Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El Hospital Universitari de Bellvitge (HUB) forma parte desde el año 2000 de la Xarxa Catalana d'Hospitals Lliures de Fum (XHLF). El ingreso en un hospital de la XHLF pone en consonancia tres factores que crean un entorno adecuado para iniciar temporalmente un período de abstinencia tabáquica: enfermedad, hospitalización y ambiente libre de humo. La enfermedad, especialmente si está relacionada con el tabaquismo, puede incrementar la motivación para abandonarlo1. La hospitalización aumenta la percepción de vulnerabilidad estimulando al paciente a evaluar su salud y sus estilos de vida, además de ofrecer la oportunidad de que profesionales de la salud realicen una intervención terapéutica a una «población cautiva»2. Por estas razones, iniciar un tratamiento de cesación tabáquica durante la hospitalización puede ser una estrategia de salud efectiva3. Aunque datos recientes indican que se pregunta sobre el consumo de tabaco tan sólo al 30,8% de los pacientes que ingresan en un hospital de nuestro entorno4.
El objetivo del presente estudio es estimar las tasas de abstinencia tabáquica continua 1, 3, 9 y 12 meses tras el alta hospitalaria de enfermos cardiovasculares fumadores que han sido ingresados en el HUB y han recibido una intervención breve de cesación tabáquica durante su hospitalización. También se pretende identificar factores predictores de abstinencia tabáquica en los pacientes fumadores ingresados.
MÉTODOS
Estudio prospectivo de una cohorte de 252 enfermos cardiovasculares fumadores ingresados en el HUB (L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona), en los servicios hospitalarios de cardiología, angiología y cirugía vascular, entre octubre de 2003 y octubre de 2005.
Durante la hospitalización se recogieron los datos demográficos y los datos sobre el consumo de tabaco de los pacientes mediante una entrevista estructurada, realizada por una enfermera entrenada en el contexto de un protocolo asistencial. Todos los pacientes recibieron 30 min de asesoramiento conductual, información escrita de autoayuda e información de la Unidad de Deshabituación Tabáquica del HUB y se ofreció terapia sustitutiva de nicotina según protocolo.
Los datos de abstinencia tabáquica después del alta hospitalaria se obtuvieron retrospectivamente mediante una entrevista telefónica realizada por un grupo de psicólogos entrenados, desde marzo hasta agosto de 2006. Se preguntó a los pacientes sobre su estado en cuanto al consumo de tabaco después del alta hospitalaria. Se consideró abstinente al paciente que declaraba no haber fumado desde el alta hospitalaria. Se consideró en recaída a los pacientes que reconocían haber vuelto a fumar desde la fecha declarada. El tiempo de abstinencia se obtuvo con la fecha de alta y la fecha de recaída.
La dependencia a la nicotina se midió con el test de Fagerström y se clasificó en dependencia alta (puntuación ≥ 7), dependencia media (5-6) y baja (≤ 4).
Las características basales se estratificaron por servicio de ingreso. Las variables cualitativas se presentan mediante porcentajes y se compararon mediante la prueba de la χ2 de Pearson. Las variables cuantitativas se presentan en forma de media ± desviación estándar si cumplen criterios de normalidad o en forma de mediana [percentiles 25;75]. Se compararon mediante la prueba de la t de Student para datos independientes o el test de la U de Mann-Whitney por defecto.
Las tasas de abstinencia tabáquica 1, 3, 9 y 12 meses tras el alta hospitalaria se estimaron mediante el método de Kaplan-Meier y se utilizó el log-rank test para analizar diferencias entre curvas de supervivencia. Después, las variables que presentaron una asociación estadísticamente significativa con la abstinencia fueron consideradas en un modelo de regresión de Cox para obtener las hazard ratio (HR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para la abstinencia.
En todos los cálculos se aceptó como valor significativo p ≤ 0,05. El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS 12.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos).
RESULTADOS
En el período de estudio, 252 fumadores recibieron una intervención breve de cesación tabáquica. Al alta hospitalaria, no se pudo localizar telefónicamente, después de cuatro intentos, a 38 (15,1%) de los pacientes, y 22 (8,7%) habían fallecido. Un total de 192 pacientes fueron incluidos en el estudio, 176 varones (91,7%) y 16 mujeres (8,3%), con una mediana de edad de 56 [47;64,5] años.
De los 192 pacientes estudiados, el 79,2% (152) fueron hospitalizados en el servicio de cardiología y el 20,8% (40) en el servicio de angiología y cirugía vascular. El 58,6% (112) presentó cardiopatía isquémica como diagnóstico de alta hospitalaria (infarto agudo de miocardio, angina o síndrome coronario agudo sin elevación del ST); el 19,4% (37), enfermedad vascular periférica (síndrome de isquemia crónica/aguda de las extremidades, trombosis venosa, síndrome de dedos azules), y el 22% (42), otras cardiopatías (dolor precordial, insuficiencia cardiaca, síncope, hipertensión arterial, arritmia, valvulopatía, enfermedad pericárdica o aórtica).
En cuanto a las características del consumo de tabaco, el 36,3% (49) fumaba más de 30 cigarrillos/ día, el 53,3% (72) de los pacientes tardaban menos de 5 min en encender el primer cigarrillo por la mañana y el 53,3% (72) tenía alta dependencia de la nicotina en el test de Fagerström.
Las características basales de los pacientes estudiados se presentan en la tabla 1. Se observaron diferencias en la edad a la hospitalización (p = 0,008) y los días de estancia hospitalaria (p < 0,001) según el servicio de ingreso. Los pacientes ingresados en el servicio de cardiología tenían la edad de ingreso más joven y la estancia hospitalaria más corta. El consumo de tabaco (p = 0,56) y la dependencia de la nicotina (p = 0,79) fueron similares en ambos grupos.
A las 24 h del alta hospitalaria, el 76,6% (147) de los pacientes se mantenían abstinentes. No se observaron diferencias significativas entre los enfermos abstinentes a las 24 h y los no abstinentes según las principales variables estudiadas.
La mediana de tiempo de seguimiento de los pacientes fue de 12 [0,43;12] meses. Se observó que, a 1, 3, 9 y 12 meses, la tasa de abstinencia fue disminuyendo al 71,35, el 67,19, el 64,05 y el 62,17%, respectivamente (tabla 2). Se observaron diferencias en las tasas de abstinencia dependiendo del diagnóstico al alta hospitalaria (p = 0,019). Los pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica presentaron las tasas más altas de abstinencia durante todo el seguimiento (fig. 1).
Fig. 1. Tasa de abstinencia tabáquica continua de los enfermos cardiovasculares según diagnóstico al alta hospitalaria.
Las variables sexo, edad de hospitalización y diagnóstico al alta hospitalaria fueron introducidas en un modelo de regresión de Cox para estimar la HR de abstinencia tabáquica. Los pacientes fumadores que fueron diagnosticados de cardiopatía isquémica presentaron 1,79 veces menos probabilidad de recaída tabáquica durante el seguimiento respecto a los pacientes fumadores diagnosticados de otras enfermedades (HR = 0,56; IC del 95%, 0,36-0,87).
DISCUSIÓN
El presente estudio evalúa el impacto de una intervención de cesación tabáquica realizada durante un ingreso hospitalario en enfermos cardiovasculares fumadores sin seguimiento sistemático posterior al alta hospitalaria.
La tasa de enfermos cardiovasculares fumadores ingresados en el HUB que recibieron una intervención mínima de cesación tabáquica y se mantienen en abstinencia disminuye progresivamente durante el seguimiento. Estos resultados están en la línea de los obtenidos en los estudios de Bolamn et al5 y Hajek et al6, en los que se evaluó una intervención mínima de cesación tabáquica en enfermos cardiacos durante la hospitalización y se observó que no fue efectiva para mantener la abstinencia tabáquica a los 12 meses del alta hospitalaria.
La revisión Cochrane3 concluye que los pacientes ingresados por enfermedades cardiovasculares son más receptivos a la intervención de cesación tabáquica, probablemente por la percepción del paciente de mayor gravedad de esas afecciones. En nuestro estudio se ha observado que los enfermos cardiovasculares con mayor abstinencia fueron los pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica. De hecho, el único factor predictor independiente para la abstinencia tabáquica ha sido tener diagnóstico de cardiopatía isquémica.
La principal limitación de este estudio es la utilización de información declarada por el paciente, que puede estar sujeta a cierto grado de error sistemático o sesgo de información. Otra debilidad del estudio es la pérdida de participantes durante el seguimiento; de otro modo quizá otras variables analizadas hubieran presentado significación estadística, como el consumo de tabaco o la dependencia de la nicotina. Finamente, cabe destacar que el estudio carece de grupo control y, por lo tanto, no puede evaluar la efectividad de la intervención de cesación tabáquica.
La ausencia de tratamientos claramente efectivos durante un ingreso hospitalario para la cesación tabáquica promueve la investigación en esta área. Progresivamente han aparecido en la literatura múltiples artículos sobre el impacto de distintas intervenciones y los factores predictores de abstinencia tabáquica. La experiencia en nuestro centro es que una intervención mínima de cesación tabáquica durante la hospitalización en los enfermos cardiovasculares probablemente no sea suficiente para mantener la abstinencia tabáquica al alta. Basándonos en otros estudios como el realizado por Quist-Paulsen et al7, podríamos esperar que aumentara el impacto de una intervención mínima de cesación tabáquica realizada durante la hospitalización en enfermos cardiovasculares centrando nuestros recursos en el servicio de cardiología y realizando al alta hospitalaria un seguimiento presencial en la unidad de deshabituación tabáquica8.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos la colaboración de Gilma López Salguero, Taida Costa Català, Rocío López González, Rebeca Monterde Roldán, Silvia Salvador y Antonio García Baena.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Correspondencia: Dr. S. Morchón Ramos.
Unidad de Deshabituación Tabáquica. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario de Bellvitge.
Feixa Llarga, s/n. 08907 L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
Correo electrónico: smorchon@bellvitgehospital.cat
Recibido el 29 de febrero de 2008.
Aceptado para su publicación el 4 de junio de 2008.