El uso de los nuevos anticoagulantes orales en España no alcanza al 20% de los pacientes potenciales con fibrilación auricular de origen no valvular. Es inferior a lo observado en otros países, lo esperable según las recomendaciones oficiales vigentes y la situación observada de pacientes fuera de rango terapéutico con antagonistas de la vitamina K. En este artículo se realiza una revisión de las potenciales causas de la aparentemente baja utilización de los nuevos anticoagulantes orales, para lo cual se han identificado barreras explícitas documentadas que afectan a los agentes relevantes en las decisiones de uso (pacientes, profesionales y pagadores). Los elementos explicativos más relevantes parecen ser la resistencia al cambio de pacientes y profesionales, la prescripción restringida a determinados especialistas y la modulación de las decisiones de acceso en las comunidades autónomas. El elemento causal que parece más determinante para explicar el acceso diferencial a estos fármacos en nuestro Sistema Nacional de Salud es su impacto presupuestario, ya que la inexistencia de un marco de responsabilidad coherente entre las decisiones de financiación de una innovación y la responsabilidad presupuestaria de su uso genera dificultades de gestión explícitas. La eficiencia de una alternativa terapéutica no implica que su financiación sea «posible» en determinado momento, y acotar su uso es lícito siempre que sea una decisión transparente y basada en criterios explícitos. Mantener vivas incertidumbres técnicas, en buena parte inexistentes, no ayuda a situar el problema y coloca los procesos de evaluación en una situación conflictiva de credibilidad.
Palabras clave
antagonistas de la vitamina K
nuevos anticoagulantes orales
Sistema Nacional de Salud
La utilización de terapias anticoagulantes se ha mantenido durante muchos años en los antagonistas de la vitamina K (AVK). Desde 2008 se dispone de una nueva clase de medicamentos, conocidos como nuevos anticoagulantes orales (NACO), que actúan inhibiendo la trombina (dabigatrán) o el factor Xa (apixabán, edoxabán y ribaroxabán). Los NACO presentan un rápido inicio de acción y menor probabilidad de interacciones con otros fármacos o alimentos, pero su principal valor terapéutico se centra en un margen terapéutico amplio que permite una anticoagulación uniforme, predecible y fiable desde la primera dosis y hace innecesarios los controles sistemáticos que requieren los AVK.
La indicación más prevalente de los NACO financiada en nuestro país es la prevención de las complicaciones tromboembólicas en la fibrilación auricular no valvular (FANV), que se estima que afectaría a más de 800.000 pacientes1.
En estudios controlados2–5, se han demostrado algunas ventajas de los NACO sobre la warfarina (reducción de la incidencia de ictus hemorrágico, reducción de mortalidad y mejor perfil de seguridad). Metanálisis posteriores y los datos de uso en la práctica real derivados de registros obligatorios durante más de 8 años han confirmado lo previsto en estudios fundamentales y han aclarado algunas de las incertidumbres iniciales.
Los NACO suponen un incremento importante del coste de tratamiento por paciente respecto a los AVK. No obstante, si se consideran otros costes directos vinculados a los AVK y los efectos en los recursos derivados de su mayor eficacia y su seguridad, su relación de coste-efectividad incremental se considera razonable en diferentes estudios internacionales6–8 y nacionales (entre 13.000 y 17.000 euros por cada año de vida ajustado por calidad ganado)9.
El informe de posicionamiento terapéutico de la Agencia Española del Medicamento10 mantiene a los AVK como tratamiento de primera elección y coloca a los NACO como una alternativa en situaciones específicas. Una de estas situaciones es la ausencia de un adecuado control del INR (international normalized ratio) con AVK no motivada por incumplimiento terapéutico.
Tres estudios observacionales11–13 realizados en España, con más de 3.500 pacientes con FANV tratados con AVK, identifican que más del 40% de los pacientes están en rangos de control inadecuados. No obstante, las cifras de utilización de NACO en España no superan el 20% de los pacientes potenciales y son sensiblemente inferiores a las observadas en otros países de nuestro entorno1.
El objetivo de este artículo es realizar una revisión de las potenciales causas de la aparentemente baja utilización de NACO en nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS).
¿A Qué responde el nivel actual de utilización de los naco?: identificación de elementos explicativosLas causas que pueden incidir en las diferencias entre la utilización «prevista» de un fármaco según las recomendaciones de uso y la «real» se centran fundamentalmente en 3 ámbitos no excluyentes (tabla 1): los pacientes, los médicos prescriptores y los pagadores.
