Palabras clave
INTRODUCCIÓN
El control del ritmo mediante ablación del nódulo auriculoventricular (NAV) e implante de marcapasos en pacientes con fibrilación auricular (FA) resistente a tratamiento farmacológico mejora su calidad de vida y capacidad funcional1. Además, la regularización del ritmo mejora la función sistólica2 y este beneficio, así como la reducción de la severidad de la regurgitación mitral, es mayor si la estimulación es ventricular izquierda2,3 o biventricular4-6. El cambio de estimulación ventricular derecha a biventricular en pacientes con FA y ablación del NAV mejora los síntomas en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y disfunción ventricular7; esto parece deberse a que la estimulación ventricular derecha produce disincronía en casi la mitad de los pacientes, y que ésta se asocia a deterioro clínico, empeoramiento de la función sistólica y dilatación ventricular8.
Con los datos disponibles, se considera indicada la terapia de resincronización cardiaca (TRC) en pacientes a los que se realiza ablación del NAV por FA persistente y se encuentran en clase funcional II-III de la NYHA con disfunción ventricular significativa. Sin embargo, es escasa la evidencia sobre el beneficio de la TRC en pacientes con disfunción ventricular, insuficiencia cardiaca avanzada y FA sin ablación del NAV9-11.
Realizamos este estudio con objeto de conocer si el efecto de la TRC en el remodelado inverso difiere entre los pacientes en ritmo sinusal (RS) y aquellos en FA controlada farmacológicamente, que se encuentran en insuficiencia cardiaca avanzada y presentan disfunción ventricular y bloqueo de rama izquierda.
MÉTODOS
Estudiamos retrospectivamente una cohorte de 55 pacientes tratados con TRC en nuestro centro con los siguientes requisitos: fracción de eyección baja (≤ 35%), QRS ancho (≥ 120 ms) y clase funcional avanzada (NYHA > II) a pesar de tratamiento médico optimizado. No se exigieron criterios ecocardiográficos de asincronía para indicar la terapia. Se excluyó a los pacientes con indicación para estimulación ventricular por bloqueo auriculoventricular (BAV) de alto grado o que precisaron ablación del NAV. Se comparó el efecto de la TRC en las dimensiones y la función ventricular izquierda, disincronía y regurgitación mitral, así como en la situación clínica entre los pacientes en FA y RS, considerando el grado funcional como variable cuantitativa.
Implante del dispositivo
El implante se realizó vía intravenosa. Los electrodos fueron insertados a través de la vena subclavia usando técnicas de implante habituales. El electrodo de estimulación para ventrículo izquierdo fue colocado en todos los casos en una vena posterolateral o lateral. La programación del retraso auriculoventricular en pacientes en RS fue optimizado por ecocardiografía. La programación de la estimulación biventricular se realizó por criterio de menor anchura del QRS.
Examen ecocardiográfico
Se realizó un ecocardiograma Doppler (Acuson CV70, Siemens) en el mes previo y a los 6 meses del implante. Los volúmenes y la fracción de eyección (FE) fueron cuantificados atendiendo a las guías de la Sociedad Americana de Ecocardiografía12. La regurgitación mitral fue cuantificada calculando el área del orificio regurgitante usando el método de convergencia de flujo13. La asincronía interventricular fue calculada como la diferencia de tiempo entre el período preyectivo aórtico y el pulmonar. La asincronía intraventricular fue evaluada con la diferencia de tiempo entre las velocidades pico septal y lateral en análisis con Doppler tisular espectral, y la diferencia de tiempo entre el máximo desplazamiento sistólico del septo y la pared posterior en M modo (índice Pitzalis). La asincronía auriculoventricular se evaluó con la relación entre el tiempo de llenado diastólico y la longitud del ciclo.
El remodelado inverso fue definido como la reducción relativa del volumen telesistólico (VTS) de al menos un 10%, punto de corte con valor pronóstico demostrado14.
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar y las categóricas, como porcentajes. Se utilizó el test de la χ2 o el exacto de Fisher para la comparación de las variables cualitativas y la prueba de la t de Student para las cuantitativas. En caso de comparar los datos de la misma muestra antes y después de TRC, se utilizó la t de Student para datos apareados para variables cuantitativas y la U de Mann-Whitney para las cualitativas. Se consideró significativo un valor de p < 0,05 en sentido bilateral. Todo el análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS (versión 12.0, SPSS Inc, Chicago, Illinois, Estados Unidos).
