Es en este contexto donde se debe encuadrar el trabajo de Díaz de la Llera et al9. En este importante artículo, los autores analizan retrospectivamente su experiencia con la angioplastia en el contexto del infarto agudo de miocardio, dividiéndola según se utilizara la vía radial o la femoral. Más allá de la duda acerca de la comparabilidad de ambos grupos, hay que resaltar que el 64% de los casos se realizó por vía radial, con tiempos de exploración similares en ambos grupos y, en cualquier caso, dentro de lo razonable. Además, las complicaciones vasculares fueron nulas en el grupo de acceso radial a pesar de la generosa utilización de abciximab (68%) y de que en el 42% de los casos se realizó angioplastia de rescate o facilitada. Hacen bien los autores en señalar la naturaleza subjetiva de la elección de la vía de acceso, con el posible sesgo que conlleva. No obstante, la lectura más conservadora del artículo nos llevaría a concluir que, en un grupo con experiencia, los operadores son capaces de seleccionar los casos en los que la angioplastia primaria se puede realizar por la vía radial de manera segura y eficaz.
Ahora bien, ¿este abordaje tiene un interés real, o se trata de una pirueta técnica realizada por intervencionistas aburridos atrapados en el esnobismo que, en ocasiones, se apodera del intervencionismo percutáneo? En nuestra opinión, el beneficio de la vía radial en el contexto de la angioplastia primaria se basa en los siguientes puntos. En primer lugar, la menor incidencia de complicaciones hemorrágicas en el lugar de la punción. Éstas, como sabemos, constituyen, si no las más graves, sí las más frecuentes entre las complicaciones hemorrágicas totales. Además, en estos pacientes, la tasa de utilización de trombólisis, potentes antiplaquetarios frente al receptor IIb/IIIa de la glucoproteína o la combinación de ambos es frecuente. Hay un solo estudio aleatorizado en el que se comparan el acceso radial y el femoral en el contexto del infarto agudo de miocardio10 y en él no se incluyó a pacientes con trombólisis ni con fármacos inhibidores del receptor IIb/IIIa de la glucoproteína, por lo que la información al respecto debe ser extrapolada de registros comparativos11 o de la experiencia con la angioplastia convencional12. En ambos casos la superioridad del acceso radial para disminuir las complicaciones hemorrágicas es nítida. Por otra parte la comodidad del paciente, parámetro de difícil valoración, es sistemáticamente mayor cuando se utiliza la vía radial, salvo que utilicemos dispositivos hemostáticos, en cuyo caso el coste del procedimiento es claramente superior.
La utilización de la vía radial en el infarto agudo tiene diversos inconvenientes. El más importante de ellos hace referencia al retraso en obtener la reperfusión por las dificultades técnicas adicionales que entraña. Salgado Fernández et al12 analizaron este aspecto y encontraron claras diferencias en los primeros 200 pacientes en los que se utilizó la vía radial, frente a los 200 siguientes, en lo que respecta a la tasa de fracaso (necesidad de cruce a vía femoral) y al tiempo de procedimiento. No obstante, esta diferencia desaparece cuando la angioplastia es realizada por grupos experimentados10,11,13. Por otra parte, la necesidad de utilizar dispositivos que precisen catéteres guía de calibre mayor de 6 Fr podría ser un argumento a favor de la vía femoral. Sin embargo, en la actualidad, la inmensa mayoría de los dispositivos se introducen por catéteres de 6 Fr. Otro argumento comúnmente utilizado es la falta de acceso a una vía venosa central, como es la femoral, olvidando que la vena femoral se encuentra igualmente accesible si se precisara, aunque esto anulara en parte las ventajas de la vía radial aislada. Por fin, los beneficios derivados de la movilización precoz en pacientes tratados por vía radial no son aplicables en el contexto del infarto agudo, en el que el reposo depende de la situación clínica.
La pregunta que surge es si las ventajas mencionadas, principalmente la práctica eliminación de las complicaciones vasculares, justifican el necesario peaje de una curva de aprendizaje (al menos 200 procedimientos) que garantice la seguridad y rapidez del procedimiento. En relación con esta pregunta, debemos recordar las dificultades logísticas para hacer asequible la angioplastia primaria a la generalidad de la población, que pasa por la creación de centros de referencia para el infarto y de un sistema de transporte adecuado. Los hospitales en los que se puede llevar a cabo la angioplastia primaria se enfrentarían así a una demanda desproporcionada de camas en la unidad coronaria, o bien deberían contemplar la posibilidad del retorno de los pacientes, una vez estabilizados, inmediatamente después de la angioplastia primaria, lo que sería más factible si utilizáramos la vía radial. Además, la minimización del riesgo de sangrado permite abordar de manera segura a los pacientes con diversas combinaciones de fármacos «facilitadores» o trombólisis fallidas.
En definitiva, la vía radial tiene ventajas evidentes en el contexto de la angioplastia primaria, ya que disminuye las complicaciones hemorrágicas y permite ampliar el espectro de pacientes a los que es aplicable. Por ello, no creemos que se trate exclusivamente de una pirueta técnica, sino que permite encontrar soluciones a los problemas logísticos planteados.
Correspondencia: Dr. F.J. Goicolea Ruigómez.
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Correo electrónico: fgoicolea.hpth@salud.madrid.org