Potenciales elementos que afectan al uso de los nuevos anticoagulantes orales en España.
| Ámbitos | Barreras | Consecuencias | Elementos explícitos |
|---|---|---|---|
| Paciente (demanda) | Económico (desincentivos) | Barreras económicas vinculadas al producto como la financiación o los copagos que desincentivarían el acceso de los pacientes | Copagos existentes |
| Percepción o inercia asistencial | Percepción negativa de la terapia (propia o inducida) o resistencia a determinada dinámica asistencial que llevaría a que no se incorpore efectivamente una nueva terapia | Estudios publicados | |
| Médicos (demanda) | Credibilidad clínica del producto | Dudas o incertidumbres sobre la eficacia o la seguridad del producto que limitan la decisión clínica de prescribirlo | Guías de práctica clínica elaboradas por sociedades científicas |
| Condiciones de prescripción | Limitaciones a la prescripción, ya sea por criterios de especialidad o por condiciones del paciente y requisitos administrativos que dificultan el acto médico, tendrían incidencia en la utilización | Condicionantes administrativos formales existentes | |
| Incentivos o desincentivos | La prescripción del medicamento está asociada a incentivos o desincentivos a los profesionales prescriptores, lo cual incidiría en la decisión clínica | Condicionantes económicos explícitos vinculados a la retribución de los profesionales | |
| Oferta | Cambios en las condiciones generales de acceso a la oferta en las comunidades autónomas | Proceso de evaluación y recomendaciones de uso | Recomendaciones de valor añadido de la innovación |
| Restricciones de prescripción | Restricciones a determinados especialistas o desincentivos vinculados a la evaluación | ||
| Restricciones a la subvención | Visados de inspección |
Se han identificado, aunque no sistemáticamente, barreras explícitas (publicadas o documentadas) que afectan a cada uno de los agentes identificados y podrían incidir en el uso de los NACO para los pacientes con FANV en nuestro SNS.
Barreras vinculadas al paciente (demanda)Los 2 elementos que podrían modular la demanda de NACO por el lado del paciente son fundamentalmente los financieros y la resistencia al cambio de modelo asistencial.
Respecto a las consideraciones financieras, los NACO son más caros que los AVK, pero su uso en la FANV está financiado por el SNS con un copago reducido; por lo tanto, estas terapias no deberían suponer un esfuerzo económico mayor e incluso podría ser menor para el paciente que el de los AVK si se consideran los costes directos derivados de un mayor número de controles.
Sobre la resistencia al cambio, no hay evidencias claras en ningún sentido. Algunas comunidades autónomas afirman que más de un 15% de los pacientes tratados con AVK y mal controlados no aceptan el cambio a NACO.
En una revisión sistemática14 se concluye que hay gran variabilidad interindividual en cuanto a los valores y las preferencias para la terapia antitrombótica, aunque desde la perspectiva del paciente el riesgo de ictus preocupa más que el riesgo de sangrado, los AVK no generan una percepción negativa en la calidad de vida, aunque preocupan los efectos secundarios, y el miedo al tratamiento con AVK se reduce con el tiempo.
Un estudio realizado en España sobre preferencias de los pacientes con FANV, que consideraba como alternativas dabigatrán o warfarina15, concluía que la eficacia (menor número de embolias/año), la posología a dosis fija y la seguridad (menor número de hemorragias intracraneales/año) eran los atributos más valorados por los pacientes.
Podría ser plausible que algunos pacientes vieran más ventajas que inconvenientes en un modelo más monitorizado y con un contacto con los profesionales asistenciales más frecuente, aunque valdría la pena valorar si esta situación responde a una preferencia «informada o mediatizada» en cualquier sentido. Por ejemplo, algunas comunidades autónomas recomiendan (e incluso exigen) que, antes de realizar el cambio de terapia, se explique al paciente los aspectos potencialmente «negativos» de los NACO (p. ej., que no existe antídoto), e incluso en algunos entornos se ha llegado a solicitar la firma de un consentimiento informado.
Barreras vinculadas a los prescriptores (demanda)Respecto a las condiciones de prescripción, en 2015 8 de las 18 comunidades autónomas no permitían a los médicos de atención primaria iniciar la prescripción de NACO. La situación es peculiar ya que, al margen de que 10 comunidades autónomas no ven riesgo alguno en que el médico de atención primaria pueda iniciar la prescripción, estos profesionales sí pueden iniciar tratamientos con fármacos AVK o heparinas en todas las comunidades autónomas.
