Palabras clave
CONTEXTOS CLÍNICOS
Infarto con elevación del ST
ICP primaria
Un amplio metaanálisis ha puesto de manifiesto la superioridad de la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria sobre la trombolisis en cuanto a supervivencia, si bien en los registros la ventaja de la ICP en mortalidad a largo plazo dejaba de ser significativa, lo que se atribuiría a los sesgos de selección y a unos retrasos de la ICP subóptimos1.
En el congreso de la ESC 2009 se presentaron los resultados del estudio español TRIANA, en el que se aleatorizó a 266 pacientes mayores de 75 años a trombolisis o ICP primaria2. A los 30 días sólo se observó diferencia significativa en la recurrencia isquémica (el 0,8% con ICP y el 9,7% con trombolisis; p < 0,001), pero se apreció tendencia a menor mortalidad, reinfarto e ictus discapacitante con ICP.
El estudio NORDISTEMI comparó las estrategias postrombolisis de angioplastia inmediata frente a la guiada por isquemia3. El traslado inmediato redujo el objetivo combinado de muerte, reinfarto e ictus a 1 año (el 6 frente al 16%; p = 0,01). En el estudio TRANSFER-AMI se aleatorizó a 1.059 pacientes a traslado-angiografía inmediata (< 6 h) o traslado-angiografía diferida tras fibrinolisis. El traslado inmediato se asoció a menor tasa total de eventos (el 11 frente al 17,2%; p = 0,004)4.
Stents y otros dispositivos mecánicos en ICP primaria
De nuevo, este año se han conocido estudios que avalan la seguridad de los stents farmacoactivos (SFA) en el contexto del infarto con ST elevado. El seguimiento a 3-5 años de los ensayos existentes y un metaanálisis indican en conjunto similares tasas de muerte y reinfarto, pero menor necesidad de revascularización con los SFA5-9.
Con relación a los dispositivos de trombectomía, un metaanálisis muestra que la trombectomía (en particular la manual) mejora la evolución clínica de los pacientes10. Por el contrario, los dispositivos de protección distal resultan desfavorables en este contexto y los de protección proximal no mejoran la resolución del ST a 60 min11,12.
Las sociedades científicas han tomado en consideración todas estas evidencias, y en la actualización de las guías del ACC/AHA para ICP de 2009, la recomendación de los SFA en infarto con ST alto pasa de clase IIb a IIa, y se añade como clase IIa la recomendación de los dispositivos de trombectomía por aspiración13.
Farmacología adyuvante en ICP primaria
En el congreso de la ESC 2009 se presentaron los resultados del estudio PRAGUE-7, que evaluó la administración previa sistemática frente a la administración selectiva de abciximab en procedimientos de ICP primaria en pacientes con shock. No se observaron diferencias entre ambos tratamientos14.
Los resultados del estudio HORIZONS-AMI han mostrado que la bivalirudina mejora los resultados clínicos a 1 año comparada con el uso de heparina no fraccionada + abciximab, con una mortalidad del 3,5 y el 4,8%, respectivamente (p = 0,037)15.
Un subanálisis del estudio TRITON-TIMI 38 en el contexto del infarto mostró superioridad del prasugel sobre el clopidogrel, si bien el beneficio del prasugrel se centraba en la ICP secundaria (< 14 días tras el infarto)16.
Síndrome coronario agudo sin elevación del ST
Estrategia invasiva sistemática frente a invasiva selectiva
Se ha publicado el seguimiento a 5 años del estudio ICTUS17, que sigue sin mostrar diferencias entre ambas estrategias en cuanto al combinado de infarto o muerte. No obstante, un metaanálisis centrado en el paciente y con seguimiento a 5 años mostró la superioridad de la estrategia invasiva sobre la conservadora en cuanto a muerte o infarto (el 14,7 frente al 17,9%; p = 0,002)18.
Precocidad de la intervención y terapia farmacológica acompañante
En los estudios TIMACS y ABOARD19,20, no se encontraron diferencias entre una estrategia invasiva inmediata o muy precoz y otra diferida, exceptuando a los pacientes con mayor riesgo, en los que la ICP precoz aporta ventajas. La actualización de 2009 de las guías del ACC/AHA para ICP incluye como nueva recomendación de clase IIa la realización de coronariografía en las primeras 12-24 h en los casos inicialmente estabilizados pero con alto riesgo (índice GRACE > 140)13.
