Full English text available from: www.revespcardiol.org/en
Las lesiones de bifurcaciones coronarias que afectan a ramas laterales importantes constituyen un subgrupo de lesiones especialmente difíciles de tratar en las intervenciones coronarias percutáneas1,2. Aparte de que el cardiólogo intervencionista a menudo debe realizar intervenciones técnicamente exigentes con más pasos3, el resultado clínico tras la intervención coronaria percutánea ha sido generalmente algo inferior. Durante más de dos décadas, las lesiones de bifurcaciones coronarias han sido una piedra de toque tanto para los cardiólogos intervencionistas como para diversos tipos de stents y armazones vasculares1–6.
El uso de los stents liberadores de fármacos (SLF) de primera generación ha reducido la incidencia de reestenosis tras la intervención coronaria percutánea en lesiones de bifurcación, en comparación con los stents metálicos sin recubrimiento. En un primer estudio de pequeño tamaño realizado por Colombo et al, se observó una tasa numéricamente inferior de reestenosis angiográficas en las lesiones de bifurcación tratadas con un solo SLF en el vaso principal7. Mientras tanto, la combinación de los datos de los estudios Nordic Bifurcation y British Bifurcation Coronary, ambos con el SLF de primera generación Cypher (Cordis; Waaren, New Jersey, Estados Unidos), ha puesto claramente de manifiesto, en un seguimiento de 9 meses, que los resultados clínicos son superiores tras un abordaje simple con un stent en T provisional en la rama lateral, comparado con un abordaje complejo8. Además, el estudio Nordic Bifurcation muestra que los resultados clínicos a largo plazo (hasta 5 años) tras implante de stent en la bifurcación por abordaje simple fueron al menos igual de buenos que los del abordaje complejo9. Los estudios mencionados se llevaron a cabo con el stent de primera generación Cypher, que tenía un diseño cerrado.
Los resultados de varios estudios in vitro y de pruebas de laboratorio indican que los SLF de diferentes materiales y diseños pueden actuar de manera distinta en el contexto del implante en una bifurcación10,11. Además, los recubrimientos de diversos tipos de SLF muestran diferencias importantes en sus propiedades mecánicas12, lo que puede tener importancia al hinchar el kissing-balloon que aplica una tensión tangencial significativa al recubrimiento del SLF. Por consiguiente, la evaluación de los resultados clínicos tras implante de stent en bifurcación con diferentes tipos de SLF tiene gran interés, sobre todo cuando se lleva a cabo en el contexto de un estudio aleatorizado.
En un notable artículo original publicado en Revista Española de Cardiología, Pan et al13 comparan los resultados clínicos a 3 años en 443 pacientes a los que se aplicó un abordaje simple de tratamiento de la bifurcación (stent en T provisional en la rama lateral) con asignación aleatoria, utilizando el stent liberador de sirolimus (SLS) de acero inoxidable de primera generación Cypher Select (Cordis) o el stent liberador de everolimus (SLE) de segunda generación de cobalto-cromo Xience V (Abbott Vascular; Santa Clara, California, Estados Unidos). Los autores evitan usar el término algo vago «SLF de nueva generación» que actualmente emplean muchos autores a pesar de que no tiene en cuenta el proceso de continua evolución de los dispositivos. En vez de esto, Pan et al emplean «SLF de segunda generación» cuando se refieren al Xience V; esta decisión merece amplia aprobación, ya que sitúa el dispositivo en el contexto histórico del desarrollo de los SLF. Esta información podría ser útil a futuros investigadores, ya que actualmente los SLE de cobalto-cromo no son los únicos SLE existentes (p. ej., hay SLE de platino-cromo con recubrimiento duradero o biodegradable)14,15.
El estudio de Pan et al se caracteriza por la inclusión de muchos pacientes con síndromes coronarios agudos y diabetes mellitus y por la excelente tasa de seguimiento a 3 años, el 99,1%13. El considerable tamaño del estudio se alcanzó combinando los datos de 2 estudios aleatorizados de SLF, el SEAside y el CORpal16,17. Aunque dichos estudios eran similares en diversos aspectos, también había diferencias entre ellos. Por ejemplo, el tamaño de la rama lateral evaluado visualmente debía ser ≥ 2,0 mm en el SEAside y ≥ 2,25 mm en el CORpal, y había diferencias en la longitud máxima de la lesión de la rama lateral y en los criterios para implantar stents en la rama lateral16,17. En el seguimiento a los 3 años, el objetivo combinado de eventos adversos cardiacos mayores, que en este estudio no incluyó los infartos de miocardio periintervención, fue favorable con ambos tipos de SLF. Un subanálisis exploratorio de los eventos adversos cardiacos mayores tardíos (después del primer año) reveló una diferencia significativa a favor del SLE13. A pesar de la asignación aleatoria utilizada en ambos estudios, el diámetro de la rama lateral fue ligeramente mayor en el grupo de SLE, lo cual podría haber tenido influencia en los resultados clínicos. No obstante, los presentes datos de Pan et al son muy interesantes, generan una hipótesis atractiva y muestran que están justificados los estudios que exploran los resultados a largo plazo de los SLF. De hecho, este artículo de Pan et al podría llevar a otros investigadores a recoger más datos de alta calidad sobre el tratamiento de la bifurcación coronaria con un seguimiento superior a 1 año.