Algunas comunidades autónomas incorporan en sus modelos de relación con los prestadores de servicios un límite máximo de prescripciones de NACO sobre el total de anticoagulantes. Sobrepasar el límite fijado puede estar vinculado o no a incentivos o desincentivos económicos para los profesionales.
Estas medidas pretenden incentivar un nivel de prescripción ajustado al considerado necesario, lo cual es lícito y lógico. El problema es si los límites fijados están ajustados al uso clínicamente recomendado. En 2015, la Comunidad de Madrid1 fijaba un límite relativo de prescripción de NACO del 10% sobre el total de anticoagulantes cuando, según sus propias estimaciones, la tercera parte de los pacientes que reciben AVK en esa comunidad no están bien controlados.
Finalmente, el último punto relevante es la percepción de los profesionales sobre la eficacia y la seguridad de los NACO. En España y el resto de Europa, las sociedades científicas, sociedades profesionales y agencias de evaluación realizan recomendaciones de uso de los NACO similares y, generalmente, más amplias que las del informe de posicionamiento terapéutico español. Las incertidumbres asociadas inicialmente al uso de los NACO se han ido matizando con su uso real16 y con la generación de más evidencia (tabla 2).
Incertidumbres iniciales y situación actual.
| Incertidumbre | Situación inicial | Situación actual |
|---|---|---|
| Escasa evidencia científica | Pocos estudios pivotales | La incorporación de nuevos NACO permite disponer de 4 estudios con un total de más de 100.000 pacientes evaluados que demuestran la superioridad de los NACO frente a los AVK |
| Poca experiencia de uso y falta de datos de práctica real | Situación normal en una innovación | Registros obligatorios de farmacovigilancia y 8 años de experiencia de uso |
| Riesgos de sobredosis | Inexistencia de antídoto específico | Reciente disponibilidad del primer antídoto para dabigatrán. Efecto reversor del factor 4 activado de protrombina (incluido ya en la ficha técnica de edoxabán de la EMA) |
| Imposibilidad de monitorización | Temor a la imposibilidad de control | Se puede medir a través de la actividad de trombina, pero no es necesario determinarla sistemáticamente |
| Coste-efectividad | Ausencia de estudios | Existen estudios que respaldan una relación coste-efectividad adecuada, que en España se situaría entre 12.000 y 17.000 por AVAC ganado |
| Impacto presupuestario | Elevado en cuanto a coste del fármaco, ya que supone multiplicar por 100 el coste unitario de tratamiento anual | Incorporar solo los costes de monitorización evitados supondría un coste por paciente anual 1,5-3 veces mayor |
| Adherencia | Temor a que no se detecte la falta de adherencia por la inexistencia de controles sistemáticos | Un 40% de los pacientes tratados con AVK no están en rango terapéutico. Los estudios con NACO presentan cumplimientos adecuados > 74%, que pueden llegar al 80% seleccionando adecuadamente a los pacientes, desarrollando acciones educativas y modelos de empoderamiento del paciente |
| Eficacia y seguridad diferenciales entre NACO | No disponible inicialmente mediante comparaciones directas o indirectas | Solo disponible a través de comparaciones indirectas |
AVAC: año de vida ajustado por calidad; AVK: antagonistas de la vitamina K; EMA: Agencia Europea del Medicamento; NACO: nuevos anticoagulantes orales. Elaborado a partir de datos de López-Sendón et al16.
También es cierto, no obstante, que aún se mantienen algunas incertidumbres. La falta de un antídoto específico o la percepción de los profesionales de que la ausencia de un control sistemático pueda llevar a algunos pacientes jóvenes incidentes a «banalizar» el tratamiento son aspectos que hay que considerar.
Regulación de acceso del Sistema Nacional de SaludUn elemento muy relevante es la posible situación diferencial de acceso a los NACO en los diferentes entornos de responsabilidad del SNS.
En España, las comunidades autónomas modulan en cierta forma las condiciones de acceso a los NACO. El grado de adhesión de las diferentes comunidades autónomas a las recomendaciones del informe de posicionamiento terapéutico español se recoge en la tabla 3. En 2015, de las 18 comunidades autónomas, únicamente 10 establecían condiciones de acceso iguales que las recomendadas. Las otras 8 incorporaban condiciones adicionales y diferenciales. El denominador común de esta modulación del acceso es la limitación, y esta situación no ha variado en los últimos años1,17.
