grupos de edad predefinidos. Grupo A: pacientes sometidos a TTB con el protocolo Westminster. Grupo B: pacientes sometidos a TTB con el protocolo de isoproterenol. Grupo C: pacientes sometidos a TTB con el protocolo de nitroglicerina.
Entre los pacientes sometidos a protocolo de nitroglicerina se apreció un incremento no significativo, en relación con la edad, de un tipo especial de respuestas negativas al TTB denominada «exagerada»11 por algunos autores (1/15, 8/45, 7/57 y 16/66; p = 0,58).
DISCUSIÓN
El principal resultado de nuestro trabajo es constatar que cuando se usan distintos protocolos se observan diferencias en el número y tipo de RP en ambos sexos, y que existe una reducción de las mismas con la edad cuando se usan dos de ellos.
Hemos observado un mayor número de RP con los protocolos que disponen de una fase «medicamentosa» pero, a diferencia del isoproterenol, sólo la nitroglicerina produce un porcentaje similar al Westminster entre los tipos de RP (fig. 1). Estas diferencias observadas cuando se usa el isoproterenol con respecto a los otros protocolos (ausencia de reducción con la edad y diferente proporción entre los tipos de RP) puede ser parcialmente explicada por la existencia de falsos positivos. Es más, las diferencias encontradas entre los protocolos pueden representar una relativa falta de especificidad en los pacientes ancianos, y aumentan la necesidad de confirmación con futuros estudios que incluyan grupos controles, en los que se realice un seguimiento a medio plazo para la confirmación de los diagnósticos y que sean diseñados de forma prospectiva y aleatorizada.
Hasta el momento, no existen trabajos que comparen el protocolo de nitroglicerina en las diferentes etapas de la vida. Aunque se extiende su uso, en la actualidad aún se sigue definiendo su metodología12, y se dispone de pocos datos respecto a su uso en ancianos13. En ellos, parece tener mayor sensibilidad que el isoproterenol, con una menor incidencia de efectos adversos14. Nuestro trabajo pone de manifiesto que, cuando se usa este protocolo, se obtiene un mayor número de RP que con el de Westminster pero al igual que con éste, el porcentaje de RP disminuye con la edad y con igual proporción de tipos de RP entre ambos. Todo ello sugiere que el protocolo con nitroglicerina es tan «fisiológico» como el protocolo Westminster, y apoya su utilización en la clínica.
En nuestra opinión, además de los datos previamente presentados, existen otras razones que apoyan el uso de este protocolo: a) la provocación con isoproterenol es mal tolerada por los ancianos14; b) algunos autores15 no recomiendan la canulación intravenosa para realizar el TTB en los ancianos; c) el coste de la nitroglicerina es menor del 1% del isoproterenol y d) la nitroglicerina es segura y bien tolerada, al tiempo que mantiene una adecuada especificidad y sensibilidad11,14,16.
El porcentaje de respuestas «exageradas» referidas en la bibliografía varía entre el 4 y el 21%, pero hasta el momento no se han mencionado diferencias en relación con la edad; el significado clínico de esta respuesta, como reconocen Bartoletti et al, es desconcertante en la actualidad, ya que se observa también en sujetos controles (rango, 0-30%)11. El incremento en la frecuencia de dichas respuestas de acuerdo con la edad observada en nuestra serie puede justificar, al menos en parte, el descenso del porcentaje de RP obtenido con ese protocolo.
LIMITACIONES
Ese trabajo no tiene un diseño aleatorizado. Dada la escasa reproducibilidad del TTB al repetirlo en el mismo paciente, no se puede comparar cada protocolo en los mismos pacientes. Nuestros datos están recogidos cronológicamente y basados en nuestra experiencia. No disponemos de datos de seguimiento de nuestros pacientes, y tampoco podemos cuantificar los resultados falsos positivos que se han producido.
AGRADECIMIENTO
Agradecemos la colaboración del Dr. David G. Benditt en la revisión crítica de este manuscrito.
Correspondencia: Dr. G. Barón-Esquivias.
Avenida de Portugal, 19. 41004 Sevilla. España.
Correo electrónico: gbaron@jet.es