RESULTADOS
De los 55 pacientes incluidos (64 ± 9 años de edad), 15 se encontraban en FA y 40 en RS. Ambos grupos de pacientes presentaban similares características demográficas (tabla 1), etiología isquémica y tratamiento preimplante. Tampoco se evidenciaron diferencias significativas con relación a la anchura del QRS y la FE, regurgitación mitral y grado de asincronía ecocardiográfica antes del implante del dispositivo. Además, en ambos grupos de pacientes, la anchura de QRS estimulado, la reducción relativa de la anchura del QRS y la programación de estimulación biventricular (VV) fueron similares. Tampoco hubo diferencias en el porcentaje de estimulación biventricular registrado por el dispositivo entre ambos grupos de pacientes.
Al analizar la respuesta a la TRC (tabla 2), observamos en ambos una reducción significativa de la asincronía intraventricular e interventricular, con mejoría en FE, VTS y reducción de las regurgitaciones mitrales severas. Sin embargo, en el grupo de los pacientes con FA se evidenció menos remodelado inverso (el 53,3 y el 75%; p = 0,021), con una menor reducción relativa en el VTS (12,5 ± 18,6 y 30,9 ± 24,6; p = 0,024) e incremento relativo en la FE (5,0 ± 7,2 y 15,4 ± 12,6; p = 0,010).
La mejoría en el grado funcional (NYHA) fue significativa tanto en el grupo en FA (p = 0,033) como en el de RS (p < 0,001), sin evidencia de diferencias basales ni en el seguimiento entre ambos grupos.
DISCUSIÓN
En esta serie de pacientes sometidos a TRC en FA con control farmacológico del ritmo, observamos que se produce una mejoría en parámetros de función sistólica como la FE y el remodelado inverso, con disminución del VTS, así como una reducción significativa de las regurgitaciones mitrales severas. Estos hallazgos se producen en un grupo de pacientes que basalmente sólo difieren de los que se encuentran en RS y son sometidos a TRC en que tienen FA. Además ambos grupos son resincronizados con una reducción en la anchura del QRS y con programación VV similares, y una reducción comparable en los parámetros de asincronía ventricular e interventricular. Sin embargo, observamos que en los pacientes que basalmente se encuentran en RS se produce una mejoría de la FE y un remodelado inverso mayores que lo observado en los pacientes basalmente en FA.
Al igual que en trabajos previos15, en esta serie de pacientes la TRC produce remodelado inverso, con incremento de la FE y reducción en la regurgitación mitral. Estos beneficios también han sido descritos en pacientes con FA y ablación del NAV4-6. Sin embargo, a diferencia de la serie de Gasparini et al10, en la que la mejoría de la capacidad funcional y FE evidenciada en pacientes con RS es comparable en presencia de FA sólo si se realiza ablación del NAV, en esta serie podemos comprobar que, aunque en menor medida, los pacientes no sometidos a ablación del NAV también presentan remodelado inverso, reducción de la regurgitación mitral y mejor capacidad funcional. Estos hallazgos también han sido descritos recientemente, aunque en grupos de pacientes que mostraron diferencias basales: concretamente, una estimulación ventricular derecha previa significativamente mayor en el grupo de pacientes con FA sin ablación del NAV que el grupo en RS (el 39,4 y el 18,8%; p < 0,001)11, lo que limita sus conclusiones.
Estas diferencias entre el grupo de pacientes en RS y el de FA podrían deberse, al menos en parte, a una mejor restauración de la sincronía auriculoventricular. Además, aunque los porcentajes de latidos estimulados registrados por los dispositivos fueron similares en ambos grupos, desconocemos qué proporción podría corresponder a latidos de fusión o seudofusión y su contribución a los resultados descritos.
Limitaciones
Se trata de una serie de pacientes corta y sin grupo control, con los sesgos derivados de ello, aunque la evidencia descrita en este tipo de pacientes es escasa. Destaca en este trabajo la ausencia de diferencias en las características basales de los pacientes.
El porcentaje de estimulación biventricular puede incluir latidos de fusión o seudofusión y sobrestimaría el porcentaje de estimulación efectiva.
CONCLUSIONES
La TRC en pacientes con FA sin ablación del NAV presenta un beneficio significativo en términos de remodelado inverso e incremento en la FE, pero inferior al observado en pacientes en RS.
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Correspondencia: Dr. F. Cabrera-Bueno.
Madame Bovary, 21, casa 14. 29620 Torremolinos. Málaga. España.
Correo electrónico: fjcabrera@secardiologia.es
Recibido el 16 de julio de 2007.
Aceptado para su publicación el 26 de septiembre de 2007.