Condiciones de acceso a los nuevos anticoagulantes orales en las comunidades autónomas.
| Comunidad autónoma | Condiciones diferenciales con el IPT |
|---|---|
| Andalucía | Los criterios para definir el mal control son diferentes: se requiere un periodo de mal control de 1 año |
| Aragón | No hay diferencias con lo recomendado por el IPT |
| Asturias | No hay diferencias con lo recomendado por el IPT |
| Baleares | No incluye el criterio de imposibilidad de acceso al control de INR convencional |
| Canarias | El visado requiere información explícita del médico al paciente sobre el peligro de hemorragia de los NACO y la falta de antídoto |
| Cantabria | No hay diferencias con lo recomendado por el IPT |
| Castilla y León | No hay diferencias con lo recomendado por el IPT |
| Castilla-La Mancha | No hay diferencias con lo recomendado por el IPT |
| Cataluña | Existen diferencias en prácticamente todos los condicionantes de acceso (control, HIC, ictus isquémico con alto riesgo de HIC y pacientes bien controlados con eventos tromboembólicos graves; no incluye la imposibilidad de acceso a INR convencional) |
| Comunidad Valenciana | No incluye como condición el ictus isquémico con alto riesgo de HIC |
| Extremadura | Incluye escalas de valoración de riesgo de HIC y condiciones de inicio diferentes |
| Galicia | No hay diferencias con lo recomendado por el IPT |
| Madrid | Hay diferencias en prácticamente todos los condicionantes de acceso (control, HIC, ictus isquémico con alto riesgo de HIC y pacientes bien controlados con episodios tromboembólicos graves; no incluye la imposibilidad de acceso a INR convencional) |
| Murcia | No hay diferencias con lo recomendado por el IPT |
| Navarra | No hay diferencias con lo recomendado por el IPT |
| País Vasco | No hay diferencias con lo recomendado por el IPT |
| La Rioja | Criterios de mal control diferentes |
| Ceuta y Melilla | No hay diferencias con lo recomendado por el IPT |
HIC: hemorragia intracraneal; INR: international normalized ratio; IPT: informe de posicionamiento terapéutico
El análisis realizado es cualitativo y no sistemático, lo que incorpora limitaciones evidentes. No obstante, las tendencias identificadas son uniformes y coincidentes con otros estudios realizados1,17.
Los elementos identificados que actualmente pueden explicar, en parte, una utilización de NACO inferior a la esperada son, fundamentalmente, la potencial resistencia al cambio de algunos pacientes y profesionales, la restricción de su prescripción a determinados especialistas y la modulación de las decisiones de acceso en las diferentes comunidades autónomas.
Las dudas iniciales sobre su eficacia y seguridad se han ido disipando con el tiempo y el uso y, de acuerdo con las recomendaciones de las sociedades científicas, no parece que hoy deban suponer un freno a su uso en las situaciones en que claramente incorporan ventajas terapéuticas.
El elemento causal que podría ser más determinante para explicar la situación de acceso diferencial a estos fármacos en nuestro SNS y la tendencia claramente marcada a su restricción por las comunidades autónomas es su impacto presupuestario a corto plazo.
En el Estado español, la administración central tiene la competencia para decidir la inclusión de un medicamento en la Cartera de Servicios del SNS y fijar su precio y sus condiciones de acceso. No obstante, una vez tomadas estas decisiones, son las comunidades autónomas las que deben gestionar efectivamente ese acceso y, sobre todo, financiarlo. Estas, a fin de gestionar adecuadamente su uso y minimizar el coste de la innovación, suelen revaluar las decisiones centrales, lo que da lugar a recomendaciones, como mínimo diferentes, que pueden trasladarse a la realidad a través de indicadores vinculados a incentivos a los profesionales, condiciones de uso restringidas o medidas administrativas de acceso o prescripción.
La eficacia y la eficiencia de determinada alternativa terapéutica no implican que su financiación sea «posible» en determinado momento, y acotar su uso a esas posibilidades es licito siempre que sea una decisión transparente, homogénea y basada en criterios claros de priorización. Mantener vivas incertidumbres técnicas, en buena parte inexistentes, no ayuda a comprender la situación y coloca los procesos de evaluación en nuestro SNS en una situación complicada de credibilidad.
Conflicto de interesesJ.L. Segú ha recibido retribuciones significativas de Daiichi Sankyo por la realización de ponencias y proyectos de consultoría.