En cuanto al tratamiento farmacológico, en el ensayo PLATO21 el ticagrelor, comparado con el clopidogrel, mostró una reducción del objetivo compuesto de muerte cardiovascular, infarto o ictus, sin incremento en el sangrado.
PACIENTES DIABÉTICOS
En la línea de la comparación ICP frente a cirugía, se han publicado los resultados a 1 año del estudio CARDia, que aleatorizó a 510 pacientes a cirugía o ICP (el 69% con SFA)22. Ambas estrategias fueron comparables para el objetivo combinado de muerte, infarto e ictus, pero la cirugía resultó superior al incluir también la repetición de revascularización (el 11,3 y el 19,3%; p = 0,02). Es reseñable que el subgrupo tratado con SFA se equiparaba en resultados al quirúrgico.
El análisis del subgrupo de pacientes diabéticos del estudio SYNTAX mostró que el objetivo combinado de seguridad a 1 año fue comparable con SFA y cirugía, pero la necesidad de revascularización fue significativamente mayor con SFA23. Un análisis del subgrupo con diabetes mellitus del registro MAIN-COMPARE llegaba a conclusiones muy similares24.
En un metaanálisis de cinco estudios de SFA frente a cirugía se detectó que la incidencia de muerte e infarto fue comparable; la de ictus, mayor con cirugía, y la de revascularización repetida, mayor con SFA25.
NEFROPATÍA INDUCIDA POR CONTRASTE
El estudio prospectivo más amplio realizado hasta la fecha en este campo se ha desarrollado en China y se presentó en el Congreso Europeo de Radiología 201026. El estudio aleatorizó a 1.656 pacientes mayores de 60 años con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina 30-60 ml/min) sometidos a angiografía con o sin ICP, a dos agentes, iodixanol e iopromida. Se observó incremento de creatinina sérica > 0,5 mg/dl en el 26,3% de los tratados con iopromida y el 3,2% de los tratados con iodixanol (p < 0,01).
LESIONES CORONARIAS
Enfermedad multivaso
En el Congreso de la ESC 2009 se presentaron los resultados a 2 años del estudio SYNTAX. En el subgrupo de 1.095 pacientes con enfermedad trivaso, la incidencia de muerte, infarto e ictus fue comparable y la de revascularización fue menor con cirugía (el 7,5 frente al 17,4%; p < 0,001)27.
El grupo de investigadores del estudio ARTS II ha dado a conocer los resultados a 5 años28. El perfil de seguridad de los SFA es comparable a la cirugía, pero al incluir la revascularización, la tasa de eventos es mayor con SFA (el 27,5 y el 21,1%; p = 0,02). Un metaanálisis confirma lo que estos estudios indicaban por separado, que los SFA resultan igual de seguros que la cirugía pero se asocian a más necesidad de revascularización en el seguimiento29.
Tronco común
En primer lugar, es preciso indicar que la citada actualización de las guías considera ya la ICP sobre el tronco como alternativa a la cirugía en casos anatómicamente favorables y con perfil clínico que indique un riesgo quirúrgico elevado (indicación clase IIb, con nivel de evidencia B)13.
En el subgrupo de 705 pacientes del SYNTAX con lesión de tronco, la incidencia de muerte, infarto o ictus a los 2 años fue comparable entre ambos tratamientos y la de revascularización fue menor con cirugía (el 10,4 y el 17,3%; p = 0,01), no hubo diferencias en el combinado total de eventos27. Los resultados a 1 año en este subgrupo de tronco se publicaron en 201030.
Los resultados a 5 años de dos registros que comparan cirugía y SFA en la revascularización del tronco se publicaron en 2010. En el estudio MAIN-COMPARE31, la incidencia de muerte, infarto e ictus fue menor con SFA (el 12,7 y el 16,3%; p = 0,02) y la de revascularización fue menor con cirugía (el 15,7 y el 3,2%; p < 0,001). El estudio de Milán tuvo resultados concordantes con el previo32. En un metaanálisis de estudios comparativos entre SFA y cirugía, no hubo diferencias en muerte, infarto o ictus, pero la revascularización fue menor con cirugía33.
