La angina de pecho crónica estable es un síndrome clínico caracterizado por dolor o malestar precordial secundario a isquemia miocárdica y sin características clínicas de inestabilidad1. Hace muchos años fue considerada la representación clínica más característica de la cardiopatía isquémica2, pero actualmente la percepción de su importancia ha disminuido e incluso se cuestiona su existencia como entidad clínica.
El debate actual incluye tres aspectos fundamentales: a) diagnóstico; b) prevalencia e impacto socioeconómico, y c) tratamiento médico frente a revascularización miocárdica.
DiagnósticoEl diagnóstico de la angina crónica estable es clínico, pero exige la demostración de isquemia miocárdica por algún método objetivo: alteraciones electrocardiográficas durante la angina o isquemia miocárdica en alguna prueba de estrés, con o sin imagen, como pueden ser la ergometría convencional, la ecocardiografía de estrés, los estudios con isótopos o la resonancia magnética1. En muchas ocasiones, el médico, incluido el especialista de cardiología, realiza el diagnóstico de angina de esfuerzo sin una base sólida, a pesar de que el diagnóstico tiene implicaciones pronósticas y de tratamiento importantes2.
Por otra parte, en la mayoría de los casos, aunque no en todos, la angina crónica se asocia a lesiones estenóticas graves de las arterias epicárdicas, que limitan el flujo coronario y explican que la característica principal de este tipo de angina sea su aparición con actividades que aumentan el consumo de oxígeno de miocardio, como el ejercicio, el estrés emocional, la taquicardia o el aumento de la presión arterial. Esto plantea la conveniencia, o incluso la necesidad, de realizar una angiografía coronaria, aspecto en el que tampoco hay uniformidad de actuación médica2. Mientras en algunos sectores médicos no se realiza un estudio coronariográfico, excepto en situaciones extremas, en otros ambientes, especialmente algunos hospitales, un episodio de angina casi implica la realización de cateterismos cardiacos una y otra vez a lo largo de la evolución.
El concepto de estabilidad que caracteriza esta forma crónica de isquemia implica per se un buen pronóstico a corto o medio plazo, en contraposición a la incertidumbre en la evolución de las formas de angina inestable. La característica diferencial entre ambas formas de isquemia es clínica: la angina inestable es la de creciente comienzo, de reposo, prolongada o progresiva, mientras que la angina estable es predecible, sin variación en el tiempo y autolimitada cuando disminuye el consumo de oxígeno del miocardio.
Un concepto adicional es el de la isquemia miocárdica crónica, sin angina. La angina es una manifestación tardía de la isquemia miocárdica y las implicaciones clínicas son similares.
Prevalencia e impacto socioeconómico¿Existe o no la angina crónica estable? La respuesta es sí, y además la prevalencia es muy elevada. Se estima que actualmente la incidencia de angina se de un 5-8‰ de la población general, aumenta progresivamente con la edad y tiene diferencias notables en diferentes países o poblaciones3 (fig. 1). Por otra parte, en los pacientes con cardiopatía isquémica, la angina crónica estable tiene una incidencia muy elevada, incluso en la mejor situación de tratamiento médico y de revascularización. En el estudio Courage4, la persistencia de angina después de ajustar el tratamiento médico de forma óptima fue superior al 40% y sólo algo menor en los pacientes a los que, además, se realizó revascularización miocárdica.
Incidencia de angina en la población general4.
Con una incidencia elevada, el número de personas con angina crónica en Europa puede ser superior a 20.000-40.000 casos por millón de habitantes, lo que constituye un problema sanitario de primer orden, pues condiciona peor calidad de vida, peor pronóstico y un elevado coste económico1-5.
¿Tratamiento médico o revascularización?Las medidas de prevención secundaria, el tratamiento antiisquémico y la revascularización miocárdica constituyen los pilares básicos para el tratamiento de la isquemia miocárdica crónica, con o sin angina, y además no son formas de tratamiento excluyentes, sino complementarias. Las guías actuales de práctica clínica en la angina de pecho estable recomiendan los bloqueadores beta como opción inicial de tratamiento, y la revascularización en los casos de alto riesgo o persistencia de angina1.
Sin embargo, en los últimos años la investigación en este campo ha sido muy intensa. La eficacia comprobada con nuevos fármacos pone en duda la utilidad relativa de los bloqueadores beta y los antagonistas de los canales del calcio en favor de nuevas opciones terapéuticas6,7; son cuestionables la utilidad de la revascularización en grupos amplios de pacientes8 y las ventajas de la revascularización quirúrgica sobre la percutánea en pacientes con alto riesgo9.
En esta monografía se revisan algunos de los aspectos más importantes relacionados con la angina de pecho estable y su tratamiento, y se hace énfasis en la necesidad de continuar la investigación en el contexto clínico de la isquemia miocárdica crónica.
CONFLICTO DE INTERESESEl autor declara haber recibido becas de investigación de Servier, Menarini, AstraZeneca, Lilly y Roche.