La angiografía mediante tomografía computarizada cardiaca (ATCC) es una modalidad de diagnóstico por la imagen anatómica, no invasiva, que permite la evaluación de las arterias coronarias y la caracterización de la placa aterosclerótica, y es muy prometedora para la obtención de información sobre la perfusión funcional1.
Este método ha experimentado un rápido desarrollo tecnológico durante la última década, al pasar de los escáneres de 4 detectores a los de 320 filas y equipamiento de doble fuente. Estos avances han aportado mejoras en la resolución temporal y espacial, una mayor cobertura de volumen y una reducción del tiempo de adquisición y exposición a la radiación2.
La principal aplicación de la ATCC es la evaluación diagnóstica en la enfermedad coronaria (EC) obstructiva. En varios estudios se ha comparado el rendimiento diagnóstico de la ATCC, sobre todo con la tecnología de 64 detectores, con la de la angiografía coronaria invasiva, y se ha observado una alta sensibilidad por paciente, que oscila entre el 91 y el 99% y una especificidad del 74 al 96%3,4,5. La mayor utilidad de la ATCC es la que proporciona su valor predictivo negativo (VPN) máximo (99-100%) para descartar la EC, que constituye una información muy útil en diversos escenarios clínicos. Estudios recientes han indicado también cierta utilidad de la ATCC en cuanto a las implicaciones pronósticas y la estratificación del riesgo. Sin embargo, no hay muchos estudios que hayan respaldado esta utilidad del empleo de la ATCC. Esto se debe a la reciente introducción de los escáneres de tomografía computarizada (TC) capaces de realizar la ATCC habitualmente, que han limitado el tiempo necesario para observar eventos cardiacos después de la exploración. Estos estudios se han centrado en la relación de la EC obstructiva con la incidencia real de un pronóstico adverso de esta6,7,8.
Las imágenes de TC cardiaca requieren una alta resolución espacial y temporal debido al movimiento fisiológico constante que se produce en cada ciclo cardiaco. Después de la introducción de la TC de haz de electrones a comienzos de los años noventa, el desarrollo de los escáneres de TC multidetector, la capacidad de obtener imágenes del corazón con menor exposición a la radiación ha mejorado. Los avances técnicos han sido continuos, y actualmente disponemos de sistemas con mayor resolución temporal y espacial, que tienen 16, 64 y 320 detectores, así como dos tubos y detectores «TC de doble fuente», con el consiguiente efecto favorable en la calidad de la imagen2.
La amplia gama de aplicaciones clínicas de la TC cardiaca ha aumentado y no se limita a la detección de la estenosis coronaria. Su valor añadido en el contexto clínico radica en la visualización de la placa aterosclerótica coronaria, principalmente con fines de estratificación del riesgo cardiovascular y también para evaluar la anatomía y la estructura cardiovasculares, cuantificar la fracción de eyección ventricular izquierda, así como visualizar y cuantificar la perfusión miocárdica y determinar su viabilidad. Dado que la adquisición de los datos se realiza con sincronización cardiaca, puede calcularse la función ventricular izquierda y derecha junto con la caracterización valvular6,7,8.
Si se cumplen ciertos requisitos, sobre todo los de una frecuencia cardiaca baja y estable, la TC cardiaca permite una visualización detallada del corazón y las arterias coronarias.
La TC cardiaca proporciona dos formas de evaluar la aterosclerosis coronaria. La primera se realiza sin inyección del medio de contraste yodado, con objeto de detectar y medir el calcio arterial coronario (puntuación de calcio). El segundo método, en el que el examen se realiza con la inyección de medios de contraste yodados, utiliza protocolos de imagen más sofisticados (ATCC) y permite detectar los componentes de la placa no calcificados y caracterizar la propia placa1,8,9,10.
La principal aplicación clínica de esta tecnología es la evaluación de la EC. La principal utilidad de esta evaluación es descartar la presencia de una placa arterial coronaria obstructiva1,6,7,8. Recientemente se ha descrito la utilidad clínica de la ATCC en un contexto prequirúrgico, en pacientes con valvulopatías11,12.
La angiografía coronaria convencional (ACC) antes de la cirugía se ha aplicado tradicionalmente en una amplia variedad de pacientes con valvulopatías para detectar la posible presencia de una EC concomitante significativa, tal como se indica en las guías más recientes13. Conocer la anatomía coronaria mejora la estratificación del riesgo y determina si está indicada o no la revascularización coronaria combinada con la cirugía valvular. Es importante señalar que la medición de las presiones y el gasto cardiaco o la obtención de una angiografía ventricular se limitan a las situaciones en que la evaluación no invasiva no es concluyente o no concuerda con los signos clínicos. Teniendo en cuenta sus posibles riesgos, el cateterismo cardiaco en pacientes con valvulopatías cardiacas que están a la espera de una intervención de cirugía cardiaca debe limitarse a los casos en que la ATCC es incierta; lamentablemente, en la práctica diaria, la ACC continúa siendo común en todos los casos. En las mismas guías se indica también que la ATCC puede ser útil para descartar la EC en pacientes con bajo riesgo de aterosclerosis13.
En el artículo publicado en Revista Española de Cardiología , Rodríguez-Palomares et al14 comparan los resultados de la ATCC con los obtenidos utilizando la ACC para determinar la capacidad de obtención no invasiva de datos detallados antes de la sustitución valvular en pacientes con valvulopatías cardiacas. Es interesante que este estudio incluyó prospectivamente a 106 pacientes, de los que 66 presentaban una estenosis valvular aórtica (mayor probabilidad de EC), 15 tenían insuficiencia aórtica, 4 tenían estenosis mitral y 17, insuficiencia mitral; sólo 4 presentaban afección de dos válvulas (aórtica y mitral). La media de edad era 67 años y el 84% de los pacientes (89/106) se encontraban en ritmo sinusal; el 15,1%, en fibrilación auricular y el 0,9%, en ritmo de marcapasos. A los pacientes con una frecuencia cardiaca>65 lpm, se les administraron dosis repetidas de 1mg de propranolol intravenoso, hasta alcanzar un máximo de 5 mg; se administró nitroglicerina sublingual a todos los pacientes excepto los que presentaban estenosis aórtica. Se utilizó un escáner de TC cardiaca de 16 detectores para la obtención de TC sin contraste y determinar la puntuación de calcio y de una ATCC en todos los pacientes, con una sincronización retrospectiva. La media de la puntuación de calcio fue 558 UA (0-7.572).
En el análisis por paciente, la ATCC identificó correctamente 61 de 65 casos sin EC obstructiva (en ese artículo se consideró lesión obstructiva la que era ≥ 50%). La sensibilidad descrita fue del 94% y la especificidad del 94%. En el análisis por segmento, la sensibilidad fue del 76% y la especificidad, del 99%; el valor predictivo positivo (VPP) fue del 84% y el VPN, del 99%. En el análisis por vaso, el VPN total fue del 99%. La influencia de la calcificación coronaria, que se esperaba en los pacientes ancianos con estenosis aórtica, puso de manifiesto que un valor>1.000 UA se asociaba a una mayor proporción de segmentos no evaluables (n=39). Es importante mencionar que la prevalencia de EC en esta población era del 30%. Según los resultados obtenidos, podrían haberse evitado 66 ACC.
En ese estudio, el ritmo irregular, como la fibrilación auricular, no redujo el VPN como se ha descrito en otros estudios previos11,12.
Los resultados presentados en este artículo por Rodríguez-Palomares et al14 concuerdan con los de Gilard et al11, que estudiaron a 55 pacientes consecutivos con estenosis valvular aórtica grave mediante el empleo de un escáner de TC cardiaca de 16 detectores y observaron que la sensibilidad de la estrategia basada en la ATCC para detectar una estenosis significativa era del 100%, con una especificidad del 80%, un VPP del 55% y un VPN del 100%. Para las puntuaciones de calcio<1.000 (el 77% de los pacientes), la ATCC detectó a todos los pacientes sin EC y permitió evitar la ACC en el 80% de los casos. Para las puntuaciones de calcio>1.000, los resultados de la ATCC permitieron evitar la ACC en sólo el 6% de los casos, ya fuera porque se apreciaba una estenosis significativa con posible indicación para la revascularización, ya porque la exploración no fuera interpretable; en consecuencia, los autores concluyeron que la ATCC puede ser una alternativa a la ACC para descartar lesiones obstructivas (consideradas como tales si eran>50%). Sin embargo, la prevalencia de la EC obstructiva fue un 20%, inferior a la del estudio comentado. La media de la puntuación del calcio también fue inferior, con un valor de 609±860 UA, que aumentaba la exactitud diagnóstica en el estudio de Gilard et al.
En el estudio más reciente de Bettencourt et al12, participaron 237 pacientes consecutivos con valvulopatías cardiacas, la mayor parte de ellos con estenosis aórticas (n=161); la segunda valvulopatía más frecuente fue la insuficiencia mitral (n=41); la tercera, la insuficiencia aórtica (n=33), y la cuarta, la estenosis mitral (n=27). En todos los casos, se utilizó un escáner de TC de 64 detectores. La media de la puntuación de calcio fue de 443±835 UA (0-6.617). En el análisis basado en los pacientes, la sensibilidad fue del 95%; la especificidad, del 89%; el VPP, del 66%, y el VPN, del 99% para la detección de una lesión coronaria obstructiva (considerando como tal la que era>50%). Nuevamente, los resultados son muy similares a los de Rodríguez-Palomares et al14. Debe prestarse especial atención a los pacientes ancianos con valvulopatías aórticas que presentan puntuaciones de calcio elevadas, en los que se sobrevalora el grado de obstrucción a causa de las placas densamente calcificadas11.
Según las guías más recientes publicadas sobre los criterios de uso apropiados de la TC cardiaca15 como parte de la evaluación preoperatoria, la angiografía mediante TC se considera una opción posible en los pacientes a los que se va a practicar una intervención de cirugía cardiaca por indicaciones no coronarias (p. ej., cirugía de sustitución valvular o cierre de comunicación interauricular) cuando el riesgo de EC antes de la prueba es intermedio (apropiado) o bajo (incierto). No hay ninguna indicación apropiada para la ATCC como parte de la evaluación preoperatoria en la cirugía no cardiaca15.
En resumen, las posibilidades de diagnósticar cómodamente por la imagen de la ATCC han hecho que esta técnica sea un instrumento fiable, muy comparable a la ACC, para descartar la EC en pacientes preoperatorios que presentan valvulopatías cardiacas y un riesgo de EC de bajo a intermedio.
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Conflicto de interesesNinguno.
Autor para correspondencia: Departamento de Cardiología Nuclear, División de Imagen Cardiovascular No Invasiva, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez,” Juan Badiano 1 Col. Sección XVI. Del. Tlalpan, Ciudad de México 14080, México. alexanderick@yahoo.com