Dentro del capítulo de ICP sobre tronco, cabe mencionar un estudio que aborda el soporte hemodinámico en ICP de alto riesgo. En el congreso TCT de 2009 se presentaron los resultados del estudio BCIS-1, en el que se aleatorizó a pacientes con ICP de alto riesgo a balón de contrapulsación sistemático o selectivo, y no se observaron diferencias en eventos a 30 días34.
Para finalizar con este apartado, es preciso mencionar el Registro Español RENACIMIENTO, promovido desde la Sección de Hemodinámica. Los resultados preliminares se presentaron en el congreso del ACC 201035. Se ha registrado a 1.493 pacientes con lesión significativa de tronco incluidos en 30 centros durante 1 año, el 53,3% tratado con ICP. Este grupo tenía más mujeres y ancianos que el grupo quirúrgico. Se emplearon SFA en el 80% de los casos y se usó ecografía intravascular en el 24,8%. En este grupo la mortalidad hospitalaria fue del 5,4% (el 2,3% si se excluyen los casos con shock o infarto con ST alto).
Lesiones específicas
En la tabla 1 se comentan los estudios más relevantes en el contexto de lesiones específicas36-50.
STENTS FARMACOACTIVOS
Stents farmacoactivos aprobados
En dos estudios se comparó los SFA de everolimus (Xience V) con los SFA de paclitaxol (TAXUS). Tanto en el estudio SPIRIT IV como en el COMPARE, el SFA de everolimus resultó superior, con menor incidencia de eventos clínicos mayores, incluida la trombosis51,52. Es destacable que en el subgrupo de pacientes diabéticos ambos stents ofrecían un rendimiento similar.
Otros dos estudios han comparado los SFA de zotarolimus (Endeavor Sprint) con los SFA de primera generación. En el primero de ellos, el ENDEAVOR IV, no se encontraron diferencias clínicas significativas con el SFA de paclitaxol53. En el segundo, el estudio SORT OUT III, el objetivo primario de muerte cardiaca, infarto o revascularización del vaso a los 18 meses ocurrió más con el SFA de zotarolimus que con el de sirolimus (el 10 y el 5%; p < 0,0001)54.
Este año se publicaron los resultados del estudio de no inferioridad RESOLUTE All Comers, en el que se comparó el SFA de everolimus (Xience V) con el nuevo modelo de SFA de zotarolimus (Endeavor Resolute) en 2.292 pacientes con mínimos criterios de exclusión55. A los 13 meses, ambos SFA mostraron resultados equiparables. La trombosis de stent definitiva fue más frecuente con los Resolute (el 1,2 y el 0,3%; p = 0,01), pero al sumar la trombosis probable no se alcanzó la significación (el 1,6% con Resolute y el 0,7% con Xience; p = 0,05).
Los SFA de primera generación han experimentado modificaciones como el cambio de plataforma metálica del TAXUS (TAXUS Element con cromo-platino). El estudio PERSEUS comparó este nuevo diseño con el TAXUS Express y confirmó la no inferioridad del nuevo stent56.
Respecto a la trombosis de los SFA, el tema sigue suscitando interés. Este año se publicaron los resultados finales del registro español ESTROFA-2, en el que se evalúa la incidencia y los predictores de trombosis con los SFA de everolimus (Xience V) y zotarolimus (Endeavor Sprint)57. La incidencia de trombosis definitiva o probable a 2 años fue del 1,7% para ambos SFA. El incremento de trombosis definitiva del primero al segundo año fue tan sólo del 0,2%. Sólo se observaron diferencias significativas entre ambos stents en el contexto de las bifurcaciones, donde el riesgo de trombosis fue significativamente superior con los SFA de zotarolimus.
Finalmente, la siempre debatida duración del tratamiento antiplaquetario se evaluó en un estudio realizado en Corea, en el que se aleatorizó a 2.701 pacientes que no habían sufrido eventos tras 1 año de evolución a tratamiento con aspirina o aspirina+clopidogrel. Tras un seguimiento medio de 19 meses, no se observó beneficio alguno de la doble terapia58.
El tema de la seguridad de los SFA en comparación con los SC quedó muy establecido con el impresionante metaanálisisis realizado por el grupo de la Columbia University59.
Stents farmacoactivos en investigación
En el ensayo GENESIS, el stent de pimecrolimus resulto inferior al de paclitaxol60. Se publicaron los resultados a 2 años del estudio ABSORB con el stent polimérico bioabsorbible de ácido poliláctico recubierto de everolimus61. Se incluyó a 30 pacientes y la pérdida luminal tardía se mantuvo en 0,48 mm. En el congreso EuroPCR 2010 se presentaron los resultados de la «cohorte B» de 45 pacientes tratados con el nuevo diseño del stent ABSORB, que muestran una pérdida luminal a 6 meses de sólo 0,19 mm62.
BALÓN LIBERADOR DE FÁRMACO
Este año han aparecido nuevos estudios con este dispositivo. Así, Unverdorben et al63 distribuyeron aleatoriamente a 131 pacientes con reestenosis del stent a balón recubierto de paclitaxol o stent recubierto de paclitaxel, y hallaron un beneficio significativo del balón en pérdida luminal tardía a 6 meses y eventos clínicos. Sin embargo, hay dos publicaciones negativas con estos balones de liberación de fármaco. En la primera, el estudio PEPCAD III64, la estrategia de balón liberador más stent convencional resultó inferior al implante de stent de rapamicina. En la segunda, el ensayo PICCOLETO65, el balón liberador resultó inferior al stent de paclitaxol en vasos pequeños.
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO INTRACORONARIO
Ecografía intravascular
El estudio PROSPECT, cuyos resultados se presentaron en el congreso TCT 2009, es el primer estudio prospectivo que explora la historia natural de la aterosclerosis en pacientes con síndrome coronario agudo y árbol coronario evaluado con ecografía intravascular (EIV) e histología virtual66. Se incluyó a 700 pacientes, a los que se realizó estudio del árbol coronario tras ICP de la lesión relacionada. Se detectó fibroateroma de cápsula fina en un 22% de las lesiones. En un seguimiento a 3 años, el 11,6% de los pacientes sufrió eventos ligados a lesiones no culpables, estos eventos fueron en su gran mayoría progresión de angina o angina inestable. Los predictores independientes de eventos fueron un área luminal mínima ≤ 4 mm2, carga de placa ≥ 70% y placa tipo fibroateroma de cápsula fina.
Ya en el ámbito de la ICP y el papel coadyuvante de la EIV, en un subanálisis del estudio MAIN-COMPARE se comparó la evolución de casos con ICP del tronco con y sin empleo de EIV67. El uso de EIV se asoció a una menor mortalidad en el seguimiento a 3 años (el 4,7 frente al 16%; p = 0,048) sin afectar a la revascularización. Estos resultados admiten discusión, dados los potenciales sesgos no eliminables incluso con emparejamiento.
Para finalizar, en el congreso de ACC 2010 se presentaron los resultados del estudio multicéntrico español LITRO68. En él se aplicó de forma prospectiva a 354 pacientes el criterio de un área luminal mínima < 6 mm2 para decidir revascularización. La supervivencia libre de muerte cardiaca, infarto y revascularización del tronco a los 2 años fue del 94% en el grupo con área luminal > 6 mm2 en el que no se revascularizó el tronco.
Tomografía de coherencia óptica
La innovación de la tomografía de coherencia óptica en el dominio de frecuencia ha permitido mejorar la calidad de la imagen con una alta velocidad de exploración, haciendo mucho más seguro y cómodo su uso.
Se han publicado documentos de consenso para uniformizar la metodología y las definiciones, así como definir sus aplicaciones clínicas y de investigación69,70. La cobertura intimal de los SFA se evalúa de forma muy precisa con esta técnica. El estudio ENDEAVOR OCT demostró una cobertura intimal óptima y nula oposición incompleta adquirida con los SFA de zotarolimus71. En el estudio OCTAMI se evidenció que estos mismos SFA empleados en el contexto del infarto permiten una endotelización comparable a la de los SC72.
Guía de presión
Los resultados a 2 años del estudio FAME confirman que la estrategia de seleccionar las lesiones a tratar basándose en la reserva fraccional de flujo (RFF) y no sólo en la angiografía resulta más segura en los pacientes con enfermedad multivaso73. La validez de esta técnica en la valoración de las lesiones intermedias de tronco se confirmó en un estudio del grupo de Aalst74.
Finalmente, un estudio español evaluó esta técnica en lesiones intermedias sin signos morfológicos de inestabilidad de pacientes con síndrome coronario agudo. Los resultados confirman su utilidad siempre que se seleccione muy adecuadamente a los candidatos75.
INTERVENCIONISMO CARDIACO ESTRUCTURAL
Implante percutáneo de válvula aórtica
Este año se han dado a conocer los resultados de algunos registros. En la tabla 2 se exponen sus resultados, incluidos los de algunos registros más específicos como el de CoreValve por vía subclavia y uno de implante del sistema Edwards sobre bioprótesis degenerada76-82.
Reparación mitral percutánea
En el Congreso del ACC 2010 se presentaron los primeros resultados del estudio EVEREST II, que comparó frente a cirugía el dispositivo percutáneo Mitraclip para la reparación de insuficiencia mitral en 279 pacientes83. La tasa de eventos al mes fue del 15% con Mitraclip y del 47,9% con cirugía y la efectividad clínica, del 66,9 y el 74,2%, respectivamente, ambas diferencias significativas para superioridad y no inferioridad del sistema percutáneo.
Foramen oval permeable
Se han publicado recientemente amplias series de cierres de foramen oval permeable (FOP). En la primera84, con 352 pacientes, los síntomas recurrieron en el 2,8% a 4 años. En la segunda85, la supervivencia libre de eventos a 5 años fue del 97% de 620 pacientes. En cualquier caso, siguen faltando estudios aleatorizados que definan exactamente el papel del cierre de FOP en la prevención de eventos cerebrovasculares.
En su segunda indicación, la aún más controvertida prevención de la migraña, se han publicado estudios a favor y en contra del cierre86,87.
Cierre de la orejuela izquierda
En el estudio PROTECT AF se aleatorizó a 707 subsidiarios de tratamiento anticoagulante a cierre de la orejuela con el dispositivo Watchman y a suspensión del tratamiento anticoagulante88. El cierre se mostró como no inferior al tratamiento anticoagulante en el combinado de muerte, ictus o embolia sistémica, aunque hubo mayor sangrado y derrame pericárdico en el grupo del cierre.
Ablación septal en la miocardiopatía hipertrófica
Este año se han presentado dos metaanálisis comparativos entre cirugía y ablación septal percutánea89,90. En ambos se concluye que no hay diferencias en mortalidad, aunque en uno de ellos, tras ajustar por características de los pacientes, se aprecia una ventaja en cuanto a muerte total y súbita para la ablación89, y en el otro se destaca la mayor frecuencia de trastornos de conducción y de gradiente residual con la técnica percutánea90.
TERAPIA CELULAR TRAS INFARTO
Se han publicado los resultados a 5 años del estudio BOOST91, en el que se comparó la evolución de la fracción de eyección de un grupo de 33 pacientes con infarto a los que se administró por vía intracoronaria células autólogas de medula ósea con un grupo control de 32 pacientes. A los 5 años no se observaron diferencias en la fracción de eyección o volúmenes medidos con resonancia magnética.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Abreviaturas
EIV: ecografía intravascular.
FOP: foramen oval permeable.
ICP: intervención coronaria percutánea.
RFF: reserva fraccional de flujo.
SC: stents convencionales.
SFA: stents farmacoactivos.
TA: transapical.
TF: transfemoral.
*Autor para correspondencia:
Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Avda. Marqués de Valdecilla, s/n, 39008 Santander, Cantabria, España.
Correo electrónico:he1thj@humv.es (J.M. de la Torre Hernández).