En los estudios SEAside y CORpal, las bifurcaciones se trataron con implante de stent en el vaso principal y, solo si era necesario según unos criterios predefinidos, con implante (condicional) de un stent en T en la rama lateral. En consecuencia, los porcentajes de implante de stents en la rama lateral fueron bajos16,17. Mientras que actualmente se considera al stent en T condicional el abordaje óptimo para la inmensa mayoría de las lesiones de bifurcación, este método puede no ser óptimo para toda la variedad de lesiones de bifurcación8,9,18. Concretamente, en presencia de una lesión intensamente calcificada del ostium de la rama lateral o una lesión larga de dicha rama, el operador puede considerar que para ciertas lesiones de bifurcación es más apropiado el tratamiento con una técnica de 2 stents3. Por consiguiente, algunas lesiones de bifurcación con los criterios de rama lateral mencionados podrían no ser adecuadas para la inclusión en estudios que, por protocolo, requieren el uso de un método de stent en T condicional. Teniendo en cuenta esto, la tasa de lesiones de bifurcación verdaderas en el presente estudio de Pan et al es sustancial y hay que felicitar a los operadores por haber incluido a tantos pacientes con afecciones de bifurcación avanzadas.
Los datos a largo plazo de los subgrupos de bifurcación de grandes estudios del SLF que incluyeron a casi todos (most-comer) o todos (all-comer) los pacientes pueden tener un interés adicional, puesto que generalmente se incluyen todos los tipos de lesiones de bifurcación tratados en la práctica clínica real, también las lesiones de bifurcación en las que desde el principio de la intervención coronaria percutánea se pretende un abordaje de dos stents. Aunque algunos grandes ensayos de SLF han presentado ya información detallada sobre los resultados clínicos en los subgrupos de bifurcación4,5, otros no han aportado todavía tales datos14,19.
También hay buenas razones para evaluar muy cuidadosamente al subgrupo de pacientes con tratamiento de bifurcaciones en los estudios que examinan los armazones vasculares bioabsorbibles. Los armazones vasculares actuales, basados en polímeros, tienen riesgo de rotura por la posdilatación con un balón de tamaño excesivo, como se hace a menudo en los stents metálicos largos para acomodar el stent a una reducción gradual del calibre del vaso, que es especialmente pronunciada en los segmentos coronarios con bifurcaciones mayores10. Además, el hinchado simultáneo de kissing balloon en los armazones vasculares bioabsorbibles basados en polímeros conlleva el riesgo de alterar los struts del armazón y, por lo tanto, solamente debe realizarse en caso de que se considere absolutamente necesario6. Puede considerarse una técnica de kissing balloon modificada como paso intermedio si el hinchado secuencial de balones no distensibles en la rama lateral y el vaso principal no logra un resultado satisfactorio. Esta técnica, evaluada en laboratorio, hincha primero el balón en la rama lateral y luego lo deshincha en parte, para mantenerlo así durante la dilatación final con balón del vaso principal20. Así pues, en el contexto del tratamiento de la bifurcación con armazones vasculares bioabsorbibles, tienen interés nuevas pruebas de laboratorio y modelos informáticos, así como estudios clínicos con tomografía de coherencia óptica. Por otra parte, es preciso evaluar cuidadosamente con estudios a largo plazo con tomografía de coherencia óptica la evolución que tendrán las ramas laterales que quedan al inicio cubiertas en parte por los struts de los armazones bioabsorbibles. Aunque hoy solo se dispone de unos pocos armazones vasculares biodegradables, es posible que varias empresas comercialicen en breve nuevos dispositivos bioabsorbibles. Entre otros parámetros, el resultado de estos implantes en lesiones de bifurcación será un criterio importante para la elección de los dispositivos, y es posible que facilite la exclusión de los menos apropiados.
En conclusión, las lesiones de bifurcación siguen siendo una importante piedra de toque para los nuevos SLF y armazones vasculares biodegradables. La evaluación de los resultados clínicos tras una intervención coronaria percutánea en bifurcaciones es una cuestión de continuo interés científico y clínico.
CONFLICTO DE INTERESESClemens von Birgelen es o ha sido consultor y ha recibido pagos por conferencias o gastos de viaje de Abbott Vascular, Boston Scientific y Medtronic; ha recibido pagos por gastos de viaje de Biotronik y pagos por conferencias de MSD; el centro ha recibido subvenciones de investigación de Abbott Vascular, Biotronik, Boston Scientific y Medtronic. Todos los demás autores declaran no tener ningún otro conflicto de intereses.