Palabras clave
La fulguración es una de las causas más frecuentes de muerte por fenómenos naturales1. Se estima que un tercio de los casos de fulguración son mortales, y de los sujetos que sobreviven el 70% presenta secuelas permanentes2. Los trastornos de la conducción cardíaca son la principal causa de fallecimiento3. La afección cardíaca en los pacientes que sobreviven, además de los trastornos de conducción, se manifiesta como cambios en el electrocardiograma (ECG), elevación de la fracción MB de la creatincinasa (CK-MB), defectos de la contractilidad y afección pericárdica.
Se distinguen tres tipos de fulguración: el impacto directo, el impacto indirecto a través del aire y el impacto indirecto a través del suelo. Las alteraciones cardíacas que ocasionan varían según el tipo de impacto2.
A continuación presentamos el caso de una mujer de 29 años con alteraciones cardíacas secundarias a fulguración indirecta.
CASO CLINICO
En el verano de 1999, durante una tormenta, un matrimonio sufrió fulguración cuando regresaba caminando a su domicilio. El hombre falleció de forma inmediata, y la mujer, de 29 años, fue trasladada al hospital más próximo.
La paciente no tenía antecedentes personales de interés. En el ingreso presentaba amnesia peritraumática y agitación. Se encontraba hemodinámicamente estable, con cifras de presión arterial de 110/70 mmHg y frecuencia cardíaca de 100 lat/min. En la exploración destacaba la existencia de quemaduras de morfología serpinginosa que se extendían desde el costado hasta fosa ilíaca izquierda.
En el ECG realizado aparecía inversión de la onda T en la cara anterior, que en el transcurso de las horas se extendió hasta cara inferior (fig. 1). La cifra de CK era de 561 U/l con fracción MB de 9 U/l. Veinticuatro horas más tarde la CK era de 253 U/l y la fracción MB de 23 U/l. Se realizó un ecocardiograma que mostraba la existencia de una hipocinesia apical y apicolateral. Si bien la paciente no presentó dolor torácico en ningún momento del ingreso, ante la sospecha de isquemia miocárdica fue remitida a nuestro hospital.
Fig. 1. En la parte superior de la figura se observa el electrocardiograma al ingreso. Se aprecia inversión de la onda T en la cara anterolateral e inferior. En la parte inferior se observa el electrocardiograma al alta hospitalaria, en el cual la onda T de la cara anterolateral se ha hecho bifásica, persistiendo la onda T negativa en la cara inferior.
Durante el ingreso la paciente permaneció asintomática, sin que se encontraran en la exploración nuevos datos aparte de los ya descritos. Se determinaron de forma seriada las enzimas cardíacas, que no siguieron el patrón de isquemia miocárdica y evolucionaron a la normalidad. En los ECG realizados se observó una tendencia a la positividad de la onda T en cara anterior y lateral, haciéndose difásica. El ecocardiograma al alta fue normal, sin alteraciones en la contractilidad.
La paciente residía en otra comunidad autónoma, por lo que no fue posible continuar la evolución tras el alta.
DISCUSION
El caso presentado plantea la duda de afección miocárdica isquémica tras la fulguración.
En nuestra paciente, la fulguración fue de tipo impacto indirecto.
Llama la atención que, en la serie publicada por Lichtenberg2, sólo los sujetos que sufrieron fulguración por impacto directo tuvieran anomalías en el ecocardiograma. Estas alteraciones se presentaron en forma de derrame pericárdico y disfunción global severa de la motilidad cardíaca. En algunos sujetos estas lesiones fueron reversibles, si bien esto no siempre es así4. Ninguno de los pacientes de la serie que sufrió un impacto indirecto presentó alteraciones ecocardiográficas detectables. En el caso presentado, las alteraciones de la motilidad no fueron tan severas como en los casos de impacto directo y, como ocurrió en alguno de ellos, se resolvieron de forma espontánea.
Los cambios en el ECG tras la fulguración pueden aparecer en ausencia de disminución significativa de la contractilidad y pueden no darse en caso de daño estructural. Pueden traducir un proceso banal o corresponder a uno potencialmente mortal5.
Las alteraciones descritas con más frecuencia corresponden a taquicardia sinusal y cambios no específicos en el segmento ST y onda T, que generalmente se resuelven de forma espontánea en un período de horas a días6,7. También puede observarse alargamiento del intervalo QT, pero es más específico de la fulguración por impacto directo2.
La aparición temprana de ondas T invertidas en la cara anterior e inferior, junto con las alteraciones de la motilidad cardíaca, llevaron a la sospecha de lesión miocárdica no isquémica secundaria a fulguración. Dichas alteraciones parecen deberse más a inestabilidad autónoma que a lesión miocárdica7.
En nuestro paciente no se produjo elevación de la CK-MB, pero aun en el caso de que esto hubiera sucedido, su interpretación sería difícil, ya que no siempre se correlaciona con la clínica ni con los cambios en el ECG, y su momento de aparición no es uniforme, pudiendo llevar a confusión. La elevación inicial de la fracción CK-MB parece proceder más de músculo esquelético que del cardíaco8.
En aquellos pacientes que sufren una fulguración, la clínica puede aparecer de forma tardía, en forma de pericarditis recidivante, y en el ECG se aprecian los hallazgos típicos de una pericarditis2. En nuestra opinión, el manejo terapéutico en estos pacientes podría ser superponible en la mayoría de sus aspectos al de los traumatismos cardíacos cerrados9.
En el caso planteado, el diagnóstico diferencial es fácil, dada la edad de la paciente y la ausencia de antecedentes. Pero existen casos en que diferenciar las lesiones producidas por la fulguración de otras preexistentes puede suponer un complicado problema.
CONCLUSION
En la fulguración por impacto indirecto pueden observarse alteraciones ecocardiográficas. Pueden ser transitorias y recuperarse de forma espontánea. La evaluación cuidadosa de la evolución del paciente es imprescindible para un correcto diagnóstico.
Correspondencia: Dr. F.J. Ruiz Ruiz.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Secretaría Medicina Interna «B».
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Correo electrónico: ruizruizfj@